本科护理学第五版第章医疗和护理文件习题

1、第十八章 医疗与护理文件一、选择题(一)A1/A 2型题1、下列不符合护理文件书写要求的是(A)A 文字生动、形象B 记录及时、准确 C 内容简明扼要 D 医学术语确切E 记录者签全名2、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的是(D)A未经护士同意，患者不得随意翻阅B 患者出院后，特别护理记录单送并按时保存2 年C患者不得复印医嘱单D 医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处E 发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印3、住院期间排在病历首页的是(D)A 住院病历首页B 长期医嘱单C 临时医嘱单 D 体温单 E 入院记录4、下列属于临时医嘱的是(B)A 病危B 转科 C 氧气吸入 p

2、rn D 一级护理E 半流质饮食5、护士处理医嘱时，应先执行(C)A 停止医嘱B 新开的长期医嘱 C 临时医嘱D 临时备用医嘱E 长期备用医嘱6、特别护理记录单一般不用于(C)A 危重患者B 需要严密观察病情的患者 C 骨折生活不能自理患者D 行特殊治疗的患者E 大手术后患者7、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是(E)A 用红钢笔填写眉栏各项B 日间用红钢笔书写C 夜间用蓝钢笔书写D 护理记录单不随病例留档保存E 总结 24 小时出入量后记录于体温单上8、书写病区报告时，应先书写的患者是(E)A 施行手术的患者B 危重患者C 新入院患者 D 行特殊治疗的患者E 出院患者9、对于产妇的

3、交接班一般不包括(C)A 产式、产程、分娩时间 B 自行排尿时间 C 分娩前的准备D 会阴切口及恶露情况等E 新生儿性别及评分10、患者李某，胆结石手术后感觉到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪 100mg im sos ,此项医嘱失效时间为 (B)A 当天 2pm B 当天 10pm C 第二日 10am D 第二 10pm E 医生开出停止时间11、患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于(A)A 长期医嘱 B 长期备用医嘱C 临时医嘱D 临时备用医嘱 E 即可执行的医嘱12、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品 0.5mgHst ，护士首先应做的

4、是(E)A 将其转抄至长期医嘱单上B 将其转抄至临时医嘱单和治疗单上C在该项医嘱前划蓝钢笔标记 D转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅E 即可给患者皮下注射阿托品 0.5mg（2） A3/A 4型题(1315题共用题干)患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况下好，血压平稳，7Pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶50mg im q6h prn 。13、此医嘱属于（B）A 长期医嘱B 长期备用医嘱 C 临时医嘱D 临时备用医嘱 E 即刻执行的医嘱14、护士处理此项医嘱时不正确的是（D）A 将其转抄至临时治疗单上，注明“ prn ”字样B 执行前了解上一次治疗

5、的时间C 每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名D24 小时内有效，过失未执行，护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”E 前后两次执行的时间应间隔 6 小时以上15、对于患者安返病房后，护士对患者术后医嘱处理正确的是（A）A 在原医嘱最后一项下面划一红横线B 在红线下用红笔写“重整医嘱”C 将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下D 抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对E 核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名（3） B 型题（1619题共用备选答案）A 对氨水杨酸钠2g qid po B 索米痛 0.5GpD 心内科会诊 E 健康教育16、属于长期医嘱的是（A）

6、17、属于长期备用医嘱的是（C）18、属于临时医嘱的是（D）19、属于临时备用医嘱的是（B）（4） X 型题20、住院病历包括（ABDE）A 病程记录B 护理记录C 交班报告 D 会诊记录E 检验记录21、对新入院患者交班时，应在交班报告上写明 （ABCD）A 发病经过 B 主要症状C 患者的主诉D 既往病史E 患者直系亲属的过敏史22、处理医嘱时，应注意（ABCDE）A 医嘱必须经医生签名后方有效B 医嘱须每日进行核对C 护士在抢救或手术中可执行口头遗嘱D 需交班的医嘱，要写在病室交班报告上E 饮食单、透视单、会诊单要及时送有关科室23、下列属于书写病史交班报告的要求的是（BCE）A 查阅病

7、历，记录患者的病情B 内容要全面真实C 字迹清楚，不得随意涂改 D 用蓝钢笔书写E 书写要简明扼要，突出重点二、填空题1临时医嘱的有效时间在（ 24 ）小时之内，一般执行（1）次。2、体温不升者，于（35 ）横线处划一蓝点，并于蓝点处向下划（箭头） ，长度不超过两小格，再与相邻温度相连。3、 物理或药物降温半小时后测量的体温以 （红圈） 表示， 划在物理降温前温度的同一纵格内， 并用 （红虚） 线与降温前温度相连，下次测得的温度用（蓝）线任与降温前的温度相连。4、凡危重、 （抢救）、 （大手术后）、行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。5、凡转科、 （手术）、 （分娩）的患者或

8、医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。6、书写病室交班报告时，先写（离开病室）的患者，再写（进入病室）的患者，最后写（本班重点）的患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。7、病室交班报告最后写本班重点患者，即（手术）、 （分娩）、 （危重）及有异常情况的患者。三、判断题1、医疗与护理记录属合法文件，为法律认可的证据。 （对）2、各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 （对）3、用红钢笔填写体温单“住院日数”栏时，从患者入院当天为第一天开始填写，直至出院。 （错）4、在一般情况下医生提出口头遗嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行。 （错）5、患者出院或死亡后，特别

9、护理记录单应随病历留档长期保存。 （对）四、名词解释1、长期医嘱 指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24 小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。2、临时医嘱有效时间在24 小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。3、长期备用医嘱有效时间在 24 小时以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方可失效。4、临时备用医嘱指自医生开写医嘱起12 小时内有效，必要时用，过期未执行则失效。五、简答题1、简述医疗与护理文件书写的重要意义。答：提供患者信息；提供教学与科研资料；提供评价依据；提供法律依据。2、简述医疗与护理文件的管理要求。答： （ 1）各种医疗与护

10、理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。（ 2）必须保证医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。（ 3）患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件的记录资料，不得擅自将其带出病区。（ 4）医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单作长期保存；病区交班报告本保存1 年，医嘱本保存2 年。（ 5）患者有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告） 、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料。（ 6 ） 发生医疗事故纠纷时， 应当在医患双方在

11、场的情况下封存和启封死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。3、简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。答 ： （ 1）医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等） 、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。（ 2）处理医嘱时的注意事项1 ）医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救和手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复述一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。2）处理医嘱时，应先急后缓，即

12、先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。3）双方有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。4）医嘱需每班、每日核对，每周总查对，核对后签全名。5）凡需下一斑执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。6）凡已写在医嘱单上而又不需要执行的医嘱不得粘贴、涂改，应由医生该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。4、简述病室交班报告的书写内容。答： （ 1）出院、转院、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院和科别；死亡者简要记录抢救过程和死亡时间。（ 2 ）新入院及转入患者：应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史；存在的护理问题，以

13、及可能发生的病情变化，下一班需观察及注意的事项等；给予的治疗和护理措施及效果。（ 3 ）危重患者及有异常情况、特殊检查治疗的患者：应写明主诉、生命体征、神智、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察及注意的事项。（ 4 ）手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需要写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。（ 5 ）产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。（6）老年、小儿和生活不能自理的患者：应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。此外，还应

14、报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录应注明患者的睡眠情况。六、论述题患者刘某，女， 22 岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40 ，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色粘液痰，咳时伴胸痛，急诊收入院。查体：体温39.5，脉搏 96 次/分，呼吸 21 次/分，血压120/80mmHg ，两肺底可闻及干湿啰音，心（一） ，腹（一） 。医嘱：急查血常规，胸部 X 片，青霉素皮试，青霉素400 万单位静脉点滴bid 。1、请问上述医嘱各属于哪一类答：急查血常规，胸部X 片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素400 万单位静脉点滴bid 属于长期医嘱。2、各类医嘱有何特点答： （ 1）临时医嘱：有效时间在24 小时以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。（ 2）长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24 小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后医嘱失效。