心力衰竭内科学八

1、心力衰竭概 念 心力衰竭(heart failure)是各种心脏结构和（或）功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，肺循环和（或）体循环淤血而引起的一组综合症。临床主要表现是呼吸困难、体力活动受限和体液潴留。心力衰竭的类型 左心衰、右心衰和全心衰 急性心衰和慢性心衰 收缩性心衰和舒张性心衰 收缩和舒张功能不全的比较收缩和舒张功能不全的比较心力衰竭分期 A期期(pre-heart failure ,前心衰阶段前心衰阶段):有心力衰竭有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、的高危因素，但没有器质性心脏病和心力衰竭的症状、

2、体征。体征。 B期期(pre-clinical heart failure ,前临床心衰阶前临床心衰阶段段 ):有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状、体征。 C期期(clinical heart failure ,临床心衰阶段临床心衰阶段):有器质有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状性心脏病且目前或以往有心衰症状 、体征。、体征。 D期期(refractory end-stage heart failure ,难治难治性终末期心衰阶段性终末期心衰阶段):需要特殊干预治疗的难治性心力需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。衰竭。 心功能的分级（NYHA ）

3、级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难。 级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。 6分钟步行试验 轻度心功能不全 ：426-550m中度心功能不全 ：150-425m重度心功能不全 ：150m病 因 基本病因 原发性心肌损害 心脏负荷过重诱因 原发性心肌损害 缺血性心肌损害 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重 容量负荷（前负荷

4、）过重 心脏瓣膜关闭不全（valvular insufficiency） 左、右心或动静脉分流性先心病 伴有全身血容量或循环血量增多疾病心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢诱 因 感染(infection)心律失常(cardiac arrhythmia)血容量增加过度体力消耗或情绪激动治疗不当原有心脏病变加重或并发其它疾病 病理生理 代偿机制 体液因子的

5、改变 舒张功能不全 心肌损害和心室重塑代偿机制Frank-Starling 机制心肌肥厚神经体液的代偿机制 神经体液机制交感神经兴奋性增强 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)激活Frank-Starling 机制 心肌肥厚心室重塑 心脏功能受损，导致心室扩大或心肌肥厚代偿过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，也就是心室重塑过程。 心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异

6、常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素- -血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状心衰症状体征加重体征加重治疗目标舒张功能不全 主动舒张功能障碍 其原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。 心室肌的顺应性减退 心肌肥厚 体液因子的改变 精氨酸加压素（argininevasopressin，AVP） 心钠肽（atrial natriuretic peptide，ANP

7、） 脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP） 100pg/ml （35pg/ml ） 氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP )300pg/ml （150 mol/L/1.7 mg/dL, eGFR 60 mL/mim/1.73 m2) 肾病、肾充血、ACEI/ARB, MRA、脱水、NSAIDs 和其它肾毒性药物计算eGFR、考虑减少ACE I/ARB或 MRA 剂量（或延期加量）、检查钾和BUN、考虑减少利尿剂、如果脱水但紧充血较多利尿可能有帮助、审查药物治疗贫血(13g/dL/8.0 mmol/L男, 12 g/dL/7.4mmol/L女) CHF,血液稀

8、释, 铁丢失或利用差、肾衰、慢性病、肿瘤诊断性检查，考虑治疗低钠血症(150 mmol/L) 水丢失/水摄入不足评估水摄入、诊断性检查低钾血症(5.5 mmol/L) 肾衰、补钾、RAS 抑制剂停止补钾/ 保钾利尿剂、减量/停止ACEI/ARB 、MRA、评估肾功和尿pH 、心动过缓和严重心律失常的危险高糖血症(6.5 mmol/L/117mg/dL) 糖尿病、胰岛素抵抗评估水化作用、处理糖不耐受高尿酸血症(500mol/L/8.4 mg/dL) 利尿剂治疗、痛风、恶性肿瘤别嘌醇、减少利尿剂剂量白蛋白高(45g/L) 脱水、骨髓瘤再水化、诊断性检查白蛋白低 (3.5 抗凝剂过量、肝充血/ 肝病

9、、药物相互反应审查抗凝剂剂量、评估肝功能、审查治疗药物CRP10 mg/L, 中性白细胞升高感染、炎症诊断性检查BNP/ NT-proBNP脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）100pg/ml (35pg/ml ) 氨基末端B型利钠肽前体（NTproBNP) 300pg/ml (125pg/ml )心衰时心电图检查最常见的异常 异常异常 原因原因临床意义临床意义窦性心动过速 失代偿心衰、贫血、发热、甲亢临床评估，实验室检查窦性心动过缓 阻滞剂、洋地黄、伊伐布雷定、维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、甲减、病窦审查治疗药物，实验室检查房性心动过速/房扑/房颤 甲亢、

10、感染、二尖瓣病变、失代偿心衰，心梗减慢AV传导、抗凝、药物复律、电复律、导管消融室性心律失常缺血、梗死、心肌病、心肌炎、低钾、低镁、洋地黄过量实验室检查、运动试验、灌注/存活力研究、冠造、电生理检查、ICD 心肌缺血/梗死 冠心病超声心动图、肌钙蛋白、灌注/存活力研究、冠造、血管重建Q 波 心肌梗死、肥厚性心肌病、LBBB 、预激超声心动图、灌注/存活力研究、冠造左室肥大 高血压、主动脉病变、肥厚型心肌病超声心动图/CMRAV阻滞 心梗、药物中毒、心肌炎、结节病、遗传性心肌病、莱姆病审查治疗药物、评估系统疾病、家族史/遗传检查、起搏器、ICDQRS 低电压 肥胖、肺气肿、心包积液、淀粉样变性超

11、声心动图/CMR 、胸片、针对性淀粉样变性进一步影像检查（CMR, 99mTc-DPD扫描）心内膜心肌活检QRS间期120ms并呈LBBB 图形 心电、机械失同步超声心动图、CRT-P, CRT-DX线检查心影大小及外形肺淤血间质性肺水肿（pulmonary interstitial edema）肺泡性肺水肿（pulmonary alveolar edema）胸腔积液（pleural effussion）表8 心衰患者常见的超声心动图异常测量测量 异常异常临床意义临床意义与收缩功能相关参数与收缩功能相关参数LVEF 降低(50%)左室整体收缩功能不全LV内径缩短率 降低(32mm/m2,容量9

12、7 mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室收缩末内径增加(直径45mm,25 mm/m2, 容量43mL/m2)可能为容量负荷过重性心衰左室流出道速度时间积分 降低(34mL/m2）（过去或现在）LV充盈压增高左室质量指数增加：女性95g/m2，男性115 g/m2高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病与瓣膜功能相关参数与瓣膜功能相关参数瓣膜结构和功能瓣膜狭窄或反流（特别是主动脉瓣狭窄和二尖瓣反流）可能是心衰的原因或心衰的并发原因或结果（继发于二尖瓣反流）；评估功能不全的严重性和血流动力学后果；考虑手术其它参数其它参数RV功能（如TAPSE) 降低(TAPSE 3.4m/s)RV收缩压增高收缩期

13、肺动脉压力增高(50 mmHg)可能肺动脉高压下腔静脉扩张，不随吸气塌陷右房压增高；RV功能不全；容量负荷过重；肺动脉高压可能心包心包积液、心包积血、钙化考虑心包填塞、恶性肿瘤、系统疾病、急、慢性心包炎、缩窄性心包炎表9 在心衰患者常用的左室舒张功能不全超声心动图测量指标 测量指标测量指标 异常异常临床意义临床意义e 降低(8cm/s间隔, 10cm/s侧壁, 或15) 左室充盈压高低(2) 左室充盈压高容量负荷过重“松弛受损”(30 ms左室充盈压高有创性血流动力学检查 CI 2.64.0L/min.m2 PCWP 12mmHg心力衰竭的诊断 HF-REF 的诊断需要满足的诊断需要满足 3

14、个条件个条件1HF的典型症状 2HF的典型体征3LVEF 降低HF-PEF 的诊断需要满足的诊断需要满足 4 个条件条件个条件条件1HF的典型症状2HF的典型体征3LVEF 正常或轻度降低，LV无扩大4相关的结构性心脏病变（LV肥厚/LA 大）和/或舒张功能不全表3 心力衰竭的症状和体征 症状症状体征体征典型典型 较特异较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸 肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3 心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（2kg/W）空气进入减

15、少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（16 次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥对于疑似HF患者的诊断流程图疑 似 心 衰急性起病非急性起病ECG胸 片ECG可能胸 片BNP/NTpro BNP超声心动图超声心动图BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG异常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/mlECG正常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/m

16、l心衰不可能心衰不可能超声心动图如证实心衰，则明确病因和启动适宜治疗诊 断左心衰竭(left heart failure)右心衰竭(right heart failure)全心衰竭(total heart failure)鉴别诊断 n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大 肺淤血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治疗目标 防

17、止和延缓心衰的发生发展；纠正血流动力学异常，缓解症状；提高运动耐量，改善生活质量；改善长期预后，降低死亡率与住院率。治疗原则去除心衰发生发展的始动机制病因治疗。调节心衰的代偿机制，减少其负面效应，阻止或延缓心室重塑的进展。一般治疗生活方式管理：患者教育 体重管理 饮食管理休息与运动训练病因治疗：治疗原发病，消除诱因药物治疗利尿剂 通过排钠利水对缓解淤血症状，减轻水肿效果显著，是心力衰竭治疗中改善症状的基石。但不能作为单一治疗。适量应用至关重要。小剂量起始，逐渐加量，一般控制体重下降0.5-1kg/d直至干重。主要副作用是电解质紊乱。利尿剂的作用皮质皮质髓质髓质髓襻髓襻集合管集合管噻嗪类噻嗪类抑

18、制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收a 保钾利尿剂保钾利尿剂 抑制远曲小管吸收抑制远曲小管吸收Na襻利尿剂襻利尿剂 抑制髓襻升支排抑制髓襻升支排Na、K袢利尿剂 作用于Henle袢的升支粗段，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂，口服后24h达高峰。静脉注射10min内起效，作用持续34h。袢利尿剂呋塞米（furosemide） 20100mg qd或qod 、bid po iv.噻嗪类利尿剂 作用于肾远曲小管近端和Henle袢的升支远端，抑制钠的再吸收。由于钠-钾交换也使钾的吸收降低。中效利尿剂，轻度心衰首选此药。GFR30ml/min时作用明显受限。抑制尿酸排泄，长期大剂量应用可影响糖、脂代谢。噻嗪

19、类利尿剂 氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide） 12.550mg qd，qod或2/W po保钾利尿剂 螺内酯（aldactone）氨苯蝶啶 阿米诺利 螺内酯 作用于肾远曲小管远端，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿。 20mg tid po ACEACE血管紧张素原血管紧张素原肾素肾素Ang IAng IAng IIAng IIATAT1 1受体受体ATAT2 2受体受体ATAT3 3受体受体ATAT4 4受体受体血管收缩血管收缩增殖增殖基质形成基质形成醛固酮分泌醛固酮分泌血管舒张血管舒张抗增殖抗增殖凋亡凋亡血管完整性血管完整性 PAI-1PAI-1？ACEIAC

20、EI 抑制激肽原激肽原缓激肽缓激肽激肽释放酶激肽释放酶 血管舒张一氧化氮前列腺素 EDHFEDHF无活性肽无活性肽BK BBK B2 2受体受体ARBARB阻断ACEI常用药物 卡托普利（captopril） 12.525mg bid po 苯那普利（benazepril） 510mg qd po培哚普利 （perindopril） 24mg qd poACEI副作用 低血压肾功能一过性恶化高血钾干咳：50%（12W）禁用 ACEI无尿性肾功能衰竭妊娠哺乳期妇女对ACEI药物过敏者 （血管性水肿）慎用 ACEI双侧肾动脉狭窄CREA225mol/LK+5.5 mol/LSBp90mmHg AT

21、1拮抗剂缬沙坦（valsartan） 80160mg 12/d po坎地沙坦（candesartan） 24mg 12/d po醛固酮受体拮抗剂 螺内酯 20mg 12/d po 依普利酮受体阻滞剂 卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）比索洛尔 （ bisoprolol ）受体阻滞剂禁忌证支气管痉挛性疾病心动过缓(HR60次/分)二度、三度房室传导阻滞严重的周围血管疾病受体阻滞剂 起始剂量卡维地洛 3.125mg bid po 美托洛尔 6.25mg bid po 比索洛尔 1.25mg qd po 受体阻滞剂目标剂量 卡维地洛 25mg bid po 美托洛尔 5

22、0mg bid po 比索洛尔 5mg qd po 洋地黄类药物 可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量，但不影响生存率。洋地黄药理作用 抑制心肌细胞膜的Na+-K+ ATP酶 正性肌力作用： 电生理作用： 迷走神经兴奋作用： 作用于迷走神经传入神经，提高心脏压力感受器的敏感性。 抑制肾素分泌：作用于肾小管细胞减少钠的重吸收并抑制肾素分泌。 常用洋地黄制剂 地高辛（digoxin） 毛花苷丙（lanatoside C） 地 高 辛 0.125mg- 0.25mg qd po 口服后经小肠吸收23h血浓度达高峰，48h获最大效应，85%由肾脏排出，T1/2 36h，维持量给药方法

23、，适用于中度心力衰竭维持治疗，中毒发生率411%。 毛花苷丙 0.20.4mg iv. q24h ， 0.81.2mg/24h 注射后10min起效，12h达高峰，负荷量给药方法，适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。中毒发生率2030%。 洋地黄适应证 心力衰竭 快速性室上性心律失常 洋地黄禁忌证 绝对禁忌证 洋地黄中毒相对禁忌证 洋地相对黄禁忌证 肥厚梗阻型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyoopathy，HOCM） 单纯性二尖瓣狭窄 二、三度房室传导阻滞 室性心动过速（ventricular tachycardia

24、，VT） 急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）， 2.0ng/ml(在治疗剂量下，地高辛血浓度 为1.02.0ng/ml)。影响洋地黄中毒的因素 心肌缺血 缺氧 低血钾、低血镁 甲状腺功能减退 肾功能不全、低体重 药物相互作用 胺碘酮、奎尼丁、维拉帕米、 阿斯匹林、 ACEI 洋地黄中毒的处理 立即停药，单发室性期前收缩，IoAVB等停药后常自动消失。快速性心律失常者，补钾，利多卡因、苯妥英钠。缓慢性心律失常者，阿托品0.51.0mg ih./iv.。非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺、多巴酚丁胺 25g/min.kg。磷酸二酯酶抑制剂

25、氨力农、米力农 心衰患者的心肌处于血液或能量供应不足的状态，过度或长期应用正性肌力药物将扩大能量的供需矛盾，使心肌损害更为加重，而导致死亡率反而增高。抗心衰药物治疗进展 rhBNP：奈西立肽 左西孟旦 伊伐布雷定 AVP受体拮抗剂：托伐普坦 肾素拮抗剂：阿利吉仑其他治疗血液滤过或超滤心脏再同步化治疗机械辅助循环:主动脉内球囊反搏 左心室机械辅助装置心脏移植细胞替代治疗对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA心功能 III 级和不卧床IV级心衰且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT） 推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、QRS间

26、期120 ms、呈LBBB QRS 图形、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐植入CRT-P/CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非非LBBB QRS图形图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期150ms、EF35%、功能状态良好、预期生存1年的患者，应考虑植入CRT-P/CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA对窦性心律尽管用了优化的药物治疗 NYHA 心功能 II级且射血分数持续降低的患者 推荐用心脏再同步化治疗（CRT）推推 荐荐推荐推荐类别类别证据证据水平水平LBBB QRS波图形波图形 对窦性心律、QRS 间期130 ms、呈LBBB QR

27、S图形、EF30%、功能状态良好、预期生存1年的患者，推荐植入CRT、最好是CRT-D以降低因心衰住院和过早死亡的危险IA非非LBBB QRS图形图形 无论QRS图形如何，对窦性心律、QRS间期150ms、EF30%、功能状态良好、预期生存1年的患者，应考虑植入CRT、最好是CRT-D 以降低因心衰住院和过早死亡的危险IIaA慢性收缩性心力衰竭治疗小结(按心力衰竭分期)A期：积极治疗高血压、糖尿病、脂质紊乱等高危因素。B期：除A期中的措施外，有适应证的患者使用ACEI、受体阻滞剂。C期及D期： 按NYHA心功能分级进行治疗。慢性收缩性心力衰竭治疗小结 (按NYHA心功能分级) NYHA心功能级

28、：控制危险因素；ACEI。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能级：ACEI；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用受体阻滞剂。 舒张性心力衰竭的治疗 积极寻找并治疗基础病因 降低肺静脉压：限制钠盐摄入，适量应用利尿剂和/或硝酸盐制剂。 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI/ARB 维持窦性心律、房室顺序传导。 禁用正性肌力药物 急性心力衰竭概 念 是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合症。类型 急性左心衰竭 急性右心衰竭 非心源性急性心衰： 高心排血量综合征 严重肾脏疾病

29、（心肾综合征） 严重肺动脉高压急性左心衰竭病因 急性冠脉综合症 感染性心内膜炎：急性心瓣膜功能障碍 高血压急症 严重快速性和缓慢性心律失常 急性重症心肌炎、围生期心肌病 输液过多过快急性左心衰竭发病机制 急性发作或加重的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，心排血量急剧减少，左心室舒张末期压( left ventricular end-diastolic pressure，LVEDP)迅速升高，静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。严重时可发生心源性休克。Killip分级 级：无心力衰竭。 级：有左心衰竭的症状与体征，肺部罗 音50

30、%肺野。 级：心源性休克。 急性左心衰竭临床表现 突发严重呼吸困难，R3040次/分,强迫坐位,面色灰白，发绀，大汗，烦躁，频繁咳嗽,咯粉红色泡沫状痰。神志模糊，心源性休克。两肺满布湿罗音和哮鸣音，HR快、S1弱 、S3、P2 亢进。 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11急性左心衰竭诊断和鉴别诊断 诊断鉴别诊断 急性心力衰竭患者的初始评估（同时评估紧急处理） 疑似急性心衰疑似急性心衰病史/体检（包括血压、呼吸） 胸片超声心动图或利钠肽（或两者） ECG氧饱和度 血生化 全血细胞计数通气/系统氧合不足？a致命心律失常/心动过缓？bBP 85mm