重点部门关键薄弱环节

1、吉林省建设集团有限公司南二环项目医疗质量重点部门和关键、薄弱环节管理方案一、医疗质量关键环节1、危重、抢救病人的急会诊和插管 ；2、特殊治疗、特殊检查、特殊用血的知情同意；3、麻醉医师接病人前的访视与知情谈话；4、手术完毕后病人送回病区麻醉师与护士的交接；5、临床输血过程中的各个血液交接环节；6、检验、输血病人标本传递过程中的交接环节。二、医疗质量重点部门：产房、新生儿病房、麻醉科、重症医学科、手术室、血透室、 急诊科。三、重要岗位1、新生儿病区2、产房3、艾滋病检测实验室4、手术中麻醉监测5、交叉配血实验室6、输血科血液储存保管7、药剂科特殊药品的发放。四、管理方法1、关键环节、重点部门及重

2、要岗位所属科室质控小组加强重点管理；2、职能部门定期进行跟踪督查；3、考核结果与管理部门负责人工作绩效挂钩，与科室绩效挂钩；4、医疗质量管理委员会每季度对关键环节、重要部门和重 要岗位进行一次综合考核，弁做记录与通报。五、监控指标（一）、内科系统监控指标：1、住院病历书写情况；2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况；4、上级医师查房执行情况；5、病例讨论制度执行情况；6、对辅助检查结果的分析处理；7、输血管理；8、会诊制度执行情况9、申清单填写质量；1。危重病人抢救制度执行情况；11有无跨科收治病人；12传染病人一经确诊立即转科；13新业务新技术管理情况；14交接班制度执行情况；15处方书写质量

3、；1&每月科室质控小组自查情况。（二）、外科系统监控指标：1、住院病历书写情况；2、诊疗合理性;3、告知制度执行情况；4、上级医师查房执行情况；5、病例讨论制度执行情况（术前.疑难.死亡）；6、对辅助检查结果的分析处理；7、无合弁症的择期手术术前住院日03天；8、围手术期管理措施到位；9、术后切除组织是否按要求送病检；10输血管理；11会诊制度执行情况；12申清单填写质量；13危重病人抢救制度执行情况；14手术报批制度执行情况；15新业务新技术管理情况；1&交接班制度执行情况；17处方书写质量；1&每月科室质控小组自查情况。（三）、急诊环节质量监控指标：1、全天有三级医

4、师提供诊疗服务；2、“绿色通道”开放情况；急诊护士分诊能力；3、交班制度的执行情况；4、急救设备、器械、药品完好，呈备用状态（设备包括心 电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电图机、气管插管设备、 简易呼吸囊、有创呼吸机、）；5、急会诊制度执行情况；6、急救设备熟练使用情况；7、急救技术的熟练掌握情况；8、抢救成功率）80%;9、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量；10告知制度的执行情况；11检查申清单和门诊处方书写质量；12救护车检查。（四）、ICU环节质量监控指标：1、医护人员准入制度执行情况；2、交接班制度执行情况；3、医务人员严格执行病人收治及转出标准；4、急救药品、器械齐全完好，符

5、合目录，备用状态，定期 保养记录；5、医护人员能熟练掌握设备器械的使用及各项技术参数6、按制订合理的工作流程和操作规程及应急处理措施操作；7、建立ICU病房管理制度，有两级医师及相关科室专科医 师查房记录；8、各种文书表格书写情况；9、对监护过程中的异常参数有分析及处理记载；1A知情告知制度的执行情况；11治疗用药的合理性；12有安全返回病房及出院记录，抢救成功率记录；13平均住院天数0 7天；14、医院感染及褥疮发生率统计资料齐全，且不超标。（五）、输血科环节质量监控指标：1、每年至少召开一次由输血管理委员会主任委员主持的输 血管理工作会议、弁对临床用血进行通报， 每年至少进行一次临 床输血

6、知识培训；2、定期对科室临床用血情况进行考核弁及时反馈或通报；3、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要；4、建立质量监测、考核和信息反馈制度；5、制定实施控制输血感染的方案；6、临床用全血、平诊一次用血或备血超过 2000毫升、紧急 用血应履行报批手续；7、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理 制度；8、输血申清单管理规范；9、严格掌握输血适应症，成份输血率达 90%上。（六）、药剂科质量监控指标：1、岗位操作规程的制订及执行情况；2、新药临床使用审批制度及执行情况；3、药品目录及自制制剂目录及相应的许可证；4、药学人员掌握相关法律法规情况；5、药房夜间服务情况，提供

7、 24小时服务情况；6、查对制度执行情况（审核、调配、核对、发药人签字情 况）；7、划价准确率）90%;8、药品进货、验收、入库、储存制度的落实情况；9、贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，指导医师合理 用药，开展抗菌药物临床应用检测，协助临床做好细菌耐药检测；10制订弁落实药事质量管理规范，和考核办法，开展临床药学工作情况；11药品不良反应报告和检测管理办法执行情况；12开展临床药物浓度检测 TDM;13每年4期药讯介绍新药及药物不良反应等；14药品滥用登记及报告制度的执行情况；15开展临床药学工作，建立临床药师制；1&特殊药品管理。（七）、麻醉科质量监测指标：1、围手术期管理；2、麻醉安全管理；3、手术室工作流程合理，符合预