关节镜下跖筋膜松解术治疗顽固性单纯性跖筋膜炎的临床研究ppt课件

1、Nanjing First Hospital 关节镜下跖筋膜松解术治关节镜下跖筋膜松解术治疗顽固性单纯性跖筋膜炎疗顽固性单纯性跖筋膜炎的临床研讨的临床研讨Nanjing First Hospital 概述概述v跖筋膜炎跖筋膜炎(Plantarfasciitis以下简称以下简称PF)，多发于中年以后的男性肥胖者，一侧或两多发于中年以后的男性肥胖者，一侧或两侧同时发病，其发生与足部解剖构造的劳侧同时发病，其发生与足部解剖构造的劳损和退化有亲密关系损和退化有亲密关系 v Nanjing First Hospital 病因病因v足底外侧神经第一支为混合神经，觉得纤足底外侧神经第一支为混合神经，觉得纤维

2、分布于跟骨骨膜、足底的韧带；运动纤维分布于跟骨骨膜、足底的韧带；运动纤维分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。维分布至跖方肌、屈趾短肌及小趾展肌。此神经常在拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头此神经常在拇展肌深筋膜与跖方肌内侧头内下缘之间卡压，是导致慢性足跟痛的缘内下缘之间卡压，是导致慢性足跟痛的缘由之一由之一 Nanjing First Hospital 病因病因v跖筋膜的延伸才干比较小，由于反复的牵跖筋膜的延伸才干比较小，由于反复的牵张应力和反复损伤等要素，使得跖筋膜在张应力和反复损伤等要素，使得跖筋膜在跟骨部的止点呵斥细微的撕裂和细小的出跟骨部的止点呵斥细微的撕裂和细小的出血。从而在该处产生部分的无菌

3、性炎症，血。从而在该处产生部分的无菌性炎症，导致病人足跟痛导致病人足跟痛 Nanjing First Hospital 病因病因v跖筋膜接受体重下压，跖趾关节背屈和趾跖筋膜接受体重下压，跖趾关节背屈和趾短屈肌收缩三重拉力，容易遭到损伤而引短屈肌收缩三重拉力，容易遭到损伤而引起慢性无菌性炎症，产生疼痛起慢性无菌性炎症，产生疼痛 v继续的肌肉筋膜牵拉，特别是长期站立、继续的肌肉筋膜牵拉，特别是长期站立、步行等可引起其附着部病变从而引起跟部步行等可引起其附着部病变从而引起跟部附着处的疼痛附着处的疼痛 Nanjing First Hospital跖筋膜炎的诊断要点跖筋膜炎的诊断要点v发病缓慢，无急性外

4、伤史发病缓慢，无急性外伤史 v临床表现为疼痛在跟骨内侧结节处或足跟底部，临床表现为疼痛在跟骨内侧结节处或足跟底部，足底有胀裂感，晨起足跟痛，运动量加大或跑足底有胀裂感，晨起足跟痛，运动量加大或跑跳时加重，随行走间隔添加痛加重。无休憩痛。跳时加重，随行走间隔添加痛加重。无休憩痛。 v查体：部分无肿大，压痛多在足跟底部查体：部分无肿大，压痛多在足跟底部 v需与跟骨高压症相鉴别需与跟骨高压症相鉴别Nanjing First Hospital PF的手术方法的手术方法1、传统的开放性手术、传统的开放性手术 ：单纯的跖筋膜切断术：单纯的跖筋膜切断术 、神经切断或松解术神经切断或松解术 、跟骨减压，骨刺咬

5、除，跟、跟骨减压，骨刺咬除，跟骨内侧结节切除等等骨内侧结节切除等等 2、 内窥镜下手术：内窥镜下行小切口跖筋膜松解内窥镜下手术：内窥镜下行小切口跖筋膜松解术术 、切断术、切断术 、跟骨骨刺咬除、跟骨骨刺咬除 Nanjing First Hospital普通资料普通资料 Nanjing First HospitalNanjing First Hospital 手术方法手术方法 v患者平卧位，采用延续硬膜外麻醉或者跟患者平卧位，采用延续硬膜外麻醉或者跟骨阻滞麻醉。骨阻滞麻醉。v在踝关节处止血带下手术在踝关节处止血带下手术 Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v在足内侧跟

6、骨前结节处由在足内侧跟骨前结节处由abc三条直线构成的三条直线构成的三角形区域内三角形区域内 (a为经过内踝后缘平行于胫骨为经过内踝后缘平行于胫骨的直线；的直线；b为经过跟骨前结节平行于足底跖侧为经过跟骨前结节平行于足底跖侧的直线；的直线；c为经过跟骨前结节紧连跟骨跖面的为经过跟骨前结节紧连跟骨跖面的直线直线)取小切口约取小切口约0.2-0.5cm,切开皮肤、皮下，切开皮肤、皮下，以直血管钳在跖筋膜外表分别，以制造出一个以直血管钳在跖筋膜外表分别，以制造出一个人为的间隙，作为关节镜下手术的任务空间。人为的间隙，作为关节镜下手术的任务空间。 Nanjing First Hospital 手术方法

7、手术方法 Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v大多可以在镜下看大多可以在镜下看到跖筋膜外表的脂到跖筋膜外表的脂肪组织。有的病例肪组织。有的病例可以直接看到跖筋可以直接看到跖筋膜。膜。 Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v采用采用inside-out技术技术建立外侧入路，在建立外侧入路，在关节镜光源的引导关节镜光源的引导下或直接向外侧推下或直接向外侧推顶镜鞘，外侧切口顶镜鞘，外侧切口同样约为同样约为0.2-0.5cmNanjing First Hospital 手术方法手术方法 v从外侧入路引入滑从外侧入路引入滑膜刨刀，镜视下刨膜刨刀，

8、镜视下刨除脂肪组织，也可除脂肪组织，也可以用以用TurboVac等等离子刀消融汽化脂离子刀消融汽化脂肪组织，直到明晰肪组织，直到明晰显示整个跖筋膜。显示整个跖筋膜。Nanjing First Hospital 手术方法手术方法 v从外侧入路引入从外侧入路引入Saber等离等离子刀，由内向外切开跖筋子刀，由内向外切开跖筋膜内侧的膜内侧的2/3，直到显示跖，直到显示跖筋膜下的疏松结缔组织或筋膜下的疏松结缔组织或可见到拇展肌、趾短屈肌可见到拇展肌、趾短屈肌等的肌纤维。外侧入路进等的肌纤维。外侧入路进入关节镜，内侧进入探钩入关节镜，内侧进入探钩察看最内侧部分的跖筋膜察看最内侧部分的跖筋膜能否切开，假设

9、尚有部分能否切开，假设尚有部分未被切开，那么从内侧入未被切开，那么从内侧入路进路进Saber等离子刀，继续等离子刀，继续切开松解直至跖筋膜内侧切开松解直至跖筋膜内侧的的2/3被切开被切开 Nanjing First Hospital术后处置术后处置 v术后不用外固定，绷带加压包扎v常规给予全身预防运用抗生素57天v及时改换敷料v缝线两周后拆线v两周内制止下地负重行走v两周后扶双拐下地部分负重行走，在12月左右逐渐弃拐正常行走。Nanjing First Hospital 结果结果术中有术中有21足见到跖筋膜跟腱止点处细微血管足见到跖筋膜跟腱止点处细微血管增生和轻度的慢性炎表现，术后病理显示：增

10、生和轻度的慢性炎表现，术后病理显示：筋膜组织变性为纤维脂肪样组织。有筋膜组织变性为纤维脂肪样组织。有9足跖筋足跖筋膜跟骨止点处未见明显炎性表现，而术后病膜跟骨止点处未见明显炎性表现，而术后病理显示为正常腱性组织。理显示为正常腱性组织。本组病例跟骨骨刺均不严重，且在存在骨刺本组病例跟骨骨刺均不严重，且在存在骨刺处并无疼痛病症也无明显的压痛，所以本组处并无疼痛病症也无明显的压痛，所以本组病例均未行跟骨骨刺咬除。病例均未行跟骨骨刺咬除。Nanjing First Hospital 结果结果l一切病例经一切病例经1015个月平均个月平均12.3个月的随访。个月的随访。参考日本整形外科学会参考日本整形外

11、科学会“足部疾患治疗效果评定规足部疾患治疗效果评定规范范JOA，察看治疗前后疼痛、变形、活动范围，察看治疗前后疼痛、变形、活动范围(被动被动)、不稳定性、不稳定性(感感)、步行才干、肌力、觉得异、步行才干、肌力、觉得异常、日常生活动作等情况，并进展评分统计。术前常、日常生活动作等情况，并进展评分统计。术前评分在入院前完成，术后评分在随访第评分在入院前完成，术后评分在随访第12个月完成。个月完成。术前术后评分平均为术前术后评分平均为65.32.4分与分与92.92.0分，分，t检检验示术前术后评分有明显差别验示术前术后评分有明显差别p0.05，内窥镜，内窥镜下等离子刀行跖筋膜松解术治疗顽固性跖筋

12、膜炎获下等离子刀行跖筋膜松解术治疗顽固性跖筋膜炎获得了非常理想的疗效。得了非常理想的疗效。 Nanjing First Hospital讨论讨论 v跖筋膜炎为临床常见疾病，绝大部分病例跖筋膜炎为临床常见疾病，绝大部分病例经保守治疗而治愈。手术治疗只适用于顽经保守治疗而治愈。手术治疗只适用于顽固性足跟痛经过保守治疗严厉达固性足跟痛经过保守治疗严厉达6个月以上个月以上无效者，且患者的生活方式或日常活动受无效者，且患者的生活方式或日常活动受影响。影响。 Nanjing First Hospital讨论讨论 v跖筋膜切断术的机理是降低经常处于紧张形跖筋膜切断术的机理是降低经常处于紧张形状而纤维化的跖筋

13、膜张力。这样其深部构造状而纤维化的跖筋膜张力。这样其深部构造特别是足内肌和足跟区各神经也得到减压。特别是足内肌和足跟区各神经也得到减压。但完全松解跖筋膜，会导致足弓塌陷、距舟但完全松解跖筋膜，会导致足弓塌陷、距舟关节过度活动、胫后肌腱慢性损伤，最终发关节过度活动、胫后肌腱慢性损伤，最终发生难以治疗的足内侧疼痛。有研讨证明筋膜生难以治疗的足内侧疼痛。有研讨证明筋膜全切术对足弓的稳定性有影响，故改良为筋全切术对足弓的稳定性有影响，故改良为筋膜部分切除术。所以，普通只作内侧膜部分切除术。所以，普通只作内侧1/21/22/32/3的跖筋膜松解，而保管外侧部分。的跖筋膜松解，而保管外侧部分。 Nanji

14、ng First Hospital讨论讨论 ：内窥镜下松解术的优点：内窥镜下松解术的优点 v1切口小，具有美观和减少疤痕痛的功能；切口小，具有美观和减少疤痕痛的功能；v2显露充分，可以明晰地显示整个跖筋膜，可显露充分，可以明晰地显示整个跖筋膜，可 根据需求松解全部跖筋膜或只行部分松解；根据需求松解全部跖筋膜或只行部分松解；v3良好的镜下视野可以提高手术操作的平安性，良好的镜下视野可以提高手术操作的平安性，防止损伤跖筋膜下的神经、肌肉等构造；防止损伤跖筋膜下的神经、肌肉等构造；v4可以方便地进展其他镜下手术，完全可以在可以方便地进展其他镜下手术，完全可以在镜下施行足底外侧神经第一分支的松解或跟骨

15、骨镜下施行足底外侧神经第一分支的松解或跟骨骨刺的磨削切除；刺的磨削切除；v5手术时间大大缩短，创伤小，术后恢复快。手术时间大大缩短，创伤小，术后恢复快。 Nanjing First Hospital讨论讨论 v足底外侧神经第一分支的卡压被以为是跟痛症的足底外侧神经第一分支的卡压被以为是跟痛症的重要缘由之一，尤其是在拇展肌与跟骨前结节交重要缘由之一，尤其是在拇展肌与跟骨前结节交界处，但根据我们的察看，该神经的行径并不恒界处，但根据我们的察看，该神经的行径并不恒定，有的位于跟骨前结节前方定，有的位于跟骨前结节前方11.5cm处，但都处，但都位于趾短屈肌的下方。由于只需跖筋膜是硬韧的位于趾短屈肌的下方。由于只需跖筋膜是硬韧的腱性组织，需求松解，而趾短屈肌不需求松解。腱性组织，需求松解，而趾短屈肌