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文档简介

1、南京市建筑起重机械安装、拆卸告知书工程名称： 拆卸单位： 施工总承包单位： 机械名称： 告知日期：南京市建筑安全生产监督站监制工程概况项目地址总承包单位项目负责人电话使用单位项目负责人电话监理单位总监理工程师电话拟拆卸日期：拟使用时间年 月曰至年 月日起重机械情况起重机械名称设备型号产权单位备案编号使用登记证号拆卸单位基本情况单位名称企业资质证书编号安全生产许可证编号拆卸施工现场负责人电话拆卸现场技术负责人电话安全员安全考核合格证书证号（“ C”类证书证号）拆卸人员情况姓名工种特种作业人员操作证有效日期备注2017/01/172016/06/21安装拆卸工2016/06/29安装拆卸工2016

2、/06/292016/06/22安装拆卸工2017/04/20安装拆卸工2018/11/10拆卸单位提交总承包单位、监理单位审核的文件资料序号文件资料名称1建筑起重机械产权备案证书2拆卸单位施工资质证书、安全生产许可证副本3拆卸单位特种作业人员名单及证书4起重机械拆卸工程专项施工方案5拆卸单位与使用单位签订的拆卸合同6拆卸单位负责起重机械拆卸工程专职安全生产管理人员、专业技术人员名单7起重机械拆卸工程生产安全事故应急救援预案8辅助起重机械资料及其特种作业人员证书9其他资料我单位承诺所填报的上述内容及提供的文件资料均真实、准确，如有填报不实或不准确等而造成任何后果，由我单位承担相应责任。拆卸单位意见（公章）负责人：年 月日施工总承包单位审核意见 （公章）负责人：年 月日监理单位审核意见（公章）负责人：年 月日监管部门（公章）签收人：签收时间：年 月曰填表说明：1、 拆卸单位应当在建筑起重机械拆卸前2个工作日，填写本表告知安全监督机构相关科室。2、本表一式四份，设备拆卸单位、施工总承包单位、监理单位和监管部门各留存一份。3、起重设备名称栏中应填写：塔式起重机、物料提升机、施工升降机等。4、拆卸作业人员情况包括辅助起重机械设备特种作业人员情况。5、施工总承包单位、监理单位应对起

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