凝血项目及TEG临床应用(1)

1、整理ppt凝血项目和血栓弹力图的临床应用凝血项目和血栓弹力图的临床应用整理ppt目前临床普遍关心的几个问题：1、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？2、高凝状态的病人，用什么指标判断？3、APTT延长，一定是出血风险吗？4、D-二聚体高，怎么解读？5、静脉血栓栓塞症的发现与治疗监测6、低分子肝素治疗是否需要检测整理ppt能回答临床问题的主要实验室指标 PTAPTTFIBTT D-dimerFDP 凝血因子 抗凝血酶III、蛋白C、蛋白S 狼疮抗凝物 肝素诱导的血小板减少症抗体 血小板聚集试验 抗Xa因子测定 血栓弹力图整理ppt血小板数量：血常规功能： 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附

2、、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓整理ppt反映凝血因子含量和功能的试验常规试验常规试验意义意义 活化的部分凝血时间活化的部分凝血时间 (APTT)(APTT)内源性凝血功能（筛选） 凝血酶原时间凝血酶原时间 (PT)(PT)外源性凝血功能（筛选） 凝血酶时间凝血酶时间 (TT)(TT)Fbg含量和功能、类肝素类肝素 纤维蛋白原纤维蛋白原 (Fbg)(Fbg)Fbg含量和功能 其它凝血因子抗原和活性其它凝血因子抗原和活性相应凝血因子含量和功能 血浆纠正试验和抑制物测定血浆纠正试验和抑制物测定凝血因子抑制物的鉴别整理

3、ppt凝血酶原时间凝血酶原时间 (Prothrombin time(Prothrombin time， PT) PT)整理ppt国际标准化比值： (international normalized ratio，INR) INR=PTRISI 口服抗凝药的监测：不同情况下抗凝治疗要求不同，一般INR 2-3国际敏感度指数（international sensitivityindex）整理ppt【PT测定临床意义】外源凝血系统常用的筛选试验u 延长： 先天性凝血因子、V、X减少及纤维 蛋白原的缺乏(低或无纤维蛋白原血症) 获得性凝血因子缺乏 循环抗凝物质增多等u 缩短： 见于高凝状态(DIC早期)

4、及血栓性疾病 INR：监测口服抗凝剂用量的首选指标整理ppt 一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天2.5mg，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（INR）在2.0-2.5之间波动，一直很稳定。今天到医院检查INR为3.1。临床医师向检验科反应情况，认为PT-INR有问题，数据忽高忽低，让人不可信。 案例分析原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在当地医院输液头孢菌素类抗生素。 整理ppt 活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间 (APTT)(APTT)整理ppt【临床意义】内源内源凝血系统常用的筛选试验凝血系统常用的筛选试验u延长：见于内源

5、性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子、(血友病) 血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。u缩短：见于DIC，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗的监测。整理ppt整理ppt 凝血酶时间测定（thrombin time，TT）临床应用：临床应用：1.凝血共同途径的异常抗凝筛检2.播散性血管性凝血(DIC)的检测3.反映凝血酶缺乏的指标4.反映纤维蛋白原缺乏的指标5.类肝素物质整理ppt肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病）；Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；TT对下列情况敏感：整理p

6、pt纤维蛋白原含量测定 (fibrinogen, Fib)临床应用： 1.出血性疾病及血栓性疾病的诊断 2.纤维蛋白原缺乏的检测 3.溶栓治疗监测 4.预防血栓形成的独立因素整理ppt【临床意义】 减少： 见于DIC、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。 增高： 血栓前状态的危险因素,FIB为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗的监护： 蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标 整理ppt筛选实验（常规四项）u APTT：主要反映内内源性凝血系统状况，常用于监测肝素用量。延长见于血浆因子、因子和因子XI水平减低：如血友病A、血友

7、病B及因子XI缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；uPT：主要反映外外源性凝血系统状况，其中INR常用于监测口服抗凝剂（华法林）。延长见于先天性凝血因子、缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素K缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；uFib：主要反映纤维蛋白原的含量。减低见于DIC消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增加:纤维蛋白原是一种急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病:(1)感染: 毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。

8、(2)无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。(3)其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高；u TT：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。延长见于DIC纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；延长还见于：肝素或类肝素物质增多、AT- 活性增高、纤维蛋白原量和质异常；降低无临床意义。凝血四项：目的是在术前了解患者的止凝血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血、术后血栓整理ppt小结高凝状态高凝状态PT APTT TT N/ FgATFDP D-dimer低凝状态低凝状态PT APTT TT FgA

9、T N/FDP N/ D-dimer N/整理pptACCP（美国胸科医师协会）推荐的INR目标值 整理ppt常用抗常用抗XaXa药物药物: :普通肝素（普通肝素（UFHUFH） 普通肝素,又称非组分肝素（unfraction heparin，Ufh），通过增强抗凝血酶（antithrombin，AT）活性来发挥抗凝作用。AT低于70%时,肝素效果降低AT低于50%时,肝素效果明显降低AT低于30%时,肝素几乎失去抗凝作用整理ppt目前用于检测肝素的技术 APTTwAPTT依然是作为监测UFH的选择之一。简单,快速,便宜，却难以标准化,在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异。相关的临床治疗范围

10、尚不明确：u没有明确的随机试验u试剂和仪器均有变化u试剂-仪器系统的多样性w尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合所有APTT试剂 抗Xa活性测定w直接测量，更准确反映肝素w结果稳定，可靠反映治疗范围w标准化检测w实验室无需建立治疗范围，节省时间，节省费用21整理ppt低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH） 临床使用比普通肝素更加普遍 中国，每年使用的低分子肝素有上亿支 推荐在特殊人群中进行监测 抗Xa活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的唯一方法 机体主要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率，增加血液中低分子肝素含量。20062006，

11、British ournal of haematologyBritish ournal of haematologyUFH UFH LMWHLMWHPlatelet count Platelet count Platelet countPlatelet countAPTT APTT APTTAPTTAnti-Xa activity Anti-Xa activity Anti-Xa activityAnti-Xa activity整理ppt 预防给药:不需要监测 治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整，需要监测 可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险 低分子肝素（低分子肝素（LMWHLMWH）的监

12、测）的监测Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), CHEST 2008以下特殊情况，需要监测: 体重过轻或过重 (100 Kg)肾功能损害 (creatinine clearance 30 mL/min)妊娠(3rd quarter)长期治疗新生儿 ( Cut off 进一步观察 DVT / PE DIC溶栓治疗 肿瘤 败血症 老年, 炎症,手术后 OACCut off.排除 VTE/PE临界值（阴性预示值）D-二聚体不是一种 疾病独有的！整理ppt2012版深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华外科杂志，2012：50

13、（7）整理ppt亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识整理pptD-二聚体临床应用的建议对DVT、PE等血栓心疾病的阴性排除对DIC等疾病的诊断和排除连续监测在血栓预防中的应用评估口服抗凝治疗患者预后的应用整理pptDIC DIC 实验室检查实验室检查1 1、反映凝血因子消耗的证据、反映凝血因子消耗的证据: : PTPT ；APTTAPTT 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板 2 2、反映纤溶系统活化的证据、反映纤溶系统活化的证据: : 纤维蛋白纤维蛋白/ /原降解产物原降解产物: :D-D-二聚体二聚体 / /FDPFDP 整理ppt建 议 D-二聚体、FDP 术前血栓风险评估Caprini

14、 风险评估模型Wells 评分结合D-二聚体检测有效排除深静脉血栓整理ppt血栓弹力图仪（Thrombelastography,TEG）血栓弹力图能提供从凝血启动纤维蛋白形成血小板聚集纤维蛋白联结血块形成溶解的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。 反映凝血过程中除血管内皮细胞和血管壁以外的所有出凝血因素。连续检测凝血全貌整理pptTEG诊断示意图US Patent 6,787,363出血血栓纤溶亢进35TEG描计图各阶段参数36凝血时间（R值）：从加入血标本至检测到第一块纤维蛋白凝块所需的时间(描计图振幅达2mm)。反映参加凝血过程的所有凝血因子的活性。R参考范围：5-10mi

15、nR值延长：凝血因子缺乏/功能减弱、抗凝治疗，低凝R值缩短：凝血因子功能增强，高凝TEG参数：R(凝血时间)反映凝血因子功能37K值（1-3min）从R时间终点到振幅达20mm所需的时间(min)，反映纤维蛋白和PLT在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的速率TEG参数：K值和角 -angle（53-72） 最大曲线弧度的切线与水平线的夹角，反映凝块形成的速率。 重度低凝时，K值无法确认，使用更有价值。反映纤维蛋白原功能38MA（最大血块强度：50-70mm）反映纤维蛋白-PLT血凝块的最大强度。主要受纤维蛋白和PLT两个因素影响。其中PLT：80%，纤维蛋白：20%，PLT质或量的异常

16、明显影响MA值。MA ：PLT功能弱，易出血。PLT减低 或凝血因子减低时出现。MA ： PLT功能强，易形成血栓TEG参数：MA（最大振幅）反映血小板功能39TEG参数：LY30、EPL纤溶指标反映血块稳定性LY30：血块溶解速率参数MA后30min的振幅衰减率，反映血块的溶解。参考范围：LY30 50mm，不足可输注血小板术前口服阿司匹林，在阿司匹林停药后5天应用TEG检测选择手术时机第3、4页严重创伤出血处理的欧洲指南严重创伤出血处理的欧洲指南（2013年）年） 4-5凝血功能监测-推荐应用TEG诊断凝血病和指导止血治疗。(1C)-PT、APTT只能检测凝血初级阶段，反映4%凝血酶的产生

17、-与常规检测相比，TEG尤其是快速TEG缩短检测时间出血和凝血病处理-TEG检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件-TEG指导输血，节省血制品的使用 -TEG指导纤维蛋白原输注，出血患者TEG表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于1.5 一2.0 g/L, 应输注纤维蛋白原或冷沉淀(1C )第10页45多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域推荐TEG指南指南应用建议应用建议备注备注欧洲麻醉学会欧洲麻醉学会(ESA)“围围手术期严重出血管理指手术期严重出血管理指南南” （2013年）年） 6-7心外科心外科- 复杂的心血管手术时，建议在床旁TEG指导下，输注

18、纤维蛋白原浓缩物，以减少围术期出血（1B）产科出血产科出血 - APTT和PT对严重产后出血（PPH）具有较小的预测意义（C）- 应用TEG可以鉴别产科凝血病和纤溶亢进，亦可指导止血治疗（C）儿科手术儿科手术- 建议根据床旁TEG监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测凝血功能缺陷，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（2C）骨科与神经外科出血骨科与神经外科出血- 建议使用TEG来监测围术期止血情况（2C）内脏手术和移植手术出血内脏手术和移植手术出血- 建议根据TEG监测，对凝血病进行靶向管理（1C）- 对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验有助于量化患者风险，也可使血小板输注更合理化（C）-

19、 在外伤、心脏手术和肝移植中，采取TEG指导输血与凝血管理能够减少输血相关费用（B）15页24行46多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南指南应用建议应用建议备注备注抗血小板药物治疗反应多样性与缺血和出血事件的相关性- JACC专家共识/最新进展（2013年） 8 TEG血小板图MAADP 31-47mm，给临床服用抗血小板药物患者，提供个体化治疗窗，减少血栓和出血风险第8页产后出血的评估和管理-国际专家共识（2014年） 99 应用TEG检测凝血功能,能够快速指导产后出血（PPH）止血治疗第6、8页围术期输血指南（协和医院、华中科技附属同济医院等）（

20、2014年） 10 围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、PT、APTT、INR、纤维蛋白原等，必要时应进行TEG等床旁凝血监测第2页，第29行；第3页文末早期创伤复苏的输血原则专家共识（2014年） 11TEG检测指标可预测死亡率TEG可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低输血费用第2页47多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐TEG指南指南应用建议应用建议备注备注全球体外生命支持组织（ELSO） 抗凝指南（2014年） 12TEG监测凝血功能，分析出血原因诊断纤溶亢进早期诊断DIC，鉴别DIC高凝状态，对DIC早期治疗，如

21、应用氨甲环酸等起到非常重要的作用第7-8页美国麻醉学会（ASA）围手术期血液管理指南（2014年） 13围术期凝血监测包括常规凝血检测及其他凝血功能监测方法，如血小板功能检测，TEG(A3-E推荐)TEG可有效减少输血量第8页，第31行英国皇家妇产科学会（RCOG）产科输血指南（2015年） 14心脏和肝脏手术经验表明TEG可指导成分输血。苏格兰NHS成本效益报告显示TEG指导成分输血可节省费用推荐可以应用TEG用于产科出血凝血检测并指导输血治疗TEG指导产科输血是未来研究方向之一第15页，第7行48 血栓血栓/出血风险评估出血风险评估 患者初入院，作为基础评估或预测患者血栓风险，常规行普通检测。