上消化道出血查房记录

1、护理临床教学查房记录科室：消化内科 日期：2016-1-9 主持人：moumou 主讲人：上海中医药大学实习护生 参与人员：上海中医药大学实习护生患者一般资料:姓名：张某某 性别：男 年龄：74入院诊断：消化性溃疡伴出血简要病史:患者昨日无明显诱因下出现上腹胀痛,自服达喜2片，未有明显好转，今日清晨出现头晕，四肢无力，大汗淋漓。患者解粘稠状黑便一次，量多，黑色，无鲜血，便后头晕、乏力 症状好转。中午及下午患者再次出现黑便，量较前减少。遂至我院就诊，查粪便隐血阳性。为进一步治疗，2016-01-03门诊拟“消化性溃疡伴出血”收治入院。入院后完善相关检查, 今为患者入院第4天，遵医嘱予以n级护理、

2、 温凉流质饮食、兰索拉唑（抑酸）、生奥定（止血）、捷苏、英凡舒、Vb6 （营养支持）等对症治疗。今晨T: 36.5 C, P： 70次/分，R 18次/分，BP 124/80mmHg患者目前心态平和，能积极配合治疗与护理。标准护理程序记录单日期护理诊断预期目标护理措施评价效果2016-1-3排便异 常，黑便， 与上消化 道出血有 关。患者5天内 黑便消失。1. 评估患者黑便的质量、原因、持续时间。2. 监测患者24小时液体 出入量，意识状态， 生命体征，HB计数， 血细胞比容等各指标 以了解出血是否停 止。3. 患者需禁食13天， 向患者以及家属解释 关于禁食的意义，并 做好口腔护理。4. 黑

3、便时，保持肛周皮 肤清洁，防止感染， 保持床单位的清洁、患者主诉连 续3天解黄 色成形变一 次。停止日期2016-1-8干燥。5.遵医嘱给予补充液体 和止血药物，并观察 其用药的效果。2016-1-3体温过 高：与出 血坏死组 织吸收有 关。患者体温3 天内逐渐 恢复正常。1. 评估体温异常的原因 及程度。2. 遵医嘱给与物理降 温。并密切观察体温 的变化，每4小时测 患者体温。3. 遵医嘱给予静脉输液 以补充水分、营养物 质。4. 及时更换床单、被套 及患者病衣病裤，注 意保暖，保持清洁干 燥。6.必要时遵医嘱给与药 物降温。患者体温下 降到37°以 下，自觉良 好。2016-1-

4、62016-1-4睡眠形态 紊乱：与 环境改变 有关。患者3日内 睡眠时间可达到6-7 小时。1. 评估患者睡眠形态紊 乱的原因和程度。2. 提供有利于病人入睡 的休息环境，避免大 声喧哗，保持病室整 洁，安静，关闭门窗， 拉上幕帘等，减少刺 激。3. 做好入院宣教，给患 者介绍病室环境制度 及相关医护人员，让 患者尽快地进入角 色，熟悉环境和周围 病友，让病人通过相 互交流，减轻心理负担和压力，消除陌生 感。4. 睡前可听轻音乐，放 松心情。5. 必要时遵医嘱用药， 注意疗效。患者主诉睡 眠质量改 善，可达到6 小时左右。2016-1-72016-1-5营养失患者开放1.评估营养失调的原因调

5、：低于饮食3天内及程度。机体需要主诉食欲2.指导病人规律进食，量与控增加。以少食多餐为宜，出制饮食有血期应禁食，症状控关。制后应根据医嘱逐渐 恢复饮食。3. 应选择营养丰富、易 消化的食物，禁食生、 冷、硬、粗纤维的食 物，忌饮咖啡、浓茶 等刺激性强的饮料。4. 为病人创造良好的就 餐环境，以利于病人 的进餐。5. 鼓励患者晨起，睡前， 进餐前后刷牙或漱 口，保持口腔的清洁 舒适，刺激食欲。2016-1-9活动无耐 力：与贫 血引起的 组织缺氧 有关。患者生活 日内基 能够自 且活动. 无疲劳感， 活动耐力 增加。5本理后1. 评估患者活动受限程 度。2. 告知患者注意卧床休 息有利于止血，并

6、采 取舒适的卧位以保证 休息和睡眠。3. 病室保持地面干燥， 防止患者下床活动时 跌倒等意外事故的发 生。4. 根据病情制定合适的 活动计划，以不感到 疲劳为宜。如床边， 室内、走廊活动等， 一旦出现不适应立即 卧床休息，并通知医 生。2016-1-9知识缺 乏：与缺 乏上消化 道出血相 关知识有 关。患者2天内 能复述上 消化道出 血相关知 识。1. 评估患者知识缺乏的 程度及其文化程度。2. 向患者及家属讲解本 病的诱因，对于患者 提出的疑问，有针对 性的做出解释工作。患者主诉食 欲增加。2016-1-83. 指导患者及家属注意 饮食卫生、改善不良 生活习惯，形成规律 进食，避免刺激性食

7、物。4. 向患者家属发放健康 宣教的资料，让患者 系统了解上消化道出 血的相关知识。2016-1-9潜在并发 症：有再 次出血的 危险。患者在住 院期间未 出现并发 症。1. 密切观察生命体征、 大便的色、质、量， 记录出入量。2. 告知病人及家属上消 化道出血的相关知识 及诱因，以减少再次 出血的危险。3. 告知病人及家属若出 现呕吐、恶心、黑便 应立即卧床休息。4. 指导病人在呕吐时头 应偏向一侧，以免误 吸，并立即通知医生。主持人（带教老师）提问及答案1. 上消化道出血的临床表现是什么?答：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭、氮质血症、发热2. 上消化道出血的主要病因有哪些?答：消化性溃疡、

8、食管静脉曲张破裂、急性糜烂性胃炎、胃癌学生提问及回答1. 生长抑素的适应症和不良反应?答：用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡、应激性溃疡、糜烂性胃炎50卩g分时，则会产生恶心、所致的上消化道出血；治疗急性胰腺炎及其并发症；胰、胆、肠痿的辅助治疗;主要不良反应有：眩晕、耳鸣、脸红，注射本品的速度超过呕吐。2. 如何判断出血是否停止? 反复呕血，颜色由咖啡变为鲜红色 黑便次数增多，由稠变稀、由黑变暗红，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现经补液输血未改善，或改善后又恶化、血压波动，中心静脉压不 稳。 实验室检查：红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定下降，网织红细胞计数升 咼。 在尿量

9、正常的情况下，血尿素氮持续升高或再次升高治疗新进展经颈静脉肝内门-体分流术（TIPS） 胃镜下血管套扎术是近年来开展的一项新技术，插入胃镜后，使用一次性套扎器将曲张的粗大食管静脉通 过胃镜吸住后，用特制的皮圈连续进行套扎。几天后，局部溃疡形成，被套扎住的静脉脱落，血管完全栓塞，曲张静脉变细或程度减轻。这种疗法的优势在于，无食管穿孔等并发症，无全身不良反应。术后只要一至两天，患者就能自由活动。静脉曲张情况缓解后,皮套”自然脱落，随着粪便排出体外。这种方法不仅可以治疗肝硬化引起的消化道出血,还能起到预防再出血的作用。需要注意的是，手术后约两周时间内,病人需要严格服用流质饮食或半流质饮食，预防发生出血。查房小结今天，我们对上消化道出血的患者进行了一次护理查房，此次查房的主要目的是为了发现患者存在的护理问题。在查房过程中，同学们能够熟练掌握上消化道出血的临床表现,主要的治疗以及相关的护理要点， 与患者的沟通以及查房的技巧，也找到了患者的护理问题,采取了一些护理措施。针对患者止血后,可给少量温热流质易消化的饮食，病情稳定后,指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同时要禁烟、 酒、浓茶和咖啡。向家属宣教一些本病的常识，使之对治