危重症抗生素应用

1、 危重症感染与抗生素应用危重症感染与抗生素应用北京儿童医院陈贤楠 内容提要n危重症与重症感染 流行病学信息 sepsis的新概念/现状 n重症感染流行病学 抗生素学信息 细菌耐药性和抗生素针对性应用n给药方式 临床药理学 现状和思考 危重症与感染感染包括：细菌/病毒/真菌/支、衣原体/寄生虫SIRS:体温/呼吸/心率/白细胞和杆状核 血小板/CRP/补体/血沉/细胞因子危重症与感染危重症与感染肿瘤肿瘤院内感染率：普通病房617%;ICU2540%危重症与感染危重症与感染Sepsis流行病学的变化流行病学的变化n1979197919991999年年sepsissepsis发病率增加了发病率增加了

2、300% 300% n19951995年美国人口调查的数据显示每年大年美国人口调查的数据显示每年大约有约有患者死于此患者死于此症症。常被视为常被视为并发症，并发症，实际的死亡数高过实际的死亡数高过50%50%。nICUICU内发生率达内发生率达20%20%， n感染性休克病死率感染性休克病死率50%50%。n消耗大量医疗资源消耗大量医疗资源危重症与感染危重症与感染医疗条件改善，医疗条件改善，重症感染发病率为什么的增加？重症感染发病率为什么的增加？* 先天性先天性/遗传性遗传性/肿瘤疾病增多肿瘤疾病增多* 人口的老龄化人口的老龄化* 生命支持技术的提高生命支持技术的提高* 免疫抑制治疗的易感患者

3、增加免疫抑制治疗的易感患者增加* 社区和医院获得性感染的增加社区和医院获得性感染的增加* 耐药菌株的增加耐药菌株的增加 危重症与感染危重症与感染巴塞罗那宣言巴塞罗那宣言 ( (国际危重医学大会国际危重医学大会2002,10,2)2002,10,2) 向向sepsissepsis宣战宣战n 声明的目的声明的目的：n 全球全球sepsis的发病率和死亡率均很高，耗的发病率和死亡率均很高，耗费大量的人力物力。费大量的人力物力。n 鉴于所面临的严峻情况，我们作为”向sepsis”宣战的成员，呼吁全球全球医务专业人员和他们的组织、政府、卫生机构甚至公众的对我们行动的支持, 力图在5年内将sepsis的死

4、亡率减少25%。危重症与感染危重症与感染儿科重症感染的流行病学特点 n全身感染/肺部、肠道和CNS感染的发生率高n病原体的多元化:病毒/细菌/支原体/真菌 同时或相继出现多种病原体感染n75% 以上院内感染为细菌感染；50%为 G - 菌（成人65%），n院内耐药菌/条件致病菌感染增加（VAP,导管败血症）n病毒/细菌性传染性疾病仍然存在：乙脑/流脑/痢疾/其他肠道感染/败血症n反复实验室培养（-），不明病原体的重症Sepsis、MODS 增多危重症与感染危重症与感染儿科感染危重症的常见G-细菌细菌：n北京儿童医院PICU重症感染资料n儿科常见院内感染的院内感染的G-细菌细菌： 大肠埃希氏菌、

5、肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌、沙雷菌属危重症与感染危重症与感染例1.原发系统性肉碱缺乏综合征并发 sepsis， ARDS+MODS 女 10岁 日期/住院天数细菌学资料1999,2,18 ，D3，痰培养 阴沟肠杆菌 3,4，D14，痰培养 粘质沙雷氏菌 3,13，D23，痰培养 嗜麦芽假单胞菌 3,16，D26，痰培养 嗜麦芽假单胞菌 4,2，D43，痰培养 铜绿假单胞菌 4,10，D51，痰培养 铜绿假单胞菌血培养白念珠菌 5, 24，D95， 股静脉V导管 溶血葡萄球菌例2.支原体肺炎，继发sepsis、MODS女 ,9 mn2002,5,15第 2次入院：sep

6、sis+ALI ， 气道高反应性，持续发热2周 实验室阳性病原学结果：n血IgM: 支原体、CMV、微小病毒B19阳性n 3次纤支镜 痰培养：铜绿假单胞菌，肺炎克雷伯，鲍曼不动、毛霉菌；n血培养 MRSE; n 其他化验： CRP118mg/dl, Plt 40.81012/L ，ESR70 mm/h 血IgE121IU/ml(正常32) ,CD4/CD8 应用多种抗生素(细菌/病毒/真菌)，CMV 30余天，放弃治疗死亡细菌耐药细菌耐药细菌耐药细菌耐药-全球性难题全球性难题 70年代末至今，年代末至今，G+、G-菌菌nESBLS超广谱超广谱b b-内酰胺酶内酰胺酶nAmPC染色体介导染色体介

7、导 I 型型b b-内酰胺内酰胺酶酶nMRSA耐甲氧两种葡萄球菌耐甲氧两种葡萄球菌nVRE耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌nPRP耐青霉素肺链球菌耐青霉素肺链球菌G-菌仍是主要的院内感染致病菌,G-菌是细菌耐药的主要原因细菌耐药细菌耐药G-菌耐药的主要机制菌耐药的主要机制产ESBL产Ampc酶膜孔蛋白发生突变细菌耐药细菌耐药超广谱b内酰胺酶（ESBLs） Extended Spectrum Beta-Lactamase 细菌耐药细菌耐药细菌耐药细菌耐药Ampc酶的特性酶的特性最早见于二代头孢使用后Ampc酶水解所有三代头孢酶的抑制剂无效细菌耐药细菌耐药细菌耐药细菌耐药短时体温体温再耐药菌株细菌

8、耐药的流行病学资料近年来国内近年来国内32家医院监测家医院监测G-结果结果可分析菌株数可分析菌株数= 9890/ 10575(93%)呼吸及相关肺炎病原学资料呼吸及相关肺炎病原学资料 1.(北京儿童医院北京儿童医院PICU1998.22000.2)药品药品铜绿假单胞（铜绿假单胞（25） 阴沟肠杆菌（阴沟肠杆菌（11 ）鲍曼不动（鲍曼不动（7）肺炎克雷柏（肺炎克雷柏（6）粘质沙雷（粘质沙雷（5）药敏结果药敏结果RISRISRISRISRIS丁胺卡纳丁胺卡纳12112209502303302氨苄氨苄/青酶烷砜青酶烷砜2410830601510500氨苄氨苄241011005113*300302头孢

9、唑啉头孢唑啉232011007003*300401头孢塞肟头孢塞肟22307404033*300311头孢他啶头孢他啶10967404033*300302头孢三嗪头孢三嗪22216504033*300401环丙沙星环丙沙星2122308304006104庆大霉素庆大霉素1834407502600500亚胺培南亚胺培南61180011106006005替卡西林替卡西林1276551403240401妥布霉素妥布霉素1816506403600500氧哌嗪氧哌嗪10697314121*500401小儿急救医学小儿急救医学2001,(2) ：1315 注：注：R 耐药；耐药；I 中度敏感中度敏感 ；

10、S 敏感；敏感； 3*3 : * 前前3例为例为ESBL、*后后3例为耐药例为耐药呼吸机相关肺炎病原学资料呼吸机相关肺炎病原学资料 2.n44例病人。培养98例次，平均每例培养2.2次n除铜绿假单胞、阴沟肠杆菌、鲍曼不动、肺炎克雷柏、粘质沙雷外，其他细菌包括：大肠埃希氏、副流感嗜血杆菌、产气杆菌、其他细菌包括：大肠埃希氏、副流感嗜血杆菌、产气杆菌、洛菲不动、枯草杆菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、表皮葡、溶洛菲不动、枯草杆菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、表皮葡、溶血葡萄、萘瑟氏菌、短黄杆菌、嗜麦芽假单胞等血葡萄、萘瑟氏菌、短黄杆菌、嗜麦芽假单胞等 n培养阳性率95.4%、25例（56.8%）为混合感

11、染,三种以上病原菌5例nVAP发生率69.8%、病死率81.8% n本组资料显示 肺炎克雷柏耐药性最广，ESBL均出自该菌，n铜绿假单胞对头孢三代均显示耐药，丁胺卡纳/泰能/环丙敏感n阴沟肠、鲍曼不动、粘质沙雷0102030405060708090100氨苄西林阿莫西林阿莫西林/ 克拉维酸头孢唑林头孢克洛头孢呋辛头孢丙烯头孢曲松头孢他啶头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/ 舒巴坦头孢妥仑头孢吡肟亚胺培南美洛培南细菌耐药率（% ）大肠埃希菌肺炎克雷白菌其它克雷白菌志贺菌属变形杆菌属大肠埃希菌大肠埃希菌/克雷白菌属克雷白菌属/志贺菌属志贺菌属/变形杆菌属变形杆菌属对内酰胺类抗生素耐药率比较对内酰胺类抗生素耐

12、药率比较66941831302830977161221110102030405060708090100氨苄西林阿莫西林阿莫西林/克拉维酸头孢唑林头孢克洛头孢呋辛头孢丙烯头孢曲松头孢他啶头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦头孢妥仑头孢吡肟亚胺培南美洛培南细菌耐药率（%）肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌93969493835870354532404341140102030405060708090100氨苄西林阿莫西林阿莫西林/ 克拉维酸头孢唑林头孢克洛头孢呋辛头孢丙烯头孢曲松头孢他啶头孢噻肟头孢哌酮头孢哌酮/ 舒巴坦头孢妥仑头孢吡肟亚胺培南美洛培南细菌耐药率（% ）阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌抗生素应用方式抗生素应用

13、方式 经验性抗生素应用经验性抗生素应用正确选择抗生素的重要性n初治经验性抗菌方案不恰当初治经验性抗菌方案不恰当时时, ,即使即使随后再改变初治方案随后再改变初治方案，病人的病死，病人的病死率仍然增加率仍然增加，n因此，必须对因此，必须对重症重症感染病人，严格感染病人，严格按照公认的经验性抗生素应用按照公认的经验性抗生素应用指南指南来选择抗生素来选择抗生素。经验性应用经验性应用ICU中严重感染的危重病患者早期中严重感染的危重病患者早期不适当治疗的相关病死率不适当治疗的相关病死率%不适当抗生素治疗增加不适当抗生素治疗增加ICUICU感染肺炎病死率感染肺炎病死率P=0.03850 05 510101

14、51520202525适当治疗(n=284)不适当治疗(n=146)死亡率死亡率% %16.224.7Adapted from Alvarez-Lerma F et al Intensive Care Med 1996;22:387-394.一项前瞻性单中心队列研究一项前瞻性单中心队列研究经验性应用经验性应用重症感染的抗生素经验用药选择的目标：n足够的抗菌活性/没有耐药现象n广谱，覆盖潜在的可能感染菌经验性应用经验性应用经验性选择抗生素的总原则1.n尽可能选择杀菌药物而非抑菌药物尽可能选择杀菌药物而非抑菌药物n应考虑药物组合的协同作用应考虑药物组合的协同作用n流行病学资料流行病学资料/感染部位

15、推测可能的致病菌感染部位推测可能的致病菌n在进行经验治疗的同时，应为目标治疗作相在进行经验治疗的同时，应为目标治疗作相应准备应准备经验性选择抗生素的总原则2.社区感染：社区感染：头孢噻肟、头孢曲松头孢噻肟、头孢曲松n 中重度医院内感染：中重度医院内感染：马斯平、头孢他啶马斯平、头孢他啶酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂 舒普深舒普深/特治星特治星n危及生命的重症感染：危及生命的重症感染：碳青霉烯类碳青霉烯类加万古霉素（替考拉宁）加万古霉素（替考拉宁）加抗真菌药物加抗真菌药物 经验性应用经验性应用碳青霉烯类的应用原则碳青霉烯类的应用原则n危及生命的感染易早期使用。危及生命的感染易早期使用。n剂量不

16、宜太大剂量不宜太大n( (成人一般不大于成人一般不大于1.5g/d,1.5g/d,儿童儿童25502550mg/d,815mg/kgmg/d,815mg/kg) )。n酌情酌情使用抗真菌药物，保护肠道（益生使用抗真菌药物，保护肠道（益生素制剂），注意菌群失调。素制剂），注意菌群失调。n使用时间不宜过长，使用时间不宜过长，1 1经验性应用经验性应用细菌耐药细菌耐药马斯平在儿科危重症中应用定位三代头孢诱导耐药，对中重度危重病人及时应用n策略性替代碳青酶烯类 重度危重病人，尚未发生严重脏器功能不全时可选用，避免真菌/嗜麦芽窄食假单孢菌出现经验性应用经验性应用n针对性抗生素应用(耐药G-菌)治疗细菌耐

17、药细菌耐药治疗产ESBLs酶细菌感染 n近年来，国内专家认为：各国，各医院近年来，国内专家认为：各国，各医院流行的流行的ESBLs亚型不同，国外已亚型不同，国外已TEM和和SHV型为主，我国不少医院耐药株流行型为主，我国不少医院耐药株流行以以CTX-M型为主，它对头孢曲松等水解型为主，它对头孢曲松等水解率高、对头孢噻肟率高、对头孢噻肟100%耐药，耐药，n对头孢比肟耐药率低，因此治疗上可根对头孢比肟耐药率低，因此治疗上可根据药敏试验结果选择马斯平据药敏试验结果选择马斯平细菌耐药细菌耐药治疗n首选马斯平或碳青酶烯类n也可选氟喹诺酮（环丙沙星左氧氟沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星）n避免使用三代头孢、

18、酶抑制剂复合制剂细菌耐药细菌耐药绿脓杆菌感染的治疗绿脓杆菌感染的治疗针对性应用针对性应用针对性应用针对性应用磺胺磺胺 + + 针对性应用针对性应用阴沟肠阴沟肠/鲍曼不动杆菌感染鲍曼不动杆菌感染n马斯平或碳青酶烯类马斯平或碳青酶烯类（ESBLs阳性者直接用碳青酶烯类）n不用三代头孢/酶抑制剂复合制剂。n因为阴沟肠杆菌对三代头孢敏感率5070%；即使药敏+，也可能诱导CTX-M型酶和Ampc酶的耐药菌株。用药后，可短时体温有所下降，二天后又上升，培养仍为阴沟肠或阴性，报告为敏感或中敏，此可能筛选突变耐药株针对性应用针对性应用 流行性脑脊髓炎n目前儿科常用头孢曲松nWHO推荐马斯平为首选针对性应用针

19、对性应用 暴发性流脑, 感染性休克n男，男， 4岁，发热岁，发热18小时，皮疹小时，皮疹2小时小时 2002年年2月月4日入院日入院n查体；呼吸查体；呼吸44，HR180，BP70/40mmHg，烦躁，双肺音清，烦躁，双肺音清，心音低钝，皮肤较多淤斑，融合成片，尿量少心音低钝，皮肤较多淤斑，融合成片，尿量少20ml/h，四肢发，四肢发凉发花，凉发花，RCT5。CSF，皮肤压片，皮肤压片G-球菌球菌nWBC12000，N90，PLT4万，乳酸万，乳酸6mmol/L，pH7.14,n诊断：暴发性流脑休克型，诊断：暴发性流脑休克型，DICn治疗：罗氏芬，扩容纠酸强心，血管活性药，激素，治疗：罗氏芬，

20、扩容纠酸强心，血管活性药，激素，IVIG，肝素，肝素NCPAP和和CMV呼吸支持。呼吸支持。n6h后休克基本纠正，扩容达后休克基本纠正，扩容达70ml/kg，但仍存在严重代酸和皮，但仍存在严重代酸和皮肤淤斑增加。同时有消化道出血。肤淤斑增加。同时有消化道出血。n继续扩容：达继续扩容：达100ml/kg-120ml/kgnDIC治疗：肝素治疗：肝素10ug/kg/h，因消化道出血严重，改用低分子，因消化道出血严重，改用低分子肝素。肝素。n10h血压、尿量稳定，皮肤淤斑未再扩大血压、尿量稳定，皮肤淤斑未再扩大休克纠正。休克纠正。n第第2天，天，CRP 160-200ug/ml，WBC3.2万万n加

21、强抗感染：头孢比肟加强抗感染：头孢比肟 50mg/kg.次次 q 8 h.n48h肺水肿，心衰，调整强心药，肺水肿，心衰，调整强心药，CMV呼吸支持，利尿等呼吸支持，利尿等24h后后好转。好转。n脑水肿治疗；甘露醇脑水肿治疗；甘露醇0.5g/kg, q6hn第第5天，体温平稳，心、肺、脑、天，体温平稳，心、肺、脑、DIC、胃肠情况均有好转。、胃肠情况均有好转。n共住院共住院23天，痊愈出院。天，痊愈出院。2002.2.4预防性用药预防性用药nHIV感染者的预防用药指南感染者的预防用药指南 卡肺，真菌，病毒，细菌卡肺，真菌，病毒，细菌(骨髓或器官移植，白血病，放疗化疗) 主要分歧点：是否导致耐药

22、菌产生？预防性抗生素应用-随机多中心研究显示有效n氟康唑预防早产儿的真菌定殖和感染研究设计：体重1000g, MIC的持续时间的持续时间 (time above the MIC,%)n抗生素后效应抗生素后效应(PAE):血药浓度 MIC时间依赖性时间依赖性青霉素、头孢菌素类、大环内青霉素、头孢菌素类、大环内酯类、酯类、林可霉素、单环林可霉素、单环b b 内酰胺类内酰胺类达到达到48倍倍MIC 的剂量，给药间隔的剂量，给药间隔使药血浓度持续大于使药血浓度持续大于MIC或或50%MIC(轻度感染轻度感染)q 68 h, 持续输注更好持续输注更好 ，AUC24h/MIC、Cmax/MIC浓度依赖性浓

23、度依赖性氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲氨基糖甙类、氟喹诺酮类、甲硝唑硝唑 四环素类、两性霉素四环素类、两性霉素B单次剂量给药单次剂量给药（氨基糖甙类（氨基糖甙类每每24h一次一次)AUC24h/MIC时间依赖而抗菌活时间依赖而抗菌活性长久性长久长；长；碳青霉烯类、阿奇霉素、万古碳青霉烯类、阿奇霉素、万古霉素等霉素等糖肽类、唑类抗真菌药糖肽类、唑类抗真菌药q 812 h临床药理临床药理时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素MIC1Time above MIC3050MIC2B-B-内酰胺类内酰胺类克林霉素克林霉素大环内脂类大环内脂类红霉素红霉素克拉霉素克拉霉素TMP/SMZTMP/SMZ随着随着MIC增高

24、，给药间隔应该缩短增高，给药间隔应该缩短要求血药浓度大于MIC的时间占给药间隔的40%以上MIC 时间时间曲线下面积曲线下面积 另一类抗菌素：另一类抗菌素：AUCAUC2424/MIC/MIC决定预后决定预后氟喹诺酮类氟喹诺酮类氨基糖甙类氨基糖甙类浓度依赖性抗生素要求AUC24/MIC比值大于25倍抗生素血浓度细菌学治愈细菌学治愈: : 97% 97% 临床治愈临床治愈 感染的症状与体症迅感染的症状与体症迅速消退速消退 防止耐药的传播防止耐药的传播细菌学清除细菌学清除规范用药方式：规范用药方式：足够的抗生素治疗足够的抗生素治疗时间依赖抗生素用药方式时间依赖抗生素用药方式-足量抗生素治疗的结果足

25、量抗生素治疗的结果敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%TMIC40-50%临床药理临床药理细菌学治疗失败：细菌学治疗失败： 63% 63% 临床治愈临床治愈 感染症状及体症消退缓慢感染症状及体症消退缓慢 存在治疗失败的危险性存在治疗失败的危险性 增加临床并发症的危险增加临床并发症的危险 耐药菌的传播耐药菌的传播敏感菌敏感菌耐药菌耐药菌不规范的给药方式意味着不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗不足量抗生素治疗耐药菌持续存在并繁殖耐药菌持续存在并繁殖 时间依赖抗生素用药方式时间依赖抗生素用药方

26、式 -不足量抗生素治疗的结果不足量抗生素治疗的结果Dagan et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:776782TMIC40-50%临床药理临床药理不规范用药方式的不良后果不规范用药方式的不良后果 -时间依赖性抗生素时间依赖性抗生素药物浓度长时间低于细菌药物浓度长时间低于细菌MICMIC值（值（40% MICTime MIC与动物感染模型致死率的关系与动物感染模型致死率的关系 - - 时间依赖性抗生素给药间隔的重要性时间依赖性抗生素给药间隔的重要性 020406080100 % 020406080100血浓度血浓度 MIC 占单次给药间隔时间占单次给药间隔时间

27、的的%青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素Craig. Diagn Microbiol Infect Dis 1996; 25:213217治疗治疗4 4天后致死率天后致死率AUCAUC24h 24h /MIC/MIC与感染动物模型致死率的关系与感染动物模型致死率的关系AUC 24h /MIC 1 25 10 5 2.5020406080100100 50 致死率氟喹诺酮类氟喹诺酮类致死率致死率危重症的特殊性危重症的特殊性nPK/PD受循环/肝肾功能和血液净化等医院性因素的影响，个体差异大。n根据各种抗生素在患者个体的药代动力学参数，设计出危重病人个体化的给药方案是临床药师和危重病临床医师共同合作的重

28、要内容，也是提高抗生素临床疗效/减少副作用的不可忽视的一个实践领域。 临床问题？临床问题？抗生素治疗无效情况的处理抗生素治疗无效情况的处理 抗生素不能覆盖的细菌。（泰能）抗生素不能覆盖的细菌。（泰能） 诱导出耐药菌株。诱导出耐药菌株。 抗生素的剂量不够抗生素的剂量不够,局部组织的浓不足。局部组织的浓不足。 患者是复合性感染患者是复合性感染. 抗生素所针对的细菌不是来自病灶抗生素所针对的细菌不是来自病灶 机体反应性机体反应性/免疫功能免疫功能病灶不易引流病灶不易引流/清除清除DVT( 深静脉血栓深静脉血栓)其他非感染性发热因素并存：基础病其他非感染性发热因素并存：基础病/药物热过药物热过敏综合症

29、敏综合症临床问题n按药敏用药，抗生素用到头，感染不能控制n始终未获得病原体证据n实验室病原学结果是否为致病菌n致病菌/定植菌？菌群紊乱所致？n如何判断抗生素有效/无效儿科临床问题n实验室细菌学资料不易获得，难以实现目标性治疗（培养、涂片）： 标本量少，次数少n多重感染，抗感染治疗无效，呈现肾衰等副作用，最终导致治疗失败如何判断抗生素有效/无效？n重要性：抗生素疗程如何掌握/更换的问题？过长发生菌丛紊乱，肝肾毒性； 疗程不足病原菌不能彻底清除，病情反复n高热的危重病人（观察2472小时，以小时为时间判定单元）n临床观察：体温、血象、感染中毒症状、细菌学培养、免疫指标感染器官症状体征：胸片/尿便常

30、规 n难点在于： 混合感染、基础疾病(胶原病/自身免疫病/SIRS)、药物热、局部病灶/积液/积脓、激素使白细胞增加、培养阳性率下降、其他实验室指标受干扰临床问题临床问题抗生素是否有效的判断2.n感染直接导致的发热：体温骤降n 感染伴有炎症反应失调或体腔积液等非感染直接发热因素：体温逐渐下降（开始观察到下降趋势的时间和下降的过程可以存在很大的个体差异）n亚急性慢性状态，伴胶原/自身免疫病：需综合判断，体温高峰逐渐降，可反复。n混合感染：需综合判断，体温高峰短时内逐渐下降，可重新恶化n伴耐药菌感染：如果治疗未能覆盖全部感染菌，短时好转后再次恶化 n医源性药物热等因素：则体温下降更为缓慢或反复n举例：姜怡元、任正霞抗生素是否有效的判断临床观察日期/住院天数细菌学资料联合抗感染治疗10周，弛张高热 6周,体温逐渐下降中度发热2周，低热2周99,2,18 ，D3，痰:阴沟肠杆菌头孢曲松 3,4，D14，痰:粘质沙雷氏菌泰能 3,13，D23，痰:嗜麦芽假单胞菌氧哌嗪+环丙+达扶康 3,16，D26，痰:嗜麦芽假