股骨粗隆间骨折若干问题的探讨

1、股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折若干问题的探讨若干问题的探讨（一）（一）山东省立医院创伤骨科王甫概要 美国国家统计数字美国国家统计数字 粗隆间骨折发病率每年粗隆间骨折发病率每年35万以上万以上 死亡率死亡率1520（2004） 90以上为高于以上为高于70岁的老年人岁的老年人 髋部骨折占住院总人数的髋部骨折占住院总人数的30 每年医疗费耗资高于每年医疗费耗资高于90亿美元亿美元 我国已进入老龄化社会，发病率逐年上升我国已进入老龄化社会，发病率逐年上升the United Statesan estimated 258,000 fractures in 2010. estimated at $17 t

2、o $20 billion in 2010; It is estimated that by the year 2030, the annual number of hip fractures in the United States will be 289,000. Brauer CA, Coca-Perraillon M, Cutler DM, Rosen AB: Incidence and mortality of hip fractures in the United States. JAMA 2009302(14):1573-1579.3. Stevens JA, Olson S:

3、Reducing falls and resulting hip fractures among older women MMWR Recomm Rep 2000;49(RR-2):3-12Miyamoto RG, Kaplan KM, Levine BR, Egol KA, Zuckerman JD: Surgicalmanagement of hip fractures: An evidencebasedreview of the literature. I. Femoral neck fractures. J Am Acad Orthop Surg2008;16(10):596-607治

4、疗理念治疗理念首选手术治疗首选手术治疗 粗隆间骨折多发生于老年人粗隆间骨折多发生于老年人 90以上的患者年龄大于以上的患者年龄大于70岁岁 绝大多数患者合并多种慢性疾病绝大多数患者合并多种慢性疾病 保守治疗保守治疗Horowitz报道报道 死亡率高达死亡率高达34.6 国外基本放弃非手术治疗国外基本放弃非手术治疗 手术治疗优势 容许早期活动 减少合并症、降低死亡率 手术治疗可于最短时间消除痛苦成功固定一个股骨粗隆间骨折必须要注意的几个问题 熟悉股骨近端的生物力学特性 正确分型 选择合适的内固定器械 精确的操作 应对骨质疏松生物力学股骨近端正常生物力学问题 股骨距与股骨上段的三系骨小梁系统(1、

5、压力性骨小梁；2、张力性骨小梁；3、转子间骨小梁)构成了一个合理的负重系统 股骨上段的截荷, 均匀地分布到股骨上段的骨皮质上FFFF 1F 2内侧骨小梁压应力内侧骨小梁压应力 外侧骨小梁张应力外侧骨小梁张应力 转子间骨小梁转子间骨小梁 Ward三角三角股骨头所承受的压力股骨头所承受的压力 (约体重的约体重的 2.5倍倍)张力线张力线压力线压力线股骨近端生物力学股骨近端生物力学压力压力Max here.张力张力Max here.Koch, 1917股骨粗隆间骨折后生物力学问题内翻移位 内侧支撑的缺失 张力带的缺失 短缩不可控制的坍塌不可控制的坍塌=-短缩短缩-内翻内翻骨折分型Evans clas

6、sificationTwo type1991Boyd and Griffin classification2 partposteromedial comminutionintertrochanteric and subtrochantericAO分型A1：单纯两块骨折；A2：内侧皮质两个以上骨折； A2. 1复位后，内侧柱尚有支撑作用； A2. .2、3内侧柱粉碎骨折，不能起支撑作用A3：骨折线通过股骨外侧皮质稳定不稳定区分Stable trochantericAO/OTA type A1 and A2.1Acta Orthopaedica 2012; 83 (1): 2630Unstable

7、 trochantericAO/OTA type A2.2, A2.3 and A3Acta Orthopaedica 2012; 83 (1): 2630力矩较短力矩较短圆筒状圆筒状力矩较长力矩较长板状板状髓内固定系统优势：1）中轴固定2）力矩短，抗疲劳能力大；3）微创治疗4）适应症宽泛缺点： 股骨颈骨折的风险 破坏髓内血运 增加脂肪栓塞的几率 隐性失血 损伤臀中肌止点髓外固定系统髓外固定系统 优点：优点： 外展复位外展复位,操作方便操作方便 便于固定小转子便于固定小转子 对粗隆区骨折影响小对粗隆区骨折影响小 对股骨血运影响小对股骨血运影响小 缺点：缺点： 偏心固定，力臂长偏心固定，力臂长

8、对骨内外侧壁质量要求较高对骨内外侧壁质量要求较高 切开置钉，软组织损伤较大切开置钉，软组织损伤较大单钉 优点： 力学强度高，不易断裂 操作步骤少 缺点： 单钉系统抗旋转能力低于双钉及多钉系统双钉 优点： 抗旋转能力强 缺点： 应力集中，易因Z字效应导致螺钉切出咬合双钉 优点： 双钉咬合固定，稳定性高，避免Z字效应，抗旋转、防切出能力强 仿假体柄设计，力学强度大，稳定性强 缺点： 操作较复杂多钉 优点： 属于多钉的稳定支撑系统，抗旋转稳定性比较强 无需闭合复位，无需牵引床，对技术及设备要求比较低，较适合边缘基层医院 缺点： 无法实现滑动加压 力学强度低螺钉螺钉 优点： 操作方便，固定可靠，抗拔出

9、能力强 缺点： 应力分布相对集中，有切出或断钉的风险 角钢板 可以对骨折块产生持续加压作用； 借助于钉板连接处的固定角度使内置物承受载荷的能力大大增强； 有130度与95度可供选择 缺点： 无动态加压作用； 内固定不够坚强致骨折移位及内固定器械断裂 成人骨折已很少采用 多用于儿童截骨矫形宽大的表面积和逐渐增加的芯直径，确保最大程度的填压以及理想的锚合力。稳定固定稳定固定 -螺旋刀片螺旋刀片Compaction of the bone Increasing core diameter from 4.5 to 9mm严重骨质疏松性严重骨质疏松性骨折的解决方案骨折的解决方案A=81.3 mm2A=2

10、6.7 mm2稳定固定稳定固定 -螺旋刀片螺旋刀片 骨质移除骨质移除 (DHS) 骨质填压骨质填压 (PFNA)通过骨质填压锚合良好通过骨质填压锚合良好 和螺钉系统相比移除骨质较少和螺钉系统相比移除骨质较少稳定固定稳定固定 - 螺旋刀片螺旋刀片外侧切口可以很方便调换或取出PFNA螺旋刀片螺旋刀片 优点：能够对粉碎骨折形成稳定的支撑。 缺点：无法采用滑动加压装置为骨折造成愈合。 优点：能够对稳定的骨折形成滑动加压，有利于骨折的愈合。 缺点：不能够对粉碎骨折形成稳定的支撑容易造成失败和切出。 优点： 对粉碎的骨折可形成稳定的支撑 对稳定的骨折形成滑动加压，有利于骨折的愈合。介绍几种最常用的固定系统

11、髋滑动加压钉（ DHS ）单钉、髓外、滑动加压系统优点： 静力加压作用 滑动加压作用 将骨折端剪力转化为垂直的压应力 可选用大粗隆保护板缺点： 偏心固定，弯矩大，剪切力大 对股骨粗隆后内侧缺乏有力的支撑 不适合（部分 A2 及 A3 类型），失败率高 骨质疏松切割骨质疏松切割大粗隆保护板增加稳定性AO分型：分型：A1.2Gama钉单钉、髓内系统，最早是滑动加压系统，Gama3属于 优点： 第一代髓内钉，具有髓内固定的优势；缺点： 远端锁钉应力集中明显； 外翻角度过大，钉尾过粗，导致断钉或股骨干骨折 单钉系统，抗旋转的力量弱于双钉或多钉系统AO分型：分型：A2.2重建钉双钉、髓内、滑动加压系统

12、优点： 防旋能力增强； 工作距离长； 螺钉细，对骨质破坏少；缺点： 拉力螺钉过细、滑行欠佳易切割股骨头 “Z”字效应防旋钉几乎要切出股骨颈“Z”字效应PFN双钉、髓内、滑动加压系统 在Gama钉的基础上进行改进，抗旋、抗拉、抗压能力增强； 直径减小，不必扩髓； 钉外翻角减小6，增加锁钉孔与钉尾的距离，锁孔改为滑动孔，降低了应力； 股骨颈增加防旋螺钉生物力学原理生物力学原理髋螺钉髋螺钉(防旋螺钉防旋螺钉)近端两枚交锁螺钉有效控制近端两枚交锁螺钉有效控制, 股骨颈骨折块旋转稳定性股骨颈骨折块旋转稳定性AO分类：分类：A3PFNA单钉、髓内、 优点： 螺旋刀片，承受更强的应力负荷； 抗切出力提高；

13、主钉细，无需扩髓； 可选择动力加压孔 远端可屈性设计，避免了局部的应力集中 适用于骨质疏松患者 缺点： 单钉系统，抗旋转能力不如双钉或多钉系统60岁，男性岁，男性AO分类：分类：A2.1InterTan系统咬合双钉、髓内、l优点：优点：双钉咬合固定，稳定性高，避免Z字效应，抗旋转、防切出能力强仿假体柄设计，力学强度大，稳定性强远端采用分叉设计，降低了应力集中，降低了远端周围骨折的风险l缺点：缺点：操作较为繁琐男性，60岁，股骨粗隆间骨折（A2.2）内固定选择最常见的抉择：髓外滑动加压单钉系统（DHS）与髓内固定系统的选择对于稳定型骨折，两者功效相近髓内钉有较强的生物力学特性对于不稳定型骨折，髓

14、内钉较佳目前国际公认的方法动力髋动力髋髓内钉髓内钉优选髓内钉优选髓内钉两部分骨折 Typ A-1（稳定型） 是动力髋螺钉是动力髋螺钉 (DHS)的最好适应症的最好适应症 可另外平行加一枚松可另外平行加一枚松质骨螺钉可以增加旋质骨螺钉可以增加旋转稳定性转稳定性 滑动螺钉的在股骨头滑动螺钉的在股骨头内的位置必须正确内的位置必须正确有多种治疗方法选择，治疗效果好稳定型股骨转子间骨折Stable Intertrochanteric Fractures不稳定型股骨转子间骨折 对于那些复位不良或不稳定的的骨折，髓内固定佳 血运破坏少，有利于骨折愈合不稳定骨折不稳定骨折 Typ A-2 最好用股骨近端髓内钉

15、最好用股骨近端髓内钉 (PFNA等等) 如果用如果用 DHS，建议与建议与转子稳定钢板组合应用转子稳定钢板组合应用以防止股骨干内侧移位以防止股骨干内侧移位反向转子间骨折反向转子间骨折 Typ A-3 最好用最好用 髓内固定髓内固定 也可用也可用 DHS 和转子稳和转子稳定钢板和张力带固定定钢板和张力带固定 也可用髁钢板或动力也可用髁钢板或动力髁螺钉髁螺钉对骨质疏松患者来说 髓内固定可能是最佳的选择 PFNA号称“股骨近端骨折稳定固定的最佳选择” 施乐辉-INTERTAN 号称抗疲劳强度是PFNA的1.5倍以上，抗旋转、防切出能力更强内固定选择需考虑以下因素 骨折分型骨折粉碎程度 骨质情况有无严

16、重的骨质疏松 内植物的力学特点： 髓内or髓外 单钉or多钉 螺钉or螺旋刀片or咬合双钉 稳定支撑or滑动加压 手术者的技术水平及手术习惯 医院的设备条件 病人的手术耐受程度及诉求感谢观看感谢观看THANKS FOR YOUR WATCHING股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折若干问题的探讨若干问题的探讨（二）（二）山东省立医院创伤骨科王甫手术过程中遇到的问题1.髋内翻问题髋内翻问题上下尖的关系上下尖的关系术前下尖压上尖术前下尖压上尖阴性支撑阴性支撑术后上尖压下尖术后上尖压下尖阳性支撑阳性支撑下尖压上尖，阴性支撑髓内固定尚可涉险过关但阴性支撑并不是每次都如此幸运下尖压上尖，阴性支撑动力髋固定导致退

17、钉切出解决办法2.2.牵引分离问题牵引分离问题牵引床下髓内固定，费力不讨好内固定选择问题3.侧位旋转问题侧位旋转问题侧位旋转拉钩加骨膜剥离子复位拉钩加骨膜剥离子复位克氏针暂时固定克氏针暂时固定钳夹复位4.小粗隆复位固定的问题小粗隆复位固定的问题钩子术中复位，但是固定困难骨矩缺损，影响稳定性钢板辅助固定，效果更可靠5.螺旋刀片敲入导致骨折端分离螺旋刀片敲入导致骨折端分离6.入钉点偏外导致骨折分离入钉点偏外导致骨折分离入针点入针点偏前或偏后可导致骨折块倾斜移位偏前或偏后可导致骨折块倾斜移位correct wrong错误的进针点可直接导致近端骨折块的倾斜移位错误的进针点可直接导致近端骨折块的倾斜移位

18、 技巧：插入导针至少技巧：插入导针至少15厘米以上以便检查前后及内外的位置厘米以上以便检查前后及内外的位置紧贴大转子的内侧进针7.螺旋刀片不居中导致旋转切出螺旋刀片不居中导致旋转切出Neck axisLateral Cortical SurfaceAnteriorPosterior 拉力螺钉在股骨颈头内的位置（适用于DHS和髓内系统）须避开股骨头顶部安全走廊拉力螺钉拉力螺钉的位置对日后的位置对日后是是否会切出否会切出, 极其重要极其重要Accurate positioning of the Lag Screw is very important towards prevent ion of c

19、ut out.不论滑动加压髋螺钉或髓内髋螺钉, 其拉力螺钉都要打到股骨头的轴顶位置。The Lag Screw must reach the Apex of the femoral head-neck axis.软骨下骨10mm以内判定髋螺钉在股骨头内位置重要方法: TAD（tip-to-apex distance：尖顶距） =Xap +Xlat XlatXlatXapXapTAD越小，退钉率越低PFNA的标准位置8.主钉远端顶前壁主钉远端顶前壁导致疼痛及周围骨折的风险导致疼痛及周围骨折的风险应对方法 选择短的主钉应对方法 选择适合亚洲人股骨解剖弧度的主钉 InterTan 末端分叉样设计，降

20、低了应力集中其他几种治疗方法1.外固定架外固定架 力学特征：双钉、髓外、非加压支撑系统 优点：操作简便手术创伤小手术时间短术后疼痛小 缺点：髓外系统，偏心距大，力学强度低，无法加压生活护理不便 适用于：身体条件差，不能耐受切开手术；合并其它严重内科疾病局部软组织条件不适合内固定的情况男性，男性，72岁，血友病岁，血友病87岁，女性，尿毒症岁，女性，尿毒症5年，长期透析。年，长期透析。白血病白血病2.股骨近端锁定板 优点： 切开手术，利于实现股骨近端，尤其是小粗隆周围的解剖复位 属于多钉的稳定支撑系统，抗旋转稳定性比较强 无需闭合复位，无需牵引床，对技术及设备要求比较低，较适合边缘基层医院 适用

21、于青少年患者 缺点： 无法实现滑动加压 属于髓外多钉系统，力学强度低，无法实现早期负重 内固定失效发生率高便于实现股骨近端，尤其是小粗隆周围的解剖复位过早负重导致内固定失败，最终行人工关节置换，可负重行走，但髋外展功能受限粗隆间骨折A2.36个月后，钉子脱落，髋内翻，骨不连行股骨头置换内侧未解剖复位，内侧支撑缺失导致钢板断裂，髋内翻股骨近端锁定板的要点 因为是切开复位内固定，力争实现解剖复位，尤其是小粗隆周围的解剖复位 该系统力学强度低，应避免过早负重3.人工关节置换 历史 现状 2016, Turkey,121 patients,uncemented bipolar hemiarthroplasty is a preferable treatment 2015, Malatya,143 patients, PFN is recommended than hemiarthroplasty 2014.10 India 25cases 60-75yearsold 1year 2014.9 Iran pros