腹腔镜手术与静脉血栓性并发症

1、    腹腔镜手术与静脉血栓性并发症         随着腹腔镜手术的广泛开展，近年术后下肢静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)及肺栓塞等血栓性并发症屡见报道1,2。作者就腹腔镜手术后血栓性并发症的发病率、可能的机制及预防措施综述如下。一、腹腔镜手术后静脉血栓性并发症的发病率血栓形成是外科手术后常见并发症。据报道40岁以上未采取抗凝措施的普通外科手术病人中，约25%发生 DVT。静脉造影证实开腹胆囊切除的病人中 7%10%术后出现 DVT。肺栓塞的

2、发病率0.4%0.7%3。由于约70% DVT病人无任何征象4,故术后血栓性并发症发病率实际上很难估计。腹腔镜手术中由于气腹的压迫作用，使下肢静脉回流受阻；有时还要采用反向Trendelenburg体位，从理论上讲术后静脉栓塞性并发症的发病率应该高于常规手术。然而腹腔镜手术后深静脉血栓形成和肺栓塞并发症发病率究竟有多高，是否高于常规开腹手术，目前尚无比较确切的报道。Jorgensen等2报道腹腔镜胆囊切除术 (LC) 438例,所有病人围手术期均皮下注射肝素，术中均用下肢加压袜，发生静脉血栓形成 3例。Ido5报道行LC术850例,发生双侧股静脉DVT1例,继之双肺栓塞。Caprini等3报道

3、行LC术100例，术中均采用了下肢连续加压装置，对有可能形成血栓的高危病人进行了预防性肝素注射，术后发生 DVT 1例。因此，尽管从理论上讲LC手术病人存在下肢静脉淤滞，实验检查术后血液呈高凝状态，如果采取有效的预防措施，实际 DVT 发病率并不高。Patel观察血栓预防性治疗的LC手术病人20例，于术前、术后(1天、7天、30天)进行股静脉多普勒扫描。所有病人都给予术中逐段加压袜（graduated compression stockings)，其中接受腓肠肌群电刺激16例，完成全部多普勒扫描19例，其中静脉血栓形成11/19(55%)(含血栓累及大静脉3例)，但无 1例有临床征象6。Kop

4、anski等7用125I-纤维蛋白原法比较腹腔镜与常规手术血栓形成发病率，发现接受腹腔镜手术的 101例病人中仅有19例发生DVT(18.8%)，而常规手术的92例病人中有42例出现术后 DVT (45.7%)；行 LC的60例病人中14例出现术后 DVT（23.3%),而开腹胆囊切除的56例病人中血栓形成35例(62.5%)。结论是腹腔镜手术后DVT发病率低于常规开腹手术，与Patel的观察结果相反。文献报道结果不一致的可能原因是：（1）多数 DVT属无症状性，不易发现。（2）尽管有静脉淤滞和高凝状态存在，但由于LC手术时间短，创伤小，未发展成有症状的 DVT。（3）多数文献报道都采取了各种

5、预防措施，因而很难判断其确切发病率。尽管如此，腹腔镜手术后静脉淤滞是客观存在的，这就比常规开腹手术多了一个易于发生静脉栓塞的危险因素。有必要采取措施预防术后 DVT的发生。二、腹腔镜手术后静脉血栓形成的机制1.静脉淤滞的影响。静脉淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态是导致静脉血栓形成的三大因素。腹腔镜手术时建立的气腹使腹内压超过下肢静脉血液回流的压力，从而使静脉血流动力学发生改变，其特点是下肢静脉扩张，血流减慢，血管内压力增高8,9。Christen用体外腹部气囊加压的方法模拟腹腔镜手术时的气腹状态，用脉冲多普勒技术测定志愿受试者股静脉直径和血流速度改变。结果表明，腹部气囊加压引起显著的、与压力相关

6、的股静脉内径增大及血流速度减慢。LC术中在1.431.73 kPa(1113 mmHg )腹压下股静脉直径明显增加，压力由0.99 kPa(7.5 mmHg）增加为2.06 kPa (15.5 mmHg)，股静脉流速由12.5 cm/s下降为8.5 cm/s8。Beebe等9的一项研究亦得出同样结论。体位对气腹状态下静脉回流亦有显著影响。Ido用彩色多普勒测定LC病人术中右股静脉血流变化,分别于平卧位、麻醉开始诱导前、充气至 0.67 kPa(5 mmHg)、1.33 kPa(10 mmHg)、头高足低位、放气并回到平卧位时进行测定。结果表明,随着腹压增加,血流速度减慢, 头高足低位时更明显。

7、当从头高足低位转变为平卧位时,血流速度明显改善,提示LC术中尽可能不用头高位有利于减轻静脉淤滞状态5。静脉淤滞使血流缓慢，血液粘度增高，凝固性增加，成为静脉血栓形成的危险因素。静脉内压力增高使血管内皮发生微撕裂(microtears），胶原纤维暴露，从而诱发凝血过程。Wilson等也认为静脉淤滞，内皮损伤，加之血液高凝状态有可能引起血栓栓塞性并发症10。2.血液凝固性变化。Caprini的研究表明，尽管采用了弹性袜和术中下肢加压装置等预防措施，与对照组相比, LC术后次日血栓弹性描计指数仍较术前值显著升高，血浆激活的部分凝血活酶时间(PTT)明显缩短，表明LC 术后病人处于高凝状态。我们体会尽

8、管LC是微小创伤手术，但术后仍处于高凝状态。凝血机制的激活更多依赖凝血因子和纤维蛋白原，而不依赖血小板数量和血小板功能3。Dexter研究LC与开腹胆囊切除术（OC）对凝血与纤维溶解的影响,则得出相反结论。我们测定LC14例、OC12例病人围手术期纤维溶解肽A(FPA)、凝血酶原片段 F1.2 (FPA)、抗凝血酶、组织纤维溶解酶原激活物(tPA)以及其快速反应抑制剂纤维溶解酶原激活物 (PAI-1 抗原及活性)、优球蛋白血块溶解时间 ( ECLT）。结果表明，与LC组相比，OC组术后 6小时ECLT明显延长， PAI-1抗原和活性显著升高,两组的其他指标基本一致。因此我们认为，就血液稳定性来

9、讲，LC并不增加血栓并发症的危险性11。三、腹腔镜手术后静脉血栓形成的预防目前多数作者认为腹腔镜手术后由于静脉淤滞，血液高凝等因素，易于发生血栓栓塞性并发症，应采取血栓预防措施12。一项调查表明，60%的北美外科医师对接受LC的病人为预防术后 DVT发生而采取措施3。针对静脉淤滞采用下肢间断加压装置和弹性袜等物理方法和针对血液高凝状态采用肝素等抗凝药物方法。1.物理方法。腹部手术中应用下肢加压装置预防术后 DVT和肺栓塞已被证实是行之有效的措施。这种装置能周期性地压迫病人的小腿和股部，促进下肢静脉(尤其是小腿肌群静脉窦的排空，普通外科手术中大多数血栓形成都起源于那里)的排空，防止静脉扩张；同时

10、还能激活纤维溶解酶原系统13。尽管目前对腹腔充气状态下这种措施对下肢静脉压和血液流速是否有影响还有争议，但就防止静脉扩张、激活纤维溶解系统而言，对施行腹腔镜大手术的病人是有益的9。Christen等8在体外腹部气囊加压 6.65 kPa(50 mmHg)压力下,使用下肢加压装置间断加压，结果表明能有效地恢复股静脉血流速度，但不能改变股静脉内径和压力。我们体会腹部加压6.65 kPa(50 mmHg)和术中气腹状态下间断下肢加压能周期性逆转静脉血流速度的下降，对预防腹腔镜手术后血栓栓塞性并发症是肯定的。Ido 比较了LC手术病人应用下肢分段加压绷带 (graded compression leg

11、 bandages)对股静脉血流的影响。当腹内压为0.66 kPa(5 mmHg)或更低时，应用加压绷带可以预防股静脉淤滞；而腹压为1.33 kPa(10 mmHg)，或反向Trendelenburg体位时，加压绷带就不能起到这种预防作用，表明这种方法仅适用于无需建立气腹和改变体位的开腹手术，对腹腔镜手术无效。气腹解除后，股静脉流速和截面积迅速回到基础值，使静脉淤滞状态迅速改善。因而在腹腔镜手术中似乎多次重复充气放气有可能从某种程度上预防 DVT14。2.药物预防方法。常规手术后使用肝素可以减少静脉血栓形成的发生率。然而，Kakkar等15报道即便使用肝素，手术后肺栓塞的发生率仍然较高（0.7

12、%)。腹腔镜手术后肺栓塞发生率可能高于上述数字。皮下注射肝素常用量是5 000 U/12h。Beebe等9报告肝素与麦角胺合用可以成功地从药理方面预防术后静脉血栓形成。肝素可以防止血块形成，麦角胺可引起静脉收缩，减小静脉直径，从而减少对静脉壁结缔组织的刺激及血管内皮的损伤。Caprini采取综合措施预防腹腔镜术后DVT发生。从术前 2小时开始至出院使用长腿弹性袜(TED)，术中和术后初期在双腿弹性袜上使用连续气压装置(SCD),对于易患血栓形成的高危病人皮下应用小剂量肝素(5 000 U，每日2次)并调整剂量使凝血弹性描记指数维持在±2之间，直至术后 730天。术后1周、3周分别进行

13、血液检测，以调整肝素剂量。 100例接受LC的病人中，仅有 1例发生无症状性 DVT。我们体会使用弹性袜和术中下肢加压装置、高危病人皮下注射肝素，可以有效地预防LC术后 DVT发生3。综上所述,由于气腹及体位等影响,腹腔镜手术后病人处于静脉淤滞状态,血液凝固性增高,血栓栓塞性并发症危险性增大。较为肯定的方法是术中下肢加压装置和肝素等抗凝剂的应用，由此可望减少腹腔镜手术后静脉栓塞性并发症。 作者单位：朱江帆（济南，济南军区总医院普外科250031）参考文献 1Mayol J,Vincent HE,Sarmiento JM,et al.Pulmonary embolism following la

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17、nogen test. Wien Klin Wochenschr, 1996, 108: 105. 8Christen Y, Reymond MA, Vogel JJ, et al. Hemodynamic effects of intermittent pneumatic compression of the lower limbs during laparoscopic cholecystectomy. Am J Surg, 1995, 170:395. 9Beebe DS, McNevin MP,Crain JM, et al.Evidence of venous stasis afte

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