新入院病人评估单

1、附件9X X X X医院入院病人护理评估单科室床号姓名性别：男 女 年龄住院号 文化程度：文盲 小学 初中 中专/高中大专及以上入院时间： 通知医生时间： 联系电话入院方式：步行扶行轮椅平车担架 转诊其他过敏史:药物：无不详有食物：无不详有其他输血史：无有入院诊断：护理级别：特级一级二级三级护理体检意识状态：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷生命体征：TCP次/分R次/分BPmmHg情绪:正常悲伤焦虑孤独恐惧兴奋其他体位:主动体位被动体位被迫体位（端坐位半坐卧位侧卧位俯卧位）其他皮肤黏膜：正常压疮烫伤外伤其他饮食:普食半流质流质禁食鼻饲治疗饮食排便:正常便秘（1次/日；辅助排便：无有）腹泻（次/日）失禁造痿

2、（能否自理:能否）其他排尿:正常尿失禁尿潴留排尿困难留置尿管其他跌倒风险评估:活动异常辅助用具睡眠异常视力异常其他生活状况吸烟：无有饮酒：无偶尔经常每天自理能力：完全自理部分自理完全不能自理慢性病：无心脏病高血压糖尿病脑卒中其他疼痛评估：无有（部位：)疼痛程度： 0分无痛； 13分 轻微痛；口 46分 比较痛； 79分非常痛； 10分剧痛入院介绍：住院须知环境设施管床医护人员饮食安全管理告知疾病相关知识跌倒/坠床安全宣教其他评估时间：年 月 日 时评估护士签名:护士长签名:入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或 值班护士书写的第一次护理过程记录， 应当在患者

3、入院后 24 小时内完成。二、凡栏目前面有“”，应当根据评估结果，在相应“” 内打“V”；有横线的地方，根据评估结果填写具体的内容。三、年龄为实足年龄。四、门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。五、基本情况评估（一）意识状态：“嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或 轻刺激唤醒，醒后能正确回答问题，但很快又入睡；“模糊” 程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、 人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不 安、谵妄或精神错乱；“昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强 刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态；“昏迷” 严重意识障碍，

4、意识大部分或完全丧失。（二）体位：凡是评估为被迫体位的，需描述具体的被 迫体位，如：端坐位、侧卧位等；列举项目以外的被迫体位 填写在其他栏内。（三）皮肤黏膜：评估皮肤黏膜异常，除选择正确的类 别外，还应在后面的横线上描述具体部位、范围、程度等；“其他”栏目可填写手术切口、疤痕等（四）饮食：凡选择治疗饮食者，需具体描述，如：高 热能饮食、高蛋白饮食、低蛋白饮食、低脂肪饮食、低胆固 醇饮食、低盐饮食、无盐低钠饮食、高纤维素饮食、少渣饮食等（五）过敏史：有过敏史者，应在其后的括号内填写具 体的药物或食物名称，如：青霉素、普鲁卡因、鱼、虾等； “其他”栏目可填写花粉、油漆等过敏。六、跌倒风险评估 （一）慢性病：选项以外的需在“其他”栏内描写具体的 疾病名称。（二） 其他： 对以上评估未涉及内容的补充， 如： 眩晕、 末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。七、疼痛评估 （一）疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分。（二）疼痛程度：（0分：无痛；13分：轻微痛，可忍 受，能正常生活、睡眠； 46分：比较痛，轻度影响睡眠， 需用止痛药； 7 9分：非常痛， 影响睡眠， 需用麻醉止痛剂； 10 分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。 ）八、其他：