高职高专病理学与病理生理学教案——第十一章弥散性血管内凝血

1、高职高专病理学与病理生理学教案 黄冈职业技术学院医学部徐久元 内容提要：笔者以张忠、王化修主编的病理学与病理生理学第八版教材为蓝 本，结合 40 余年的病理学教学经验，编写了这本病理学与病理生 理学教案。本教案主要供高职高专临床医学、口腔医学专业教学使 用。本教案学时安排 72 学时，共十九章。本章为第十一章弥散性血 管内凝血。本教案内容全面、新颖，参考了步宏、李一雷主编的病理 学第九版教材及王建枝主编的病理生理学第九版教材。高职高专病理学与病理生理学教案第十一章弥散性血管内凝血课题名称项目十：弥散性血管内凝血所属专业临床医学课程名称病理学与病理生理学学时安排2授课班级临床医学201801-0

2、4授课地点多媒体教室教学方法小组讨论法、案例分析法、启发式学习法参考教材1、步宏、李雷主编的病理学第九版教材2、王建枝主编的病理生理学第九版教材一、学情分析1、知识基础：在前期学生已经学习了人体形态与结构、正常人体机能、 生物化学、微生物学和寄生虫学等基础课程。具备一定的医学知识基础。但对疾病进展中的形态与结构没有动态认识，对疾病病因和发病机制并不 清楚。2、技能基础：有一定二维空间能力、具备使用显微镜操作的能力。3、学生特征：根据教学经验和教学平台数据分析，本专业学生喜欢实际案例、 体验、角色扮演等方式来学习新知，主动学习意识不强。二、教学目标1、知识目标：（1 ）掌握弥散性血管内凝血的概念

3、、原因与机制。（2）掌握弥散性血管内凝血的分期及分型。（3）掌握弥散性血管内凝血的临床表现。2、能力目标：（1 ）熟悉促进弥散性血管内凝血发生发展因素。（2）了解弥散性血管内凝血的防治原则。3、素质目标：（1 ）养成严谨、勤奋的学习风气和务实创新的工作作风。（2）热爱临床医学专业，具有高度的责任心、同情心、爱心、耐心和救死扶伤、 乐于奉献、团结协作的专业精神。（3）结合职业道德教育，培养学生的健康品格和人文素质。三、教学重难点重点：（1 ）弥散性血管内凝血的概念、原因与机制。（2）弥散性血管内凝血的临床表现。难点：弥散性血管内凝血的原因与机制。四、教学策略1. 通过案例及视频引起学生学习兴趣及

4、探究欲望、引导学生主动发现、积极探 索、实践体验，深层理解和掌握基础知识，解决实际问题，实现从能力到人格 的整体发展。2. 本次课采用案例分析法，启发式提问法，讨论法。五、教学环境及资源准备多媒体教室、云教学平台、教材、大纲、参考书、病理学课件、动画、视频六、主要教学内容及过程（一）复习旧课1、休克的分类2、休克的发病机制3、休克时机体代谢和器官功能的变化（二）学习任务1、弥散性血管内凝血的概念、原因与机制2、促进弥散性血管内凝血发生发展因素3、弥散性血管内凝血的分期及分型4、弥散性血管内凝血的临床表现（三）任务实施任务一弥散性血管内凝血的概念、原因与机制1、 概念：是指由于某些致病因子的作用

5、使凝血因子和血小板被激活，大量促凝 物质入血，微循环中广泛微血栓形成。微血栓形成消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现出血、休克、脏器功能障碍 和溶血性贫血。2、弥散性血管内凝血的原因引发DIC的病因较多，临床上最常见的是感染性疾病，其次为恶性肿瘤。 产科意外、大手术和创伤也较常见。疾病过程中并发的缺氧、酸中毒以及相继 激活的纤溶系统、激肽系统、补体系统等也可促进 DIC的发生发展。3、弥散性血管内凝血发病机制（1）血管内皮细胞损伤，激活内源性凝血系统细菌、病毒、高热、抗原抗体复合物、持续的缺血、缺氧、酸中毒、败血 症时的细菌内毒素等，可使血管内皮细胞发生损伤，使

6、其下面的胶原暴露，启 动内源性凝血系统。另一方面损伤的血管内皮细胞可释放组织因子，启动外源 性凝血系统。（2）组织严重破坏，激活外源性凝血系统组织因子（凝血因子皿）是一种脂蛋白复合物，广泛存在于体内各种组织细 胞内。在外科大手术、严重创伤、产科意外、恶性肿瘤或实质性脏器的坏死等 情况下，组织严重损伤或坏死，导致组织细胞中组织因子大量释放入血，激活 外源性凝血系统。（3）血细胞大量破坏，释放各种促凝物质恶性疟疾、异型输血、急性溶血性贫血时，红细胞大量破坏，可释出大量 的ADP与红细胞素，其促进血小板聚集和释放反应，进而加速凝血过程。正 常的中性粒细胞和单核细胞内有促凝物质，在严重感染、体外循环和

7、急性早幼 粒细胞性白血病时，白细胞大量破坏，这些物质就大量释放入血，通过启动外 源性凝血系统而引起DIC。内毒素、免疫复合物、凝血酶等都可直接损伤血小 板，促进它的聚集。(4) 其他促凝物质进入血液一定量的羊水、转移的癌细胞、某些蛇毒、蜂毒等进入血液，均可促进凝 血发生。任务二 促进弥散性血管内凝血发生发展因素1、单核吞噬细胞系统功能受损单核吞噬细胞系统具有吞噬及清除循环血液中的凝血酶、其他促凝物质、 纤维蛋白、纤溶酶、纤维蛋白(原)降解产物以及内毒素等物质作用。因此，当 应用大量皮质激素、肝硬化或脾切除时，因单核吞噬细胞系统功能障碍，对血 液中的促凝物质清除减少，易诱发 DIC的形成。2、肝

8、功能严重障碍肝脏产生的某些抗凝物质如抗凝血酶皿(AT- In )减少；肝脏内对凝血因子区 a、Xa及幻a的清除灭活减少；肝细胞如有大量坏死，又可释放组织因子样物 质。这些因素均增加了血液的凝固性，加剧或促进DIC的形成。3、血液高凝状态生理情况下，孕妇妊娠4个月以后，血液逐渐趋向高凝状态，到妊娠末期 最为明显。因此，产科意外(如宫内死胎、胎盘早期剥离、羊水栓塞)时DIC的 发生率较高。酸中毒是引起血液高凝状态的又一个重要因素。酸中毒可直接损 伤血管内皮细胞，启动内源性和外源性凝血系统；血液 PH降低，使肝素的抗 凝活性减弱，而凝血因子的活性升高；此外，酸中毒还使血小板的聚集性加强。4、微循环障

9、碍严重微循环障碍，常有血流淤滞，使局部凝血物质浓度升高，同时还使大 量血细胞，特别是血小板相互聚集。血流淤滞还造成局部的缺血、缺氧和酸中毒，使局部血管内皮细胞损伤而激活凝血过程， 这些因素均有利于DIC的发生。 任务三 弥散性血管内凝血的分期及分型1、DIC分期根据DIC的病理生理特点及发展过程，典型者一般可分为三期。(1) 高凝期在致病因子作用下，凝血系统被激活，血中凝血酶含量增多，广泛微血栓 形成。DIC形成的微血栓主要是纤维蛋白血栓，常发生在真毛细血管和微静脉 中。此时的表现以血液高凝状态为主。部分患者 (尤其是急性DIC者)临床症状 不明显。实验室检查可发现凝血时间缩短，血小板粘附性增

10、咼等。(2) 消耗性低凝期由于高凝期大量的微血栓形成，凝血因子、血小板因消耗而减少，引起血 液凝固性降低，此时常伴有继发性纤溶系统激活，血液处于低凝状态，所以常 有皮肤、黏膜和脏器出血的表现。实验室检查可见血小板含量明显减少，凝血 时间显著延长等。(3) 继发性纤溶亢进期此时，凝血酶及活化的凝血因子刈a激活了纤溶系统，造成大量纤溶酶产 生，进而使纤维蛋白降解，FDP大量生成，患者大多有严重的出血倾向。2、DIC分型(1)按DIC的发生速度分型急性型：常见于严重感染、休克、羊水栓塞、异型输血、急性移植物反应等， 可在数小时或12天发生，临床表现以出血和休克为主，分期不明显，病情 发展迅速。慢性型

11、：发病缓慢，病程较长，临床表现不明显，常以某些实验室检查异常 或某脏器功能不全为主要表现，有的病例甚至只在尸检中才被发现有慢性 DIC C 临床上常见于恶性肿瘤、胶原病、慢性溶血性贫血等。亚急性型：可在数天内逐渐发生，临床表现介于急性和慢性DIC之间，常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎等。（2）按机体的代偿情况分型失代偿型：以急性DIC常见。由于凝血因子和血小板消耗过度，机体一时难 以充分代偿，患者常有明显的出血和休克，实验室检查血小板，纤维蛋白原低 于正常值。代偿型：以轻症DIC多见，此时凝血因子和血小板的消耗与肝脏、骨髓的代 偿处于动态平衡状态，临床表现无明显出血，实验室检查无明显异常，临床诊

12、断较困难，可向失代偿型 DIC转变。过度代偿型：主要见于慢性 DIC。患者因过度代偿，促使凝血因子和血小板 的生成超过消耗，临床表现不明显，实验室检查可见纤维蛋白原短暂性升高。 任务四 弥散性血管内凝血的临床表现1、出血DIC患者最初的临床表现为出血，可表现为皮肤淤点、淤斑、呕血、黑便、 咯血、血尿、牙龈出血、鼻出血等。出血程度轻者创口（手术创面或采血部位）渗血不止；重者多部位大量出血。尸检可见，在脑、心肌、肾上腺、肺和肾脏 等脏器毛细血管和小静脉内发现微血栓，同时在血管周围有局灶性或弥散性出 血。弓I起出血的机制为凝血物质的大量消耗、继发性纤溶系统激活、纤维蛋白 （原）降解产物（FDP）的形

13、成、血管损伤等。2、器官功能障碍DIC患者尸检或活检时，常发现微血管（特别是毛细血管与微静脉）内有微 血栓存在。它们可出现在全身各处，也可以在局部形成。轻症者造成个别器官 部分功能障碍，重症者则可引起多系统器官功能衰竭，甚至死亡。其原因主要 为：微血管中广泛的微血栓形成，阻塞受累器官的微循环，致使组织缺氧，局 灶性变性坏死，并逐步产生功能障碍，临床表现依受累器官的不同而不同：若 在肺，可损害呼吸膜，引发呼吸困难、肺出血、甚至呼吸衰竭。若在肾脏，可 导致双侧肾皮质出血性坏死和急性肾衰竭，产生少尿、蛋白尿、血尿等症状。 若在肝，则可致肝功能衰竭。若累及中枢神经系统，可出现神志模糊、嗜睡、 昏迷、惊

14、厥等症状。上述脏器功能衰竭的临床表现，在临床上通常以综合表现的形式存在。3、休克急性DIC常伴发休克，其发生的主要机制是：广泛的微血栓形成使微循 环受阻及严重出血时的血容量减少，导致回心血量减少；DIC过程中产生的FDP、5-羟色胺、组胺等使微血管壁通透性增高，血浆外渗，使回心血量进一 步减少。冠状血管内微血栓形成可造成心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩性减 弱，引起心功能降低。DIC时激肽系统被激活而产生的缓激肽，除增加血管 壁通透性外，还有强烈的扩血管作用，降低外周阻力，使血压下降。DIC可引起休克，而晚期休克又可发生 DIC，二者互为因果，形成恶性循环。4、微血管病性溶血性贫血DIC患者有时可

15、出现一种特殊类型的贫血，即微血管病性溶血性贫血。这 种贫血除具备溶血性贫血的特征外，主要是外周血涂片中发现有某些形态特殊 的变形红细胞，称为裂体细胞。外形呈盔甲形、星形、新月形等，其本质为红 细胞碎片。这些碎片由于脆性高，极易发生溶血。（四）任务点评以学生掌握程度为依据，进行结果评价。任务完成好的学生，加平时积分1分。（五）小结弥散性血管内凝血（DIC）是以凝血功能障碍为主要特征的全身性病理过程。 引发DIC的病因较多，临床上常见的病因是感染性疾病，其次包括产科疾病、 严重的组织损伤、恶性肿瘤等。DIC发生、发展的机制十分复杂，包括血管内皮细胞损伤，激活内源性凝 血系统，组织严重破坏，激活外源

16、性凝血系统；血细胞大量破坏，释放各种促 凝物质及其他促凝物质进入血液等，而单核吞噬细胞系统功能受损、肝功能严 重障碍、血液的高凝状态及微循环障碍是促进或诱发 DIC的常见因素。根据DIC的病理生理特点及发展过程，典型者一般可分为三期，即高凝期、 消耗性低凝期、继发性纤溶亢进期。DIC时机体功能代谢的变化常见的有出血、休克、器官功能障碍和微血管病性溶血性贫血等。(六) 课后作业1. 何谓DIC?简述DIC发病机制。2. 简述DIC的临床表现。(七) 教学后记注意引导学生思考问题，并学会用所学的基本理论解释一些临床问题。这 种启发式的教学策略活跃了课堂气氛，较好地调动了学生的学习积极性。(A)教学评价1. 原创交互测试、小组讨论、在线开放课程、云教学平台、动画、角色扮演，大大吸引了学生的眼球，激活了学习的积极性。2. 重点内容，弥散性血管内凝血的原因与机制，课前资源学习、课中讨论回答 问