卫生监督协管检查表

1、供水单位基本情况登记表供水单位名称供水单位地址联系电话负责人卫生管理人员供管水人数供水人口（万人）卫生许可证编号有效期限供水能力（吨）投入使用时间水源水类型地表水/地下水水井深度米水源卫生防护措施是否饮灌共用井管类别消毒方式氯化消毒口一氧化氯消毒口臭氧消毒口紫外线消毒口其他口加药方式机械加药口人工加药口水质监测情况涉水产品卫生生产批件消毒剂、消毒设备卫生许可批件备注：卫生监督协管现场检查记录 (生活饮用水 )、基本情况单位名称： 负责人： 联系电话：单位地址： 邮政编码：供水人口数： 万，日需水量： m 3设施基本结构：蓄水池 口 水箱口 水处理： ( 过滤口 软化口 矿化口 消毒口 其他口)

2、二、检查结果1、 制度、设施与记录有口 无口有口 无口水质污染防范措施： 有口 无口有口 无口(1 )卫生管理制度：(2 )水质污染报告制度：(3)(4 ) 设施清洗、消毒和检验记录：2、 卫生管理人员数： ，持有健康证人数： ，卫生知识培训人数： 3、 设施卫生安全(1 )设施投入使用前是否有卫生行政部门参加了设计审查、竣工验收和水质监测：是口否口(2 ) 蓄水池周围 10m 以内无污染源： 有口无口(3 )水箱周围 2 m 内有无污染管线及污染物：有口无口(4) 室外蓄水池出入口应高于地面20 50cm ; 并设有防护设施：有口无口(5) 口饮用水箱或蓄水池是否专用：是口否口 ;入口有无上

3、锁装置：有 口无(6) 连通：溢水管与泄水管是否与下水管直接是口否口(7) 许可批件：涉水、消毒产品是否具有有效卫生是口否口(8) 每年按规定对设施进行全面清洗、消毒：是口否口(9) 告：每年对水质进行检验，并有检验报是口否口年 月曰备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。学校基本情况登记表学校名称地址法定代表人（负责人）联系电话学校类别初等教育口 2 ?中等教育口 3 ?高等教育口 4 ?其他教育口学生总数其中：男生女生住宿学生数学生宿舍总面积教职员工数教室数生活饮用水卫生许可证编号有效期限饮用水供水方式饮用水检测情况学校卫生室医疗机构执业许可证编号有效期限卫生专业技术人员数传

4、染病防控措施落实情况学生健康档案建立情况卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）单位名称 负责人 地 址 电话教学班 学生数 男 _ 女 寄宿生数 _ 男 _ 女 教职工 校医保健教师、传染病防控工作制度落实措施班级晨检登记本：有口 否口病因追踪登记本：有否口传染病报告登记：有口 否口患传染病学生康复出院登记本 : 检验儿童预防接种证记录： 发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：因病缺课登记本：每月统计数据：电话、网络报告登记本有口否口有口否口有口否口有否口有否口有否口公共场所预防性消毒记录本： （学校有传染病疫情发生时检查 ）二、消毒产品使用情况消毒产品名称 卫生许可批件：有口否口保质期：有口否

5、口三、学生宿舍卫生生均面积三3川：有否口开窗通风：有否口地面干净：有否口生产日期 :有口否口整洁:有口否口无积水:有否口开设健康教育课：有否每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：有否口有固定的卫生知识宣传栏：有否口有教师：有口否口 教案：有口否口 五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）陪同检查人员签字卫生监督协管员签字年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。医疗机构基本情况登记表医疗机构名称设置单位地址经营面积法定代表负责人专业技术职称联系电话执业人员数医疗机构执业许可证登记号有效期限诊疗科目相关工作制度备注:卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）医疗机构

6、名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话 一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是否口诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是否口医疗机构执业地点是否与批准的登记执业地点一致是否口医疗机构是否存在超范围行医是否口伪造、涂改、出卖、转让、出借医疗机构执业许可证有无口医疗机构执业许可证按时校验是否口二、人员资格：抽查医生 人，护士 人。被抽查执业人员持相关资格证上岗是否口被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致是否口 聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写人员姓名：（）是否口三、其他情况有无违反血液制品管理条例第三十五条规定拒不整改的行为有无口医疗机构及其医务人员有无擅自采集血液用于临床的行为有无口如是单采血浆站，是否按自治区人民政府卫生行政部门划定区域内的具有当地户籍的供血浆人员进行筛查和采集血浆是否口陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：年 月 日 年 月 日备注：此记