从虚治肾-最新资料

1、从“虚”治肾Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.501 慢性原发性肾小球疾病是指一组原发于肾小球毛细血管形 态和 /或功能性损伤为特点， 病程在三个月以上的慢性肾脏疾病， 其临床包括慢性肾炎、隐匿性肾小球疾病、肾病综合症等多种。 我国 1999 年的资料显示：慢性原发性肾小球疾病（以下简称慢 性肾病）是导致终末期肾病（ESRD最常见的疾病（占49.9%）. ESRD患者即便接受透析或肾移植治疗，其病死率仍高达21%23%。且其并发症往往影响患者的生活质量、住院率、致残率及 病死率，严重危害公众健康。笔者认为各类虚证是慢性肾脏病中最常见的证候，因此补 虚，调

2、整肾的阴阳气血是慢性肾病重要治则之一。肾为水火之宅，内寄元阴元阳，元阴属水，元阳属火，为脏 腑阴阳之根本， 故肾为“先天之本”。 内经：“精气夺则虚”， 顾氏医镜：“肾之精，贵欲其藏，然精又化生于五脏，肾持 受而藏之耳。故五脏合而精自生，肾得补而封藏称职”。可见肾 所封藏的不仅是生长繁殖所必需的阴精， 还包含来自后天的人类 生存和健康生活所必需的精微物质。 若肾的精气亏乏， 则可出现 人体生长发育迟缓或早衰，生殖机能障碍，水液代谢失常，脑、 髓、骨、发、耳及二便功能异常等病理变化，临床多以腰膝酸软 或疼痛， 耳鸣耳聋， 齿摇发脱， 阳痿遗精， 精少不育， 经闭不孕， 水肿，二便异常等为主要表现

3、。 慢性肾病患者常见的腰酸， 乏力， 面色不华，头晕耳鸣，口干咽燥，目睛干涩等症状，亦与肾虚有 关。但其中比较特殊的是尿泡沫增多，尿液检测有尿蛋白或 / 及 尿红细胞。这是由于肾气亏乏，封藏失职，使得这些重要的精微 物质随尿泄漏所致。 从这一方面剖析， 可知从被检出尿液异常开 始，患者就存在肾气亏虚、 封藏失职 （气虚）和精微泄漏 （阴伤） 的病机。两者虽然存在着因果关系， 但从临床诊察而言， “气虚” 和“阴伤”多数是同时被发现的， 所以慢性肾病虚证最关键的中 心证候是肾的气阴（血）两虚证。有时，即使按传统辩证仅仅发 现单纯的气虚或阴虚证，亦只要稍加时日，其隐伏的、相对应的 阴虚或气虚证亦会

4、随着病情的发展而逐步显现出来， 这便是阴损 及阳，或阳损及阴的结果 2 。从治疗角度讲，明代著名医学家 张景岳就有“善补阳者， 必于阴中求阳， 则阳得阴助而生化无穷； 善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而源泉不竭”的论述。所 以笔者强调慢性肾脏病虚证的关键是气阴（血）两虚，治当调补 肾的阴阳气血， 才符合“阴阳互更”和“治未病”的原则。 常用 的益气养阴（血）组方，首推李东垣内外伤辨惑论中的当归 补血汤，方中仅黄芪、当归两味，其中黄芪味甘为补气要药，方 中重用黄芪益气固表，既能增强卫外功能，使之免受外邪侵袭， 以防六淫外感诱使慢性肾病虚证病情的加重。 而且黄芪尚能减少 尿蛋白，保护肾功能，现代

5、研究亦证实该药具有抑制 TGF-B 1等 致纤维化因子的过度表达，而防治肾纤维化的作用 3-5 。其次黄芪能补脾肺之气，以资化源，使气旺血生。配以当归养血和营， 且黄芪用量数倍于当归，以有形之血生于无形之气，亦即内经 说的：“阳生阴长”的意思；第二张组方是黄芪四物汤（黄芪、 当归、地黄、川芎、杭白芍），其中四物汤为补血活血的经典方 剂，方中地黄甘温味厚，长于补肾填精、滋养阴血，当归亦为补 血要药，川芎活血行气，有“血中气药”之称，白芍柔肝养阴， 擅治厥阴风动之病。现代药理研究亦证实四物汤组方中含有的川 芎嗪、阿魏酸钠，能抗血小板凝聚，而白芍总苷则有较好的为免 疫调节作用，有利于慢性肾病的治疗和

6、康复。本方较之当归补血 汤从药物组成看，其有效活性成分及作用靶点更多，更为广泛。 尤其在益气养血之中兼有很好的活血作用。使得处方用药动静相宜，补血而不滞血，行血而不伤血；上述组方经现代中西医药专 家从实验室到临床的长期研究， 证实并无明显的毒付反应、 安全 性大，且能增强体质，提高机体非特异性免疫功能。对慢性肾病虚证，在进行调整阴阳气血时， 值得注意的另一 个问题，是药物的干扰。例如曾经西医药治疗的肾病综合征患者， 以及一部分免疫介导的慢性肾小球肾炎，其肾病理显示有炎症活动表现者，往往选择肾上腺皮质激素，如强的松、强的松龙、甲 基强的松龙（甲强龙针或美卓乐片）等。这类药物在发生抗炎与 免疫抑制

7、等药效的同时，都会对患者的皮质激素分泌、 脂质、糖、 蛋白的代谢发生干扰，表现的临床现象对判断阴阳、 气血的盛衰 及消长影响甚大，若不加以区分，会造成判断的失误，必须加以认识。 笔者曾对此进行过 100 例患者的临床研究， 发现肾病综合 征患者，在接受皮质激素治疗前，除大量泡沫尿外，往往还有很 多与肾阳虚相关的症状， 如水肿、 尿少、腰酸、畏寒、面色无华、 乏力、易感冒、纳呆、口淡、舌淡胖、脉沉细等。使用激素足量 诱导缓解阶段， 肾阳虚证的症状逐渐减轻或消失， 继而出现口干、 食欲亢进、面色红润、兴奋多言、舌淡红、脉转滑等肾水不足， 阴虚火旺证候。当激素撤减过半量后，上述阴虚火旺证候减轻， 并至消失，又代之以面色少华、神 ?纳呆、腰酸、脉细软等症。 当激素撤减至维持量时， 部分病例可见肾阳虚证的复现。 笔者认 为肾病综合征患者在服用激素前及其后出现的肾阳虚证， 本质是 有所区别的。 治前的肾阳虚证， 纯属肾病综合征疾病本身的病理 改变，而激素撤退时的肾阳虚证，除