临床技术操作规范骨科学分册

1、神经系统检查1 .感觉一般只测定痛觉及触觉,必要时还可测定温觉、位 置觉、振动觉、两点区分觉及本体感觉.末梢神经损伤时,相应 的神经分布区域就会有感觉障碍.横贯性脊髓损伤,在损害平面 及其以下有感觉障碍,损害水平以上有一感觉过敏带.半侧脊髓损伤可在受伤节段以下对侧出现痛觉、温觉障碍以及同侧的运动障碍.2 .运动 观察肌肉外形、周径、肌力及肌张力.正常肌肉在 静止时保持一定程度的张力.上运动元神经损伤时肌张力增强, 被动运动受阻；下运动神经元损伤时肌张力减弱,肌肉松弛无力.3 .反射 应在肌肉放松的体位进行,两侧比照,常用的检查 如下.(1)深反射：刺激肌腱、关节内的本位感受器而引起的肌肉收 缩

2、反响.肱二头肌反射(C5-C7);肱三头肌反射(C6-C8);膝腱反 射(L2L4);跟腱反射(L4-S2).O4 2联反射：刺激皮肤的体表感受器而引起的肌肉收缩反响.腹壁反射：上腹(T7T9),中腹(T9T11),下腹(T11L1);提睾反 射(L1L2);肛门反射(S4-S5>5 3病理反射：一般在中枢神经受损时才出现,如 Hoffman 征、Babinski征、馥阵挛、踝阵挛等.4.自主神经(1)皮肤、毛发、指(趾)甲营养状态：自主神经受损区的皮肤 可修改编辑1 / 25失去正常的光泽,粗糙,毛发脱落；指 (趾)甲失去光泽,易裂, 变形.(2)皮肤划痕试验：钝针快划皮肤,几秒后出现

3、白色条纹,持 续15min,见于交感神经兴奋性高者.钝针深压慢划,几秒后 出现红色条纹,持续 830min, 一般属于正常现象.(3腓尿障碍：见于横贯性脊髓损伤,应检查有无尿储留或尿 失禁,是否已形成自主性膀胱或反射性膀胱.骨科无菌技术概述无菌技术对任何手术都非常重要,对骨科手术尤其重要.骨科手术常需植入各种与人体组织相容性好的异物,如人工关节、 骨水泥、人造骨、各种内固定物等.这些异物在无菌条件下与人 体组织是可以相安无事的. 一旦发生感染,他们就成为人体组织 不能相容的异物.如不取出,感染难以治愈.假设去除将导致肢体 畸形,后将完全腐烂,甚至丧失功能.经较长时间治疗后,炎症 静止,创口也已

4、闭合.但是如需再次手术,等待的时间仍较长.由于局部骨组织内还遗留有细菌, 机体要完全消灭它,尚需要较 长的时间.普通外科的感染创口愈合后,再次手术要等待3个月, 而骨科传统的常规是等待1年.由于创口虽已愈合,但再次手术 可使还未彻底消灭的细菌扩散,以致感染复燃,手术将再次失败. 由于上述原因,骨科手术对无菌技术的要求更高.可修改编辑2 / 25微生物普遍存在于人体和周围环境中,空气、尘埃、水、泥 土、各种物体外表、皮肤及毛囊、汗腺、皮脂腺、胃肠道、鼻咽 部、生殖道等处都有细菌.引起创口或手术区域感染的主要途径 有空气感染和解除感染,以后者较多见.在手术、穿刺、插管、 注射及换药等诊疗操作过程中

5、,必须采取一系列严格举措, 预防细菌由空气、皮肤和使用的器械进入人体,或发生交叉感染.在 手术和处理创口的过程中, 严格遵循无菌原那么,可预防或减少创 口感染.无菌术是针对感染来源所采取的预防举措,它包括灭菌法、 抗菌法、一定的操作规那么和治理制度.从理论上,所谓灭菌,是 指杀死一切活的微生物.一般指预先用物理方法如高温、紫外线和电离辐射等,彻底消灭与手术区域或伤口接触的物品上所 附带的所有微生物包括芬抱等.有些化学物品如甲醛、戊二醛、 环氧乙烷等可杀灭一切微生物, 也可在灭菌法中应用.抗菌法消 毒那么是指杀灭病原微生物和其他有害微生物,但弁不要求去除 或杀灭所有微生物如芬抱等,常指应用化学的

6、方法消灭微生物, 如手术器械、手术室空气、手术人员的手臂和病人手术区皮肤的 消毒.从临床角度来看,既要掌握灭菌和消毒在概念上的区别, 更需关注其目的和效果.灭菌和消毒都必须能杀灭所有病原微生 物和其他有害微生物,到达无菌术的要求.无菌术中的操作规那么 和治理制度那么是使已经灭菌和消毒的物品、已作好无菌准备的手术人员和手术区不再被污染的保证.医务人员在所有医疗实践中都必须有严格的无菌观念.临床工作中无菌术的三个组成局部是 一个统一的整体,要综合应用,防治感染.伤口感染的来源手术后感染的致病菌大多是金黄色葡萄球菌或肠道菌属如大肠埃希菌、类杆菌等.如果无菌术方面有工作疏忽,那么可能 出现更严重的感染

7、,甚至术者也发生感染.感染伤口的致病菌来 源如下.1 .皮肤 皮肤一般带有细菌.其外表的菌种和数量,可随 生活习惯、工作条件或健康状况,而有较大的变异称为暂存的细菌.健康人的皮肤外表也可携带致病菌,在夏季以革兰阳性 菌较常见,在冬季那么以革兰阴性菌较常见. 皮肤的毛孔和皮脂腺 管内也存在细菌,用一般的清洁方法不易去除它们,其菌种和数量相对变动较少称为常存的细菌.健康人皮肤深处的细菌大多 属于非致病菌,如表皮葡萄球菌等,但在一定条件下也可致病.应重视以下有关皮肤的细菌分布情况.隐蔽部位,如脐、 会阴等处的皮肤、指趾甲下、浓厚的毛发,如不注意清洁,易 存在大量细菌.病人住入外科病室时间愈久, 皮肤

8、带菌愈有增 多趋势.有感染伤口者的皮肤存在大量致病菌.医护人员接触病人和感染的敷料用品以后, 皮肤上可存在各种致病菌, 但可 通过洗涤、消毒使皮肤变清洁.皮肤的细菌可以通过切开、穿刺 以及其他任何破坏皮肤屏障的损伤,进入组织.2 .鼻咽腔 鼻咽腔内也存在细菌.如用比较仔细的方法检 查,健康成年人的鼻咽腔内金黄色葡萄球菌阳性率在医院外活动 者占15%20%,在医院内活动者增至 40%以上.婴幼儿鼻咽 腔内金黄色葡萄球菌阳性率达 60%以上,56岁以后阳性率逐 渐降低.呼气、说话、咳嗽或喷嚏,可使鼻腔内的细菌排出到空气中 和面前的物体、人体上.因此,人员聚集的空间内细菌密度增高. 如果不戴口罩,鼻

9、咽腔内细菌排出也可能直接感染伤口.3 .感染病灶和有腔器官感染病灶开放者,除了向病人本身的皮肤散布致病菌,还可通过任何接触伤口的敷料、物品,向 周围人员和环境散布细菌.实际上,感染伤口如果处理得不妥当, 可成为医院内感染包括交叉感染的主要来源之一.一旦感染病 灶的致病菌在病室或医院扩散, 后果极为严重.由于这类致病菌 一般具有较强的毒性和对多种抗生素的耐药性.体内感染病灶在切开或穿刺的过程中,可使正常组织受到污染.有腔器官如气管和胃肠道内存在细菌,特别是大肠内有大 量细菌,如每克粪便含有类杆菌 107和大肠埃希菌105之多.手 术时如切到这类藏有细菌的器官, 且污染较多,就有可能成为手 术后感

10、染的原因.4 .空气中的微粒 空气中的飞沫、尘埃等可能携带细菌. 它们来自人们的上呼吸道、病人的被服、清扫工具、病室地面等 处,常在铺床、扫地和人员走动时飞扬散布.空气微粒上的各种细菌存活时间不一,有的可长达24h以上.细菌存活时间又与空 气湿度、阳光紫外线照射相关.新鲜空气在室内流通,能降低 微粒的密度.带菌的微粒可能直接落入伤口,或先落到器械物品上而后污染伤口.5 .器械、用品、药物一般在使用时不应有细菌存在.误用未消毒的器械或敷料施行手术、将未消毒的导管插入血管或静脉输入沾染的液体等,都会造成严重的感染,如菌血症、病毒性 肝炎、艾滋病AIDSo无菌术的目的就是预防上列各种途径的致病菌沾染

11、于人体.由于伤口沾染后可能开展成感染,具与伤口局部处理和全身抗感染水平密切相关,预防伤口感染应从多方面着手.预防手术后感染的举措归纳为5D:外科工作人员包括麻醉师的练习discipline； 改善病人白抗感染水平 defense mechanism 应 用消毒剂和抗菌药drugs;手术室白合理设计design；必要 的着装、器械、用品devices手术医师和护士的准备参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员,都必须先在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋袜,然后戴好手术室专用的帽子和口罩.一刷手刷手前要修剪指甲,甲沟要冲洗干净.刷手一般有两个步骤：先用肥皂水刷洗和温水冲洗干净；然后

12、于灭菌液中浸泡 5min.刷洗时应特别注意甲沟、手指和指蹊部位.从手指尖刷洗 到肘关节以上约10cm处.每刷洗3min,即使手指向上用温水冲 洗,可刷洗710min.然后用干的无菌巾以手、 前臂和肘关节上 部位的顺序擦干.将两手与两臂浸泡于75%乙醇中5min,并随时用浸泡在乙醇盆内的纱布垫擦洗手和臂.也可用1: 1000苯扎澳钱刷洗3min,其灭菌作用与75%乙醇相同.但有些人的皮肤 对苯扎澳钱有变态反响,故仍需准备酒精浸泡.二穿手术衣和戴手套在穿手术衣和戴干手套之前必须用干的无菌巾从手指到肘 关节将手和前臂完全擦干,否那么可湿透手术衣而容易造成污染. 刷洗和浸泡过乙醇的手,在未戴手套前不可

13、触碰无菌器械.手术衣有弹性松紧袖口和无弹性宽袖口菌种,手套有高压灭菌干的或煮沸灭菌湿的两种.穿有弹性松紧袖口的手术衣, 便 于戴干手套；穿后腕部要感觉松紧适宜,且不易松脱或滑出.如 果戴煮沸灭菌的湿手套,要先戴干手套,因步骤烦琐,且要到达 无菌要求并不容易,故多主张穿有弹性松紧袖口的手术衣和戴于 手套.在铺巾完毕后,还应该换 1副手套.在应用金属器械较烦 琐的手术,例如内固定手术、人工关节手术等,要求戴2副手套, 甚至再戴1副无菌白布手套,用以预防无意中橡皮手套已被戳破 而没有觉察的情况发生.如果戴干手套,要先穿手术衣.假设戴湿手套,那么先戴手套后穿衣.1 .戴干手套法 先用少量滑石粉涂擦两手

14、,用右手提取左 手手套向外翻折局部,左手 5个手指分别对准手套的指套伸进 去,右手同时顶住折套处,将手套向前臂方向顶拉,戴好左手手 套.注意勿碰触手套外面.随后用已戴手套的左手伸入右手手套 向外翻折内部,提取后用同样方法将手套戴入右手.注意戴手套时勿使已戴手套的左手碰触右手和腕部皮肤.分别用左、右手翻回对侧手套的反折部,套在袖口上.由参加手术的洗过手后戴手 套的护士用生理盐水将手套外表的滑石粉冲洗干净.戴湿手套目前国内已根本弃用,故在此不再赘述.2 .穿手术衣法目前国内用得最多的是背部双开门式并带一后襟的手术衣,穿上这种手术衣后,由巡回护士在背后正中系 住两侧的布带.按上述要求准备后,手术医师

15、和洗手护士的背部 仍属有菌局部,在做一些转动幅度较大的手术时, 如人工关节置 换术,在无意中有可能背部碰触无菌区.为此,需由洗手护士帮 助将后襟绕前系住.手术部位的准备一准备次序病人手术部位的皮肤已在病室中准备.在手术室中,手术部位的准备工作还包括以下方面.1 .安放病人和手术体位骨科手术常需在术中调整体位,将骨折复位或矫正畸形时, 常需做手力牵引与对抗牵引, 或术中 需临时将切口延长.所以在术前要有所估计,尽量一次安放好, 既使病人舒适,又便于进行手术,同时也预防了污染.2 .绑止血带 四肢手术时大都需使用止血带,以保证手术 时不出血,手术视野清楚,可缩短手术时间.3 .手术部位的皮肤灭菌

16、骨科手术的无菌要求严格,而且 在手术中常需变更体位和施行手法牵引, 所以骨科手术的皮肤灭 菌范围较其他外科专科手术更广.4 .铺无菌巾单既要求与手术野以外的皮肤严格隔开, 又 要求在变更肢体体位时不影响无菌操作.以上各步骤对手术的成败极为重要, 一般应由第一助手或术 者亲自进行,其次序为：对用全身或区域麻醉的手术,应先麻醉, 然后安放体位,绑上止血带,皮肤灭菌和铺巾 单；如为局部麻 醉,那么先行皮肤灭菌,然后铺巾单,再行麻醉.二病人的体位骨科手术主要是四肢和脊柱的手术. 根据病变部位和手术操 作的需要,不仅应使病人的体位尽可能舒适和便于进行手术操 作,而且要求允许在手术过程中被动活动手术侧肢体

17、,而不干扰无菌术.止匕外,也应注意一般外科手术时的本卷须知.如保持呼 吸道通畅,预防胸、腹部受压迫；对耻骨联合、潞前上棘、舐骨、 股骨大转子、腓骨小头等骨突出部位均应注意保护,以免发生压疮,尤以对有神经障碍者更应注意 如对腓骨小头保护不够,不仅可压坏皮肤,还可造成腓总神经损伤；当病人麻醉后、肌肉已松弛,更应注意预防牵拉和压迫神经如手术时上肢固定的位 置不正确,将肘内侧放在手术台边缘,可压迫尺神经,造成尺神 经麻痹.三绑扎止血带上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术, 要尽量使用止血 带.1 .以用气囊止血带为好,不宜使用橡皮管或橡皮条.2 .在皮肤灭菌前绑扎,但在做手术切口前充气.3 .绑扎部

18、位在上臂上段或大腿上段.4,止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺地衬垫,止血带外再 用绷带包扎.5 .止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或雕部.6 .阻断血流前,须将患肢抬高,用无菌橡皮驱血带从肢体 远端向近端绷扎,驱去肢体内血液.7 .阻断血流的压力,上肢为 250300mmHg,下肢为350 400mmHg,不宜过高,以免压伤软组织.8 .阻断血流时间应在1h以内,不可过久,以免发生缺血坏 死或神经麻痹.四皮肤灭菌四肢手术需由巡回护士协助支托患肢,直至铺巾单完毕.对上肢手术,可托住肘部或上臂.也可提起手指,先将手、前臂和上臂皮肤灭菌,然后由助手用无菌纱布垫托起前臂,再作手指皮肤灭菌.对下肢手术,

19、可用手托起足跟部,或用绷带将踝部悬 在输液架上,做足、小腿、大腿部皮肤灭菌,然后由助手用无菌 纱布垫托起小腿,将绷带剪断,再将踝部皮肤灭菌.灭菌范围与 术前皮肤准备根本相同.现将皮肤灭菌的方法简述如下.1 .用纱布拭子充分浸透 2.5%3%碘酊,擦手术区皮肤, 等待0.51min后碘酊即自然枯燥.预防碘酊流出需要准备的皮 肤范围,以免灼伤.2 .用纱布拭子充分浸透 70%乙醇,擦净皮肤上的碘酊.如 灭菌区很大,需用23块碘酊、乙醇纱布拭子灭菌.涂擦碘酊 和乙醇时须由手术区向外围顺序涂擦.面部或供皮区的皮肤灭菌不用碘酊.会阴部手术的皮肤准备需先用肥皂水擦洗几次,然后用无菌水冲洗擦干,再用 70%

20、乙醇涂搽即可.进行皮肤灭菌时, 需注意自己的手不可与病人的皮肤或其他物品碰触.准备好皮肤后,术者须将自己的双手浸泡在乙醇盆内,用纱布涂擦23min,以保证火菌.经椎弓根脊柱内固定术自1959年Boucher采用长螺钉经椎板、椎弓根达椎体固定腰 舐关节取得成功以来,经椎弓根脊柱内固定术已经在世界范围内 广泛地应用.以椎弓根内固定术为根底的各种内固定器也开展了 起来.目前,有“钢板与螺钉系统",如Steffee系统、Roy-camille 可修改编辑 11 / 25系统以及“杆与螺钉系统,如CD、CDH、TSRH、isola、USS Moss Miami等系统.椎弓根螺钉可以固定到脊柱的

21、前中后三柱, 固定椎间盘和两侧关节突关节等活动局部.椎弓根内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中,从而起到锚固作用.这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的推弓根钉与纵向 连接棒板之间的撑开、加压等作用力,提供三围矫正和坚强 的内固定,恢复脊柱的正常排列,同时最大限度地保存了脊柱的 活动节段,这是其他任何非椎弓根内固定技术所不能到达的.这些内固定方法广泛地应用于治疗脊柱畸形、肿瘤、炎症、创伤、 退行性腰椎病变等各种脊柱疾患, 取得了较为理想的疗效.目前, 经椎弓根内固定术已是脊柱外科常用的经后路固定脊柱的手术 方法.经椎弓根内固定手术的关键是掌握好进针点及进针角度,准确地将螺钉经椎弓

22、根拧入椎体. 由于脊柱的解剖复杂,错误的进 针可导致严重的并发症,如椎弓根皮质破裂或穿透、 脊髓及神经 损伤、深部感染、大血管损伤、硬膜撕裂及脑脊液漏等.为预防 并发症,骨科医师必须对椎弓根的应用解剖学充分了解.胸椎椎弓根螺钉技术由于胸椎解剖的特点,在胸椎置入椎弓根螺钉的平安性仍是 引起争论和关注的问题,其关键在于平安性.尤其是合并脊柱畸 形者,胸椎的椎弓根形状与大小,椎体的旋转,以及脊髓的位移均有病理变化,胸椎椎弓根螺钉的误置有可能造成严重的脊髓损 伤.一胸椎椎弓根的解剖学参数及相关数据椎弓根投影在椎体上部,高度比宽度大.椎弓根的内侧壁最 厚.椎弓根轴的投影点位于关节面外缘内侧、横突中线的上

23、方. 一般来说,从T1到T12椎弓根内倾程度递减.胸椎的关节面与 颈椎和腰椎明显不同,它的方向更偏于冠状位, 其在胸椎屈曲时 起到了重要的固定作用.由于胸椎椎弓根的直径明显小于腰椎, 且横突变异较大；所以胸椎椎弓根螺钉置入后, 穿透皮质或皮质 破裂的发生率较高,T10以上更为严重,对脊髓造成损伤的潜在 可能性明显增高.这除与所使用的螺钉直径有关,与进钉点和方向不当也有关系.T10以上应慎用椎弓根固定,如果使用,最好 在计算机导航辅助下进行.二胸椎椎弓根螺钉进钉点的定位胸椎椎弓根螺钉进钉的技术标准尚未确定,以下几种方法比较常用.1 .Margel和Roy-camille提出以横突中点水平线与上关

24、节突外 缘垂线的交点为进钉点.2 .Ebraheim提出T1T2椎弓根中央位于上关节突外缘内 78mm ,横突中央上 34mm ; T3T12位于上关节突外缘内 45mm,横突中央上 58mm.3 .自下关节突中点外侧 3mm画一垂线,自横突基底部上方1/3处画一水平线,两线交点即为进钉点.尽管横突在腰椎椎弓根定位中是可靠的外标记, 但这种关系 在胸椎变化较大,仅有中等程度的可靠性.因此,切除局部椎板, 直视下置入椎弓根螺钉也不失为一种平安的旋转.三胸椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度从T1到T12椎弓根内倾角递减.上胸椎椎弓根螺钉应与矢 状面呈10° 20°的内倾夹角,中下段胸

25、椎的椎弓根钉应与矢状 面呈00 10°的内倾夹角.Ebraheim提出T1、T2椎弓根螺钉应 与矢状面呈 30° 40°内倾夹角,T3T11呈20° 25° , T12呈 10° ,水平面上应与上下终板平行.胸椎椎弓根从起点沿轴线到达椎体前缘的距离为 4042mm,螺钉一般选择3540mm长度.术中应行侧位 X线检 查,以螺钉深度不超过椎体前后径的 80%为宜.四胸椎椎弓根螺钉的直径选择一般选用的胸椎椎弓根螺钉直径：T1T5 为 3.54.0mm,T6T10 为 4.05.0mm, T11-T12 为 5.56.5mm.五胸椎椎弓根螺

26、钉技术本卷须知在临床应用胸椎椎弓根螺钉技术应注意以下内容.1 .术前周密的检查和方案,包括术前行胸椎椎弓根的CT扫描,以获得相关数据,从而指导术中螺钉的选择、置入方向及深 度等.2 .选用适当大小的螺钉,术中预防使用动力性器械置入螺钉.对于周围结构不清者,必要时可行局部椎板切除,于直视下 置钉.3 .置入螺钉后进行旋转撑开矫正操作时,要用力均匀,分段 施加矫正力,预防椎弓根骨折及螺钉拔出.只要根据上述3点去做,就能较好地保证椎弓根螺钉置入的 平安.腰椎椎弓根螺钉技术一腰椎椎弓根螺钉的解剖学参数及相关数据准确测定椎弓根的宽度可决定螺钉的直径,使之不但具有最大的抗疲劳水平,而且可完全包容于椎弓根的

27、骨性界限内,建议用最大直径的椎弓根螺钉固定, 由于螺钉的张力和它的直径平方 成正比,扭力和直径的立方成正比.4 弓根的宽度自L1至L5逐渐增加,但高度却因人而异.自脊柱前方经椎弓根到椎体前缘的距离一般为4345mm,因此,沿椎体矢状轴钻入螺钉的长度在腰椎45mm是适宜的.假设向前内倾斜10° 15°钻入,那么螺钉的深度可增加 5mm.5 弓根的内倾角由L1至L5递增.通常从胸椎向腰椎方向移动推弓根的倾斜度会逐渐增加,范围从0° 10° ,最大的角度约27° ,位于L5椎体水平.二腰椎椎弓根螺钉进钉点的定位经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准

28、确地经推弓根到达椎体.因此从后路正确地找到推弓根标志,进而确定螺钉的入点及进针方向极为重要.目前文献中报道了以下几种定位方法.1 .Roy-camille提出以下述2条线的交点为进针点：垂直线为 关节突关节的延长线,水平线为横突中轴线.2 .Magerl采用的进钉标志为沿固定椎体上关节突外缘的垂线 与横突中轴线交点.3 .Krag对Magerl方法进行了改良,进钉点较 Magerl方法更 靠外,其水平线为横突上 2/3与下1/3的交界线.4 . “AO 推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与 横突中轴线的交点,该点位于上关节突与横突基底之间的交角 处.5 .Weinstein建议定位点应

29、预防损伤关节突关节,以免影响非 固定阶段的运动,他推荐的进钉点为上关节突的外下角,并称其 为“上关节突的项部 o6 .单云官的“十字定位法 ,L1L4在上关节突的乳突后缘 中点画垂直线,在横突的副突上方画水平线,两线的交点为进钉点；L5的进钉点那么在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的 重点.7 .郑祖根等提出腰椎定位点为横突中轴线与上下关节面纵 向连线的交点.8 .陈耀然提出,L1L3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下缘交点之下外1mm处为进钉标志,并推荐在 T9T12使用长4cm的螺钉,腰 椎使用4.5cm长的螺钉,对于进针角度那么强调矢状位拧入,与 Roy-camille 所诉一致.9

30、.人字崎顶点法,以上关节突基底、横突及椎板外侧缘的交 汇点为进钉点,此交汇点类似于“人字顶部,故称之为“人字 崎.以人字崎顶点为进钉点.无论采用何种定位方法,术中均用“ C形臂X线机检查推 弓根螺钉位置是否正确.三腰椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度椎弓根螺钉进针方向及深度对于正确地拧入螺钉至关重要, 由于各家选择的进钉点不同,所以进钉角度及深度也不同.Roy-camille建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓根,螺钉不向内侧成角,与矢状面平行,即“直线朝前法 straight-ahead , 螺钉进入50%60%的椎体前后径的深度.Magerl提出螺钉与椎 体终板平行,螺钉与矢状面呈15°

31、的夹角,向内倾斜经椎弓根进钉至椎体前皮质下.Krag那么提出方向朝内上,上界以不穿破上 终板为限.“AO推荐在腰椎联合部,螺钉应向中线倾斜5.,L2L5那么倾斜10° 15°.单云官提出进钉向内侧倾斜2° 5°L1L4; L5那么向内倾斜15° ,进钉深度为4050mm.以上资 料可以看出,不管哪一种定位方法,均以横突和关节突为定位标 志,大多数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点.当很土变异、畸形、骨折或缺如时会造成定位标志丧失.关节突关节 增生、内聚或关节突骨折和畸形也会使纵线标志难以确认,这种情况下会造成定位困难,椎弓根螺钉进钉困难、

32、失败,甚至引起 各种各样的并发症.通常情况下,在L1L3 ,椎弓根螺钉应与矢状面呈 5°10° 的内倾夹角；在L4L5,椎弓根螺钉应与矢状面呈 10°15°的 内倾夹角.在L1L4,椎弓根螺钉应与水平面平行,即垂直脊柱 重心线方向；由于L5椎体本身是倾斜的,进入方向应向下与水 平面呈10°夹角.腰椎椎弓根螺钉的进钉深度一般情况下为 4045mm,行X线侧位检查,以定位针深度不超过椎体前后径 的80%为宜.四腰椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为6.5mm.如果有条件,应根据测量相 应推弓根CT横断面的最窄直径,所选择的椎弓根螺钉应小于此

33、直径.舐椎椎弓根螺钉技术一舐椎椎弓根的相关数据舐骨椎弓根和舐骨翼处的骨量相对较少,由于舐骨为片状骨,舐骨椎弓根螺钉可以从标准的前内侧放心拧入舐骨体或骨岬部,或者从前外方进入舐骨翼.对于任何外侧舐骨螺钉的放置,最重要的是注意预防发生医源性损伤神经血管结构.S1椎弓根高度的平均值：左侧为2.26± 0.27 cm,应用的螺钉直径达 0.7cm, 螺钉不宜穿出椎弓根的上、下缘.舐骨前方的神经血管和脏器解剖的特点决定 S1螺钉放置时最大的危险可能是损伤腰舐神经 干、骼内静脉和舐潞关节,S1螺钉放置的区域以前内侧最为安全.除非特殊情况,一般不进行 S2节段的固定.二舐椎椎弓根螺钉进钉点的定位对

34、于S1由于解剖上的变异,螺钉可以从不同的点、不同的 方向进入,主要取决于器械和骨骼的质量.在舐椎上不同的位置骨密度有着较大的差异,软骨下骨最硬,而舐骨侧块相当疏松, 有时甚至是空的.目前,文献中有诸多后路确定舐骨螺钉进钉点的方法.Edwards以L5-S1关节突的下缘作为进钉点；Guger将S1上关节突的外下缘作为进钉点；Louis那么以L5、S1关节和第1舐后孔的 外缘作为进钉点；Stefeeil出进钉点在S1上关节突的下缘.国内 有学者提出S1的进钉点在冠状位为S1上关节突下缘水平线与上 关节突外侧缘的交点,而斜位和矢状位进钉点为关节面下缘水平 线与关节外侧缘外13mm的垂线交点.亦有学者

35、应用“ 5点 和“7点法,S1上关节突恒定存在,将其关节面视为表盘,分 为12点,7点作为左侧S1进钉点,5点作为右侧S1进钉点.三舐椎椎弓根螺钉的进钉角度与深度由于进钉点的选择不同,造成进钉的角度、深度也不相同.Edwards提出进钉要求在水平面上应指向L5棘突的方向,而在 矢状面没有提及角度；Guyer那么提出向内侧成25° ; Louis那么提 出向外侧呈35.45.,钉端指向舐潞关节；Stefee提出在横断 面和矢状面的角度均为 0°.5点和7点进钉方法提出钉尾与正中矢状面呈 0°或向内侧 偏斜10°时,即内偏角度在 0°10 

36、6;时,应在矢状面上与舐骨 上面平行.这种进钉方法,舐骨螺钉既可以与上位螺钉方向保持 一致,又可以使钉尾在适当位置,横断面及 X线片可以看出, 此种进钉不进入舐管,还可以避开潞后上棘的阻挡, 也符合生物 力学要求.舐骨螺钉钉尾与上位的L4、L5螺钉的方向相差甚远,上下 位螺钉顺应性差,导致钢板的安放特别困难,甚至失败.同样钉 端在矢状面上过于向尾侧倾斜,那么出现舐骨钉尾与上位L5螺钉钉尾相距太远甚至接触,同样导致安放钢板困难, 但如果在矢状 面上螺钉向头侧倾斜,除螺钉有可能进入L5-S1椎间盘外,还不符合生物力学要求,由于这样的置钉位置使舐骨钉处于一种剪切 应力状态.所以在选择进钉角度时既要考

37、虑到暴露方便,螺钉置入方便,舐骨进钉不进入舐管,不损伤舐前结构及生物力学要求 外,还要兼顾到与上位螺钉钉尾方向保持一致,并尽可能在一条直线上,以便安放钢板等连续系统.文献中舐骨螺钉进钉点及角度不同,所推荐的深度亦不相 同,螺钉长度不宜超过 40mm.由于种族、性别、年龄、个体差 异等因素,使这些数据均有不同程度的偏差.应根据CT片所测 数据决定进钉深度,此深度是自5点和7点至前侧舐骨骨皮质的 长度,当进钉有0°10°内偏时,深度为3040mm即可.故建 议对拟行舐骨螺钉内固定的病理, 可加扫相当于5点和7点水平 与舐骨上面平行的横断面图像, 以便选择适当长度的螺钉并模拟 进

38、钉角度.一般情况下,置入角度为内倾 25.或者在舐骨翼外侧成角 35°.俯卧位时向头侧偏斜 25°30° ,瞄向舐骨岬,进入软骨 下骨.一般情况下为 3035mm深度.(四)舐椎椎弓根螺钉的直径选择最常选用的螺钉直径为 6.57.0mm.椎弓根螺钉置入手术操作步骤椎弓根内固定系统中,椎弓根螺钉直径由 4.57.0mm.椎弓 根螺钉长度多变,大局部由 30mm开始,以5mm递增.故术前 应根据病情及各系统的特点来选择推弓根系统.手术操作步骤如下.1 .确定进钉点.2 .预备螺钉钉道3 1)去除骨皮质：使用磨钻、咬骨钳或直接用开路椎穿透进 钉点处皮质.4 2)钻孔：用有刻度推弓根钻子按上述标准角度和深度逐渐 钻入椎弓根及椎体的骨松质