《上消化道出血》

1、. 上消化道出血上消化道出血.上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。是消化科常见的急症，病死率高达8-13.7%。 【定义】人体消化道解剖位置什么是上消什么是上消化道出血？化道出血？.【病因】上消化道大量出血的病因很多，其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血和胃癌。 现将病因分类归纳如下： （1）食管疾病和损伤； （2）胃、十二指肠疾病； （

2、3）空肠疾病。 静脉曲张破裂出血：静脉曲张破裂出血： （1）肝硬化；（2）门静脉阻塞。消化道位置及胃镜放大. （1）胆道出血；（2）胰腺疾病（3）其他 4.4.全身性疾病：全身性疾病：（1）血液病；（2）尿毒症；（3）血管性疾病；（4）风湿性疾病；（5）应激相关胃黏膜损伤；（6）急性传染性疾病.【临床表现】 .上消化道大量出血的临床表现取决于病变性质、部位、出血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况如有无贫血及心、肾、肝功能有关。一、呕血、黑便：特征性表现一、呕血、黑便：特征性表现1.呕血：鲜红或血块幽门以上或出血量大、快 咖啡色（正铁血红素）少、慢2.黑便：柏油样（硫化铁） 暗红或鲜红出

3、血量大 、快.二、失血性周围循环衰竭：二、失血性周围循环衰竭：症状：头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、休克状态。体症：面色苍白、四肢甲床、口唇苍白、呼吸、收缩压80mmHg，脉压差120次/分。三、发热：三、发热： 一般24h内出现低热（5-10mL；黑便出血量50-100mL；呕血胃内血量250-300mL；出现全身症状出血量400-500mL；出现周围循环衰竭症状出血量1000mL；平卧位改为坐位出现血压下降（15-20mmHg） 心率加快（10次/分）紧急输血的指征；收缩压120次/分已进入休克状态，需积极抢救。.出血是否停止的判断指标：出血是否停止的判断指标：1、呕血、黑便次数及颜色，粪质

4、及肠鸣音；2、补液输血后周围循环衰竭症状的改善情况；3、血红蛋白浓度、红细胞计数及比容、网织红细胞 计数；4、补液与尿量足够的情况下，尿素氮的变化。.再出血的影响因素：再出血的影响因素：1.有大量出血史；2.本次出血量大及24h内反复大出血；3. 食管胃底静脉曲张破裂出血；4.伴有原发性高血压或明显动脉硬化者。.出血的病因诊断：出血的病因诊断：1.临床与实验室检查提供的线索；2.胃镜检查：为首选方法，确诊率95%。急诊胃镜检查多在出血24-48小时内进行。3.X线钡餐检查：出血停止和病情基本稳定数天后进行。适应于有胃镜检查禁忌症或不愿意行胃镜检查者。4.选择性动脉造影：出血量5ml/min，内

5、镜无发现，仍活动性出血者。.【治疗要点】 一般急救措施：卧床，血压等生命体征监测，加一般急救措施：卧床，血压等生命体征监测，加强护理，出血期禁食，定期复查血常规及强护理，出血期禁食，定期复查血常规及BUN。 积极补充血容量积极补充血容量 止血措施：首先考虑非手术治疗止血措施：首先考虑非手术治疗1、食管胃底静脉曲张破裂大出血、食管胃底静脉曲张破裂大出血2、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血.积极补充血容量为抢救首位抢救首位。1、输血或血浆代用品：全血（关键） 紧急输血指征：（注：肝硬化用新鲜血） （1）改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快： （2）收缩压90mmHg（或较基础压下降2

6、5%） （3）Hb7g/L或血细胞比容5min，应重新注射首剂。 b、奥曲肽：首剂100g iv 25-50g/h维持 （善宁）特利加压素抑酸剂使用：H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、尼刹替丁等。质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等.4. 4. 三腔二囊管压迫止血：三腔二囊管压迫止血： 暂时止血措施； 胃囊压力50-70mmHg， 食管囊35-45mmHg 注意点：a、持续压迫不能24h； b、并发症多。.硬化疗法: 通过继发性血栓形成而达到止血目的。在活动性出血期，由于硬化剂的类型、操作者的经验、在血管或血管外注射和随后护理的不同而其结果有很大差异。曲张静脉套

7、扎术： 索带结扎与硬化治疗比较，可明显减少并发症和提高生存率。索带结扎的止血率为94%，硬化治疗为80%。 其它内镜治疗： 采用组织胶，如腈基丙烯酸酯可以控制约90%病例的出血。再出血率与硬化治疗相仿，有严重的并发症如脑血管意外。3. 3. 内镜治疗：内镜治疗：.恒径动脉出血内镜下治疗.食管静脉曲张套扎术.硬化剂注射治疗.硬化剂注射治疗.组织粘合剂注射.组织粘合剂注射.组织粘合剂注射.2、非曲张静脉上消化道出血、非曲张静脉上消化道出血【护理措施】一、病情观察1绝对卧床休息至出血停止，观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 2在大出血时，每1530min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监

8、测。 3观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量。根据病情让患者侧卧位或半坐卧位，防止误吸。行胃管冲洗时，应观察有无新的出血。 4有头晕、心悸、出冷汗等休克表现，及时对症处理。 .二、药物治疗二、药物治疗（一）补充血容量： 用5%葡萄糖生理盐水或血浆代用品，大量出血时应及时配血、备血。 1烦躁者给予镇静剂，门脉高压出血患者烦躁时慎用镇静剂。 2抑酸剂使用：H2受体拮抗剂：西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁、尼刹替丁等。 3 质子泵抑制剂：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑等.三、内镜下治疗喷射各种药物于出血部位：如喷洒5的孟氏液（Monsells solution）、孟氏液内主要内容为

9、硷氏硫酸铁，为收敛剂，可使血液凝固，栓塞出血的血管。食道静脉曲张注射硬化剂止血：如使用鱼肝油酸钠（sodium morrthuate）、消痔灵等硬化剂，使血管发生硬化栓塞而止血或预防再出血。电凝止血：主要用于溃疡病溃疡出血，动脉出血为最佳适应证。食管静脉出血则不适用。激光氩气、微波止血。钛夹止血治疗。.胃息肉切除后钛夹治疗.四：介入治疗 1.可在行选择性动脉造影时，发现出血血管立即给予明胶海绵或弹簧圈填塞止血，未发现出血灶可予垂体后叶素6-8U稀释后缓慢静推，亦可达到止血疗效。 2.对于肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，肝功能，child分级基本正常者可行脾动脉栓塞，及经皮经肝穿刺门静脉行胃-食管静脉曲张栓塞术。.肠系膜动脉栓塞术.脾动脉栓塞术.五、手术治疗 经内科积极治疗仍大量出血不止危及患者生命，须不失时机转外科手术治疗。.1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2注意饮食卫生、合理安排作息时间。 3适当的体育锻炼、增强体质。 4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的