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文档简介

1、养生馆顾客档案表格Revised final draft November 26, 2020顾客健康档案一、基木信息姓名：性别：年龄：生日:职业：身高： 体重：确诊时间:腰围：腹围胸围住址：_联系电话：目前用药及用量曾经用药及用量12341234所患 疾病口高血压口冠心病口糖尿病口脑梗死老年痴呆帕金森口脑血栓 癌症口肥胖口脑出血口心肌梗死口心肌缺血口高血脂口骨质增生 口风湿口关节炎静脉曲张口胆结石哮喘口肾病口慢性支气管炎 口消化性溃疡口胃炎口结肠炎口坐骨神经痛口肩周炎口肝病口前列 腺炎口前列腺增生口泌尿系疾病口颈椎病口腰椎间盘突出症口膝关 节病口其他身体 症状头晕、失眠多梦、口苦、口臭、U 木

2、、疲倦、全身软弱无力、嗜睡、 糊、失明、浮肿、易感冒、体重下艮花、£ 精神， 降、便，£肤疡痒或刺痛、手脚麻 R好、视力下降、视力模 秘、腹泻、腹痛、盗汗、饮食 情况运动情况血 压血 糖血栓 检测危险提示健康 评估生机饮食 方案先A套餐 后建议 指导调理效果 评估口 一般 口好通过何种渠道知道本店？亲友介绍口宣传单页口 其他口二、目前身体的表现症状:1、客户自述：2、家族史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）； 脑血管病（是，否）；其他：3、过敏史：药物过敏：（是，否）；食物过敏（是，否）4、烟酒史： 抽烟（是，否）；饮酒（是，否）5、既往病史： 高血压（是，否）；冠心病（是，否）；糖尿病（是，否）； 脑血管病（是，否）其他：6、服用药物： 降压药（是，否）；心血管病药物（是，否）；降糖药（是, 否）；抗凝药等（是，否）；7、其他：

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