成人髋关节重建外科进展与争议

1、Adult Hip Reconstruction：Contemporary & ControversialReview：Whats New in THA初次初次THA的趋势的趋势争议问题争议问题询证医学研究询证医学研究 (Update： 2010,3) GOOD NEWS & BAD NEWS初次初次THA：股骨柄：股骨柄多种设计并存，非骨水泥柄的生存率已经和经典骨水泥柄相当多种设计并存，非骨水泥柄的生存率已经和经典骨水泥柄相当 锥形设计受到推荐锥形设计受到推荐初次初次THA：微孔半球非骨水泥髋臼杯获肯定微孔半球非骨水泥髋臼杯获肯定 Della Valle et al. 124

2、 髋臼，随访最低20年 仅有一个松动性翻修（术后20年） 因磨损和骨溶解进行的衬垫翻修率：7% 20年生存率96%初次初次THA：摩擦界面：摩擦界面高交联聚乙烯高交联聚乙烯 Bragdon et al. 第一代高交联聚乙烯，第一代高交联聚乙烯，224 THA，7-9年年 无松动性翻修无松动性翻修 未出现松动影像学表现，无股骨头穿透的表现未出现松动影像学表现，无股骨头穿透的表现 磨损率：磨损率：0.020.06 mm/yr 骨盆和股骨未见骨溶解表现骨盆和股骨未见骨溶解表现 McCalden et al. 100 THA，F/U 5年，年， 相同的髋臼杯、锁定机制、相同的髋臼杯、锁定机制、28mm

3、股骨头股骨头 随机分组：传统聚乙烯随机分组：传统聚乙烯 VS 高交联聚乙烯高交联聚乙烯 0.051 mm/yr VS 0.003 mm/yr 风险最大：男性风险最大：男性+传统聚乙烯（传统聚乙烯（0.081 mm/yr）高交联聚乙烯高交联聚乙烯+抗氧化剂抗氧化剂陶瓷材料：优异的摩擦学表现陶瓷材料：优异的摩擦学表现生物安全、 超低磨损、长期稳定陶瓷材料的关注点陶瓷材料的关注点-破裂破裂、异响、异响 关节异响：所有摩擦副均有报关节异响：所有摩擦副均有报道，陶瓷对陶瓷受关注道，陶瓷对陶瓷受关注Masonis et al256 THA， 陶瓷对陶瓷，F/U：2.2-4 yr81 Trident设计17

4、5 Reflection设计 异响发生率：28% VS 5.2% 国内罕见报告国内罕见报告ZimmerS&NBiometCorin表面置换：临床结果表面置换：临床结果 McMinn et al. 124例，52.8岁，F/U 10.6 yrs 7例翻修 4例股骨头塌陷，2例感染，1例股骨颈骨折 10年生存率：94% 5例假体周围骨溶解 4例股骨颈骨质吸收S&N表面置换：临床结果表面置换：临床结果 Amstutz et al. 838人（1000髋）， F/U 5.6 yrs 无髋臼组件的松动 共翻修33例： 股骨颈骨折（10例），股骨松动（20例） 感染（2例），反复半脱位（1

5、例） 5年生存率：95.2% 2002年以后无失败病例表面置换：临床结果表面置换：临床结果 重要信息： Graves et al. 澳大利亚关节置换登记系统 10,624 OA hip ， 表面置换VS传统手术，术后7年： 翻修率：4.6% VS 3.4% 危险因素：AVN、DDH、炎症性疾病、女性、高龄、 小号股骨头（ 50 假体位置改善（学习曲线） 假体位置不良发生率（最后25例）：7%-15%表面置换：并发症表面置换：并发症表面置换与表面置换与MoM大头：金属离子大头：金属离子 尚无致癌性的流行病学证据 金属离子导致的关节肿胀，可伴有包块（炎性假瘤）发生率：45前倾角 30假体尺寸55钴

6、和铬水平增加 小直径股骨头更为严重 可能与边缘负荷（Edge-loading）有关 Hart et al. 26名患者，表面置换，术后21月，Harris评分94分 外展角 50：钴（4.45 ppb）和铬（4.3 ppb）表面置换与表面置换与MoM大头：金属离子大头：金属离子 Pandit et al. 20髋（17例）炎性假瘤，均为女性，DDH患者 与金属高敏性有关，发生率1% 病理特点：广泛坏死和淋巴细胞浸润 Kwon et al. 97例（91例）表面置换，随访六年 8%发生炎性假瘤，5名女性 血钴水平高MIS全髋置换技术：全髋置换技术：极限：极限：切口长度大于髋臼股骨头直径切口长度大

7、于髋臼股骨头直径软组织挫伤问题软组织挫伤问题显露不足与假体植入精度显露不足与假体植入精度学习曲线学习曲线54mm54mm初次初次THA： MIS技术技术 Woolson et al. 5名社区医生，247例前路MIS-THA 手术时间和出血量翻倍 并发症发生率：8% 30-55例 THA后，风险下降Nakata et al.195 THA，2 种MIS技术前路（99THA）VS 后路（96THA）前路愈合更快（髋关节功能、步态）翻修翻修THA：髋臼翻修：髋臼翻修 Jafari et al. 528髋臼翻修，随访6.5年 钽 ( 143例，66yr) VS 钛 ( 385例，72yr ) 植骨率

8、无差别 (20% VS 16%) 再翻修率无差别(3.4% VS 3.1%） 钽金属组影像学评估佳THA并发症：并发症：DVT Markel et al. AAHKS会员调查，反馈率55.4% (465/800) 80%采用风险分层策略决定预防方案 90%同时使用物理预防和药物预防 5 女性感染率低于男性THA并发症：感染并发症：感染 耐药菌株相当普遍耐药菌株相当普遍 推荐推荐2期翻修术期翻修术 Toulson et al 84例例2期翻修术治疗感染期翻修术治疗感染 80例感染根治，包括例感染根治，包括21例多重耐药例多重耐药THA并发症：脱位并发症：脱位 Holubowycz et al.

9、前瞻、随机研究，前瞻、随机研究， 643名患者名患者 术中随机选择股骨头直径（术中随机选择股骨头直径（36/28） 总体脱位率总体脱位率 0.8%（36-mm）VS 4.3%（28-mm） 翻修术的脱位率翻修术的脱位率 4.9%（36-mm）VS 11.1%（28-mm）转子间骨折的处理：转子间骨折的处理：IF vs THA人工关节产业特征与新技术人工关节产业特征与新技术发展发展专业文献资料信息与新技术专业文献资料信息与新技术发展发展医疗实践过程进步与新技术医疗实践过程进步与新技术发展发展计算机辅助技术：计算机辅助技术：导航与机器人手术导航与机器人手术科学审慎地对待产业化新技术科学审慎地对待产

10、业化新技术提出问题；收集证据；评估证据；将证据用于实践；评价实践结果。 我们或许会因为看到一篇新技术报告，而将该技术应用于自己的临床实践，这样我们或许会因为看到一篇新技术报告，而将该技术应用于自己的临床实践，这样做可能会带来的问题：做可能会带来的问题： 技术过程是否被重复、作者的临床结果是否能够被证实？技术过程是否被重复、作者的临床结果是否能够被证实？ 并发症是否增加？原因是技术本身还是学习曲线？并发症是否增加？原因是技术本身还是学习曲线？III 新技术应用或是对传统技术进行改变之前，必须回答的几个问题：新技术应用或是对传统技术进行改变之前，必须回答的几个问题：我为什么要开展（或是改变）这项技

11、术？我为什么要开展（或是改变）这项技术？我是否全面了解了这项技术可能的优点和缺点？我是否全面了解了这项技术可能的优点和缺点？我是否有能力开展这项技术？当出现问题时我是否能够自己或求助于他人解决？我是否有能力开展这项技术？当出现问题时我是否能够自己或求助于他人解决？我是否能够客观地评价我的所有病人的疗效并将他们纳入我的随访资料中？我是否能够客观地评价我的所有病人的疗效并将他们纳入我的随访资料中？ 当我们开展了一定数量的采用新技术的手术，并经过了学习曲线并且可以稳定地重复时，才可以对新技术进行评价。 评价的标准、时间点、样本量以及排除影响因素是科学评估的关键 实践是检验新技术的唯一标准。初次初次T

12、HA：微孔半球非骨水泥髋臼杯获肯定微孔半球非骨水泥髋臼杯获肯定 Della Valle et al. 124 髋臼，随访最低20年 仅有一个松动性翻修（术后20年） 因磨损和骨溶解进行的衬垫翻修率：7% 20年生存率96%陶瓷材料的关注点陶瓷材料的关注点-破裂破裂、异响、异响 关节异响：所有摩擦副均有报关节异响：所有摩擦副均有报道，陶瓷对陶瓷受关注道，陶瓷对陶瓷受关注Masonis et al256 THA， 陶瓷对陶瓷，F/U：2.2-4 yr81 Trident设计175 Reflection设计 异响发生率：28% VS 5.2% 国内罕见报告国内罕见报告表面置换：临床结果表面置换：临床结果 Amstutz et al. 838人（1000髋）， F/U 5.6 yrs 无髋臼组件的松动 共翻修33例： 股骨颈骨折（10例），股骨松动（20例） 感染（2例），反复半脱位（1例） 5年生存率：95.2% 2002年以后无失败病例表面置换与表面置换与MoM大头：金属离子大头：金属离子 De Haan et al. 214例表面置换，测量金属离子浓度 外展角55钴和铬水平增加 小直径股骨头更为严重 可能与边缘负荷（Edge-loading）有关 Hart et al. 26名患者，表面置换，术后21月，Harris评分94分 外展