休克临床表现及治疗精讲

1、 休克休克：机体遭受强烈的致病因素侵袭后，有效循环血量锐减，组织灌注不足所导致的细胞缺氧、代谢紊乱和功能受损的一种综合征。 特点特点：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。 一、休克的分类一、休克的分类 二、临床表现二、临床表现 三、诊断三、诊断 四、救治原则四、救治原则 五、过敏性休克五、过敏性休克 六、六、监测监测、护理护理病因分类 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 过敏性休克过敏性休克 神经源性休克神经源性休克 内分泌性休克内分泌性休克根据血流动力学新的分类根据血流动力学新的分类: :心源性休克：心源性休克：心肌梗死 、

2、心力衰竭梗阻性休克梗阻性休克：心包填塞、肺梗塞（巨大）心包填塞、肺梗塞（巨大）低容量性休克低容量性休克：失液、失血失液、失血分布性休克分布性休克：感染、过敏、中毒感染、过敏、中毒 1、诱发休克的病因、诱发休克的病因 2、意识异常、意识异常 3、脉细数、脉细数100min或不能触知或不能触知 4、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发、四肢湿冷、皮肤花纹、黏膜苍白或发 绀，尿量绀，尿量30mlh或尿闭或尿闭 5、收缩压、收缩压80mmHg 6、脉压差、脉压差20mmHg 7、原有高血压病，收缩压较原来下降、原有高血压病，收缩压较原来下降30%以上以上 凡符合第凡符合第1项以及第项以及第2、3、4项中的

3、两项项中的两项和第和第5、6、7项中的一项者，即可诊断项中的一项者，即可诊断 （一）一般措施（一）一般措施 （二）病因治疗（二）病因治疗 （三）扩充血容量（三）扩充血容量 （四）纠正酸中毒（四）纠正酸中毒 （五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用 （六）改善心功能（六）改善心功能 （七）其他药物的应用（七）其他药物的应用（一）一般措施（一）一般措施1.通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高通常取平卧位，必要时头和下肢均抬高20左左右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力右，利于呼吸和静脉回流，保证脑灌注压力2. 保持呼吸道通畅，给氧，保持呼吸道通畅，给氧，4L/min，必要时建立人，必要时建

4、立人工气道，呼吸机辅助通气工气道，呼吸机辅助通气3. 维持比较正常的体温，保暖或降温维持比较正常的体温，保暖或降温4. 尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂尽量保持病人安静，避免人为的搬动，可用小剂量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制量镇痛、镇静药但要防止呼吸和循环抑制（二）病因治疗（二）病因治疗1. 根除或控制导致休克的原因对阻止休克的根除或控制导致休克的原因对阻止休克的进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病进一步发展十分重要，尤其某些外科疾病引起的休克引起的休克2. 治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对治疗原则是：尽快恢复有效循环血量，对原发病灶作手术处理原发病灶作手术处理（三）扩充血

5、容量（三）扩充血容量 大部分休克治疗的共同目标是大部分休克治疗的共同目标是恢复组织灌恢复组织灌注，注，其中早期最有效的办法是补充足够的其中早期最有效的办法是补充足够的血容量血容量 不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛不仅要补充已失去的血容量，还要补充因毛细血管床扩大引起的血容量相对不足，因细血管床扩大引起的血容量相对不足，因此，往往需要过量的补充，以确保心排血此，往往需要过量的补充，以确保心排血量量 休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，休克治疗的早期，输入何种液体当属次要，即使大量失血引起的休克也不一定需要全即使大量失血引起的休克也不一定需要全血补充，只要能维持血补充，只要能维持HCT30

6、%，大量输，大量输入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液入晶体液、血浆代用品以维持适当的血液稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的稀释，对改善组织灌注更有利。主要目的是是防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系防止水电解质和酸碱平衡紊乱，防止系统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧统和脏器并发症，维持能量代谢、组织氧合和胶体渗透压合和胶体渗透压 常用制剂有常用制剂有 1.血浆代用品血浆代用品 右旋糖酐和右旋糖酐和403代血浆、代血浆、706代血浆、代血浆、血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，血定安等均能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，一般一般5001000ml，尽量不超过，尽量不超过1500ml

7、2.晶体液晶体液 生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高生理盐水、林格氏液、葡萄糖盐水、高渗盐水等渗盐水等 3.人血胶体物质人血胶体物质 血浆、白蛋白血浆、白蛋白 4.全血全血 应严格掌握输血指征，急性出应严格掌握输血指征，急性出血量血量30%充分扩容的指标充分扩容的指标 颈颈V充盈度充盈度 皮肤色泽皮肤色泽 尿量尿量30100ml/h 意识意识 Hb-125-140g/L HCT-35%-40% 动脉血压和脉压动脉血压和脉压 MAP-80mmHg HR100次次/min CVP5-12cmH2O 重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸重度休克经扩容治疗后仍有严重的代谢性酸中毒时，需使用碱性药物，

8、用药后中毒时，需使用碱性药物，用药后30-60min应复查动脉血气应复查动脉血气 5%碳酸氢钠，可以静滴碳酸氢钠，可以静滴200ml左右左右1.缩血管药物缩血管药物 目前主要用于部分早期休克病人，短目前主要用于部分早期休克病人，短期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休期维持重要脏器灌注为目的，也可作为休克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，克治疗的早期应急措施，不宜长久使用，用量也应尽量减小。常用的药物有用量也应尽量减小。常用的药物有间羟胺间羟胺8-15ug/(kg.min)、多巴胺多巴胺5-15ug/(kg.min)、多多巴酚丁胺巴酚丁胺5-10ug/(kg.min)、去甲肾上腺素去甲肾上腺素0

9、.5-1.0ug/(kg.min)，逐渐调节至有效剂量逐渐调节至有效剂量。2.扩血管药物扩血管药物 适用于扩容后适用于扩容后CVP明显升高而临床征明显升高而临床征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象无好转，临床上有交感神经活动亢进征象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺象，心排血量明显下降，有心衰表现及肺动脉高压者。动脉高压者。常用的药物有酚妥拉明、苯常用的药物有酚妥拉明、苯苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸苄胺、阿托品、山莨胆碱、硝普钠、硝酸甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪甘油、硝酸异山梨酯、氯丙嗪，使用前提使用前提是必须充分扩容，否则将导致血压明显下是必须充分扩容，否则将导致血压明显下降降，用

10、量和使用浓度也应从小开始，用量和使用浓度也应从小开始 心功能障碍既可是休克的原因，也可是休心功能障碍既可是休克的原因，也可是休克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心克的结果，尤其是休克的中晚期或原有心脏病者。可适当使用强心药脏病者。可适当使用强心药 多巴胺多巴胺、多巴酚丁胺多巴酚丁胺兼有缩血管和强心作兼有缩血管和强心作用，可以选用用，可以选用 必要时可予必要时可予西地兰西地兰0.2-0.4mg，缓慢静注，缓慢静注，可以增强心肌收缩力，减慢心率可以增强心肌收缩力，减慢心率 需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地需要注意的是，休克时心肌缺氧，对洋地黄制剂的敏感性增加，易致心律失常等中黄制剂的敏感性增加

11、，易致心律失常等中毒反应毒反应1.肝素和低分子肝素肝素和低分子肝素 在重度休克病人，尤其是在重度休克病人，尤其是DIC倾向时，倾向时，适当使用肝素适当使用肝素0.5-1mg/kg/次，每次，每6-12h一次一次可以防止可以防止DIC的发展，还可防止红细胞聚集，的发展，还可防止红细胞聚集，改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性改善微循环，用于各种动静脉血栓栓塞性疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓疾病导致的休克并可以预防深静脉血栓2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 用于休克的作用主要有：用于休克的作用主要有： 阻断阻断a受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改

12、善微循环管阻力，改善微循环 保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂 增强心肌心肌收缩力增加心排血量增强心肌心肌收缩力增加心排血量 增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化增进线粒体功能和抑制粒细胞系统活化 促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒促进糖易生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒 目前只主张大剂量短程应用，目前只主张大剂量短程应用，地塞米松地塞米松0.1-0.3mg/(kg.d)、氢化可的松氢化可的松10-30mg/(kg.d)，最多使，最多使用用3天天，要注意控制感染，预防消化道出血，要注意控制感染，预防消化道出血迅速确定休克状态迅速确定休克状态纠治休克动因纠治

13、休克动因纠治休克的继发损害纠治休克的继发损害维持生命器官功能维持生命器官功能发现并纠正加重休克的因素发现并纠正加重休克的因素传统指标：血压、尿量传统指标：血压、尿量 目前多数推荐血乳酸（目前多数推荐血乳酸（BL）测定）测定 ：2.0mmol/L(12mg/dl)正常值正常值 4.0mmol/L可救治可救治 8.0mmol/L死亡率死亡率90% 一、过敏性休克的定义：一、过敏性休克的定义： 系人体对某些生物制品、药物或动物性系人体对某些生物制品、药物或动物性和植物性致敏原发生过敏反应。和植物性致敏原发生过敏反应。 致敏致敏原抗体原抗体 致致敏敏细胞细胞 5羟色胺、组胺、缓激肽羟色胺、组胺、缓激肽

14、周围血管扩张血浆渗出周围血管扩张血浆渗出喉头水肿支气管痉挛喉头水肿支气管痉挛血血容量相对不足容量相对不足胸内压胸内压升高回心血量减少升高回心血量减少心排血量减少心排血量减少血压下降血压下降休克休克1.1.呼吸道症状：胸闷、气短、喉头阻塞感，继而呼吸呼吸道症状：胸闷、气短、喉头阻塞感，继而呼吸困难、窒息感、发绀等。困难、窒息感、发绀等。 2.2.循环衰竭症状：心悸、皮肤湿冷、脉细弱、血压下循环衰竭症状：心悸、皮肤湿冷、脉细弱、血压下降与休克等。降与休克等。 3.3.神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠、烦神经系统症状：头晕、乏力、眼花、神志淡漠、烦躁不安、大小便失禁、意识障碍、抽搐、昏迷等。

15、躁不安、大小便失禁、意识障碍、抽搐、昏迷等。 4.4.消化道症状：恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠消化道症状：恶心、呕吐、食管梗阻感、腹胀、肠鸣、腹绞痛或腹泻等。鸣、腹绞痛或腹泻等。 5.5.皮肤粘膜症状：一过性皮肤潮红、瘙痒；口唇、舌皮肤粘膜症状：一过性皮肤潮红、瘙痒；口唇、舌部及四肢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生部及四肢麻木感，继之出现各种皮疹，重者可发生血管神经性水肿。血管神经性水肿。 1.1. 一般处理一般处理：平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，：平卧位，保持呼吸道通畅，吸氧，快速补液：去除过敏原，若休克发生于药物快速补液：去除过敏原，若休克发生于药物注射中，应立即终止注射。必要时心

16、肺复苏注射中，应立即终止注射。必要时心肺复苏术。术。 2.2. 肾上腺素肾上腺素：立即皮下或肌肉注射：立即皮下或肌肉注射0.51mg，有静脉通道者可静注，如不见效有静脉通道者可静注，如不见效35分钟后分钟后重复注射。同时监测血压！重复注射。同时监测血压！ 3.3. 糖皮质激素糖皮质激素：氢化可的松：氢化可的松200300mg5葡萄糖葡萄糖500 ml内静滴或地塞米松内静滴或地塞米松10mg静注。静注。 4.4. 应用升压药应用升压药：经上述处理后，血压仍低者，：经上述处理后，血压仍低者，应给予缩血管药。一般常用阿拉明应给予缩血管药。一般常用阿拉明2060mg5葡萄糖葡萄糖500ml内静滴。内静

17、滴。 5.5. 其他抗过敏药其他抗过敏药：10葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml稀释后稀释后静注，非那根静注，非那根25mg肌注。肌注。 6.6. 治疗并发症治疗并发症：过敏性休克可并发肺水肿、脑：过敏性休克可并发肺水肿、脑水肿、代谢性酸中毒等，应予积极治疗。水肿、代谢性酸中毒等，应予积极治疗。 过敏性休克抢救步骤过敏性休克抢救步骤过敏性休克过敏性休克0.1%肾上腺素肾上腺素0.51.0mg静注，必要时重复静注，必要时重复抗组胺药：如非那根抗组胺药：如非那根2550mg肌注肌注保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧保证呼吸道通畅，必要时气管切开，吸氧氢化可的松氢化可的松200400mg加入加入100m

18、l葡萄糖液中静葡萄糖液中静酌情选用血管活性药酌情选用血管活性药呼吸系统监护呼吸系统监护循环系统监护循环系统监护 神经系统监护神经系统监护肾功能监护肾功能监护其他常规护理其他常规护理 应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，应保持呼吸道通畅，及时吸取分泌物，行高流量给氧行高流量给氧 配合医生行气管插管或气管切开呼吸配合医生行气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸机辅助呼吸 持续血氧监测持续血氧监测, ,定时抽取动脉血查血氧定时抽取动脉血查血氧 是判断肺功能的基本指标，是判断肺功能的基本指标，PaOPaO2 2正常正常值为值为80-100 mmHg80-100 mmHg，PCOPCO2 2正常值为正常值为35

19、-35-45 mmHg,45 mmHg,评价评价PaOPaO2 2时必须参考时必须参考氧合指氧合指数数（动脉氧分压与吸入氧浓度比值（动脉氧分压与吸入氧浓度比值 ）1 1、监测心脏功能、监测心脏功能 持续心电监测患者心率、脉搏、心持续心电监测患者心率、脉搏、心律，无创血压、脉搏氧饱和度。律，无创血压、脉搏氧饱和度。2. 2. 血流动力学监测血流动力学监测：中心静脉压测定（：中心静脉压测定（CVPCVP） S-GS-G漂漂浮导管测定肺动脉楔压（浮导管测定肺动脉楔压（PAWPPAWP）和肺毛细血管楔压）和肺毛细血管楔压（PCWPPCWP） 休克指数休克指数( (脉率脉率/SBP) /SBP) 正常正

20、常0.50.5， 1.0-1.51.0-1.5提示休克，提示休克，22提示严重休克提示严重休克 CVPCVP即接近心脏的大静脉压力即接近心脏的大静脉压力 CVPCVP正常值为正常值为5-12cmH5-12cmH2 2O O CVPCVP5 cmH5 cmH2 2O O表示血容量不足表示血容量不足 CVPCVP15 cmH15 cmH2 2O O表示心功能不全、静脉表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加血管床过度收缩或肺循环阻力增加 CVPCVP20cmH20cmH2 2O O提示有充血性心力衰竭提示有充血性心力衰竭中中 心心静静 脉脉 压压血血 压压原原 因因处处 理理 原原 则则

21、低低低低 血容量严重不足血容量严重不足充充 分分 补补 液液低低正正 常常血容量不足血容量不足适适 当当 补补 液液高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相对过多相对过多给强心药给强心药,纠正酸纠正酸中毒中毒,舒张血管舒张血管高高正正 常常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒舒 张张 血血 管管正正 常常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足补补 液液 试试 验验 100-200ml100-200ml等渗盐水在等渗盐水在5-105-10分钟内快速滴入分钟内快速滴入1 1、如血压升高如血压升高,CVP,CVP不升高，提示血容量不不升高，提示血容量不足足, ,可再增加输入量；可再增加

22、输入量； 2 2、如如CVPCVP立即上升立即上升3 35cmH5cmH2 2O O，血压不变，血压不变，说明血容量已足，心功能不全，应予强心说明血容量已足，心功能不全，应予强心治疗。治疗。1.1.患者体位改变时，测压前患者体位改变时，测压前应重新调整零点应重新调整零点2.2.测压时，应先排尽测压管测压时，应先排尽测压管中的气泡，防止空气栓塞中的气泡，防止空气栓塞3.3.保持测压管道的通畅。保持测压管道的通畅。4.4.不宜在测压的静脉通路输不宜在测压的静脉通路输液瓶内加入血管活性药物液瓶内加入血管活性药物及其他急救药物或钾溶液及其他急救药物或钾溶液5.5.在患者平静的状态在患者平静的状态下进行

23、下进行6.6.预防感染。预防感染。7.7.注意观察有无并发注意观察有无并发症的发生症的发生8.8.测量的时间应视病测量的时间应视病情而定情而定2 2、根据以上监测指标合理安排输液（血）。、根据以上监测指标合理安排输液（血）。 迅速建立两条静脉输液通路迅速建立两条静脉输液通路 一条通路为置入双腔中心静脉留置管一条通路为置入双腔中心静脉留置管 一条选表浅静脉穿刺（用套管针）一条选表浅静脉穿刺（用套管针）速度速度 低血容量休克低血容量休克大量快速补液大量快速补液 量与质的合理安排量与质的合理安排 胶体与晶体胶体与晶体 血制品的使用血制品的使用 原则：原则：先快后慢，先晶后胶，按需补液先快后慢，先晶后

24、胶，按需补液 速度：速度：CVPCVP5cmH5cmH2 2O 10O 10分钟内补充分钟内补充200ml200ml液体液体 CVP5-10cmHCVP5-10cmH2 2O O开始宜开始宜1010分钟内给予分钟内给予100ml100ml液体，特大出血病人收缩压为液体，特大出血病人收缩压为90mmHg90mmHg时，时，1 1小时内可输血小时内可输血500ml500ml、80mmHg80mmHg时时1000ml1000ml、60 mmHg60 mmHg时可达时可达1500ml1500ml、需加、需加压输血时可达压输血时可达100ml/100ml/分。分。 晶胶体液比例约：晶胶体液比例约：3 3

25、1 13 3、血管活性药物的、血管活性药物的应用护理应用护理(1)(1)严格查对血管活严格查对血管活性药物的名称、用性药物的名称、用法及用量，以保证法及用量，以保证用药的准确无误。用药的准确无误。(2)(2)专用通道，避免专用通道，避免推注其他药物推注其他药物 (3(3）均匀滴注血管活）均匀滴注血管活性药物，以维持血性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速压稳定，禁忌滴速时快时慢，以致血时快时慢，以致血压骤升骤降。压骤升骤降。(4)(4)升压药切忌药物升压药切忌药物外渗外渗(5)(5)监测血压的变化，监测血压的变化，注意病人的主诉注意病人的主诉 4 4、加强各种动、静脉留置管道的护理。、加强各种动、静脉留置管道的护理。 固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与固定要牢固、可靠，防止扭曲、受压与打折打折; ;记录导管置入的长度，防止导管位置记录导管置入的长度，防止导管位置移动、脱出移动、脱出; ;定时冲洗。定时冲洗。 严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干严格无菌操作，保持穿刺部位的清洁干燥，避免污染穿刺点。如发现污染和潮湿，