心力衰竭何寅飞

1、概念总论一慢性心力衰竭临床类型病因、诱因临床表现二1212主要学习内容 2治疗三急性心力衰竭定义治疗、抢救临床表现与体征213心功能分级、心衰分期45辅助检查诊断要点6病因343 一、总论4心力衰竭的概念心力衰竭的概念 是由于心脏器质性或功能性疾是由于心脏器质性或功能性疾病病损害心室充盈和射血能力而引起损害心室充盈和射血能力而引起的的一组临床综合征。简称心衰，是一组临床综合征。简称心衰，是一一种渐进性疾病，其主要临床表现种渐进性疾病，其主要临床表现是是呼吸困难、疲乏和液体潴留，但呼吸困难、疲乏和液体潴留，但不不一定同时出现。一定同时出现。5 心力衰竭的危害心力衰竭的危害 心律失常生活质量降低影

2、响器官功能死亡心律失常生活质量降低影响器官功能死亡住院增加6正常左心功能不全代偿性心力衰竭失代偿性心力衰竭顽固性心力衰竭慢性心力衰竭个阶段的演变7 泵衰竭 59% 心律失常 13% 猝死 13%死亡率及死亡原因2年2年6年6年心衰诊断2年后死亡率男性40%，女性35%心衰诊断6年后死亡率男性85%，女性70%心衰病人年死亡率NYHA II-III级 10-25%NYHA VI级 40-50%8临床类型临床类型（Forms of Heart Failure）1 1、根据发展速度根据发展速度 分为急性心衰和慢性心衰2、根据发生部位根据发生部位 分为左心衰、右心衰和全心衰竭3、根据发生机制根据发生机

3、制 可分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭4、根据心排血量根据心排血量 可分为高排血量型心力衰竭和低排血量型 心力衰竭5、根据症状根据症状 可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭在美国，2005年的统计报告，每年有超过55万病人被第一次诊断患有心衰。心衰主要是老年疾病，在超过65岁人群中，心衰发生率接近10.9 二、慢性心力衰竭10病因病因（Causes）基本病因1. 原发性心肌损害1）缺血性心肌损害（如冠心病心肌缺血、心肌梗死）2）心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最常见。2. 心室负荷过重1）压力负荷过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞2）容量负荷过重：心瓣膜关闭不全、间隔缺损性心

4、脏病、甲亢11诱因诱因（Precipitating Causes）心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因L1. 感染感染（呼吸道感染最常见）L2. 心律失常心律失常（房颤）L3. 水电解质紊乱，钠盐过水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速多，输液过多过速L4. 体力过劳，精神压力过体力过劳，精神压力过重，情绪激动重，情绪激动L5. 环境、气候的急剧变化环境、气候的急剧变化L6. 心脏负荷加重心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞L7. 治疗不当治疗不当:如洋地黄过量,心脏抑制药物等12一、左心衰竭一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表现为主以肺淤血及心排血量降

5、低表现为主 症状症状 1 1、程度不同的呼吸困难（最主要的症状）、程度不同的呼吸困难（最主要的症状） 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难最早 端坐呼吸端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难132 2、咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰白色浆液性泡沫样痰 咯血咯血大咯血（肺循环和支气管循环之间侧支破裂）3 3、乏力、疲倦、头昏、心慌、乏力、疲倦、头昏、心慌4 4、少尿及肾功能损害症状、少尿及肾功能损害症状14 体征体征心脏体征-心脏扩大、 心率增快、交替脉、 心尖区舒张期奔马律、 基础心脏病体征肺部体征肺部体征-肺部湿性罗音（移动性）肺部湿性罗音（移动性）15二、右心衰竭二、右心衰竭 以体循环淤血表现为主

6、以体循环淤血表现为主 症状症状 1 1、消化道症状、消化道症状-消化道淤血消化道淤血 食欲不振食欲不振 恶心、呕吐恶心、呕吐 腹胀腹胀 肝区胀痛肝区胀痛2 2、劳力性呼吸困难、劳力性呼吸困难 体征体征 1 1、水肿、水肿2 2、颈静脉征、颈静脉征3 3、肝大、肝大4 4、心脏体征、心脏体征16三、全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰 ，当右心衰出现后，肺淤血症状反而减轻。 扩张型心肌病等左、右心室同时衰竭者肺淤血征不严重左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征 。1718NYHA分级的缺点 心功能和心衰症状之间没有密切关系 为患者的主观症状，个体差异大 随治疗变化大 可由轻到重，或

7、重到轻 只能反映当时的心功能状况，不能反映预后19心力衰竭分期心力衰竭分期A A 期期 存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结存在心衰危险因素（高血压、冠心病、糖尿病），但尚无结构性心脏病；无心衰症状构性心脏病；无心衰症状B B 期期 存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩存在结构性心脏病变（即左室肥厚、射血分数降低、左室扩张），但仍无心衰症状张），但仍无心衰症状C C 期期 存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常存在结构性心脏病，并且有心力衰竭的症状（此期患者最常见）见）D D 期期 需要采取特殊治疗（如需要采取特殊治疗（如LVADLVAD、心脏移植

8、等）的重症心力衰、心脏移植等）的重症心力衰竭竭(2001)20 辅助检查辅助检查胸部正侧位片胸部正侧位片超声心动图超声心动图血流动力学测定血流动力学测定心电图心电图21胸部胸部X X线片线片-心脏扩大心脏扩大22胸部胸部X X线片线片-肺淤血肺淤血23左心衰竭诊断及鉴别诊断左心衰竭诊断及鉴别诊断 诊断：诊断： 症状症状-呼吸困难呼吸困难 体征体征-双肺啰音、左心扩大、心率快双肺啰音、左心扩大、心率快 辅助检查辅助检查-左心扩大、肺淤血左心扩大、肺淤血鉴别诊断： 支气管哮喘-氨茶碱、吗啡 支气管炎、肺炎24右心衰竭右心衰竭诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：诊断：体循环淤血体征体循环淤血体征+ +

9、右心扩大右心扩大 体循环淤血体征体循环淤血体征 水肿水肿 颈静脉怒张、颈静脉搏动颈静脉怒张、颈静脉搏动 肝颈静脉反流征阳性肝颈静脉反流征阳性 肝脏肿大伴压痛肝脏肿大伴压痛 心源性肝硬化心源性肝硬化 鉴别诊断： 心包积液 缩窄性心包炎 肝硬化腹水 25治疗原则1. 去除充血性心衰发生发展的始动机制 原发病的治疗。2. 避免适应不良 拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。3. 缓解心功能异常 减轻心脏负荷，增加心排血量。治疗目的1. 缓解症状。2. 提高运动耐量，改善生活质量。3. 防止心肌损害进一步加重。4. 降低死亡率。26治疗方法（一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏

10、负荷 休息控制钠盐摄入 -6g/天利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通） 注意：水电解质紊乱 血管扩张剂的应用 制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、ACEI、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（AT1）、哌唑嗪 27（三）正性肌力药物 1、洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。 制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）2、非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂 283、洋地黄中毒及处理诱因：缺氧、低钾、肾功不

11、全等中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、 神经系统症状中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢 失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理29（四）ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用ACEI，且需无限期的终生应用。 1、扩血管作用； 2、抑制醛固酮； 3、抑制交感； 4、改善重构；30可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞Ca内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。 NYHA II-III级应给予受体阻滞剂（五）受体阻滞剂 31（六

12、）安体舒通-螺内酯阻断醛固酮效应3233主要讨论急性左心衰竭定义急性心力衰竭是指由于心脏功能异常而出现的急性临床发作。无论既往有无心脏病史均可发生。临床上以急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿或心源性休克。35 急性左心衰竭的急性左心衰竭的病因病因 急性弥漫性心肌损害急性弥漫性心肌损害 急性机械性阻塞急性机械性阻塞 急性容量负荷过重急性容量负荷过重 急性心室舒张受限急性心室舒张受限36临床表现主要表现为急性肺水肿1. 症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。2. 体征：两肺满布湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高37治疗急性肺水肿是危重急症应积极迅速地抢救 （一）抢救措施 （二）确定并治疗诱因 （三）基本病因的诊断和治疗 38抢救措施1. 病人取坐位，两腿下垂2. 高流量氧气吸入（1020L/min），可应用酒精或有机硅消泡剂。可给予正压呼吸（positive endexpiratory pressure PEEP）3. 建立静脉通道，有条件时行心电血压监护。4. 吗啡 静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（510m