变应性鼻炎的诊断和治疗进展

1、197中国医学文摘耳鼻咽喉科学 July 2010, Vol.25, No.4/NEWS AND REVIEWS根据2008年修订的变应性鼻炎及其对哮喘的影响(allergic rhinitis and its impact on asthma ,ARIA 1,AR 是非感染性鼻炎,由变应原诱发,IgE 介导的鼻黏膜炎症引起的症状性疾病,其症状包括流涕、鼻塞、鼻痒、打喷嚏,至少连续2天,每天持续1小时以上。国内2009年在武夷山制定的“变应性鼻炎诊断和治疗指南”2定义AR ,是机体接触变应原后主要由IgE 介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病,打喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒等临床症状出现2项以上(含2项,每

2、天持续或累计1小时。两者内容基本一致,只是后者在文字上做了更精确的修饰。1AR的诊断根据以上定义要明确诊断AR 必须是典型的病史结合检测体内变应原特异性IgE (speci c lgE ,sIgE 诊断试验。鼻部病史是诊断的基石,没有症状的个体可以出现变应原皮肤点刺试验(skin prick test ,SPT 阳性,血清中出现sIgE ,但不能确诊AR ;症状和体征强烈支持而SPT 和血清sIgE 为阴性,也不能排除AR ,可能是一种未知的变应原,应该密切随访,部分患者在数年后可能出现SPT 和血清sIgE 阳性而明确诊断,这种现象称为鼻黏膜局部免疫反应3。有时患者的症状非常复杂,为了更加准

3、确的做出AR 的初步诊断和鉴别诊断,国外学者设计了问卷调查或AR 评分系统4,5。为判断AR 病情的分级及治疗提供依据,对临床症状可采用症状积分、视觉模拟量表(VAS 的检测方法,目前国内、外多采用VAS 计分法。如果要得到确切的诊断,必须进行相关检查明确变应原。常用的试验方法为SPT 、血清总IgE 、变应原sIgE 以及血清吸入性变应原过筛试验(Phadiatop 。SPT 由于操作简单,是最常用的临床检验手段,为了减少假阳性和副作用的出现,要尽量使用标准化的点刺液。sIgE 是关键词鼻炎,变应性,常年性(Rhinitis ,Allergic ,Perennial ;被动皮肤过敏反应(Pa

4、ssive Cutaneous Anaphylaxis ;综合疗法(Combined Modality Therapy 变应性鼻炎的诊断和治疗进展邢志敏北京大学人民医院耳鼻咽喉科,北京100044河南人,主任医师,副教授,硕士研究生导师,主要从事鼻科疾病的防治,对变应性鼻炎及环境基因学有较深的研究。Email :xing_zhimin27邢志敏诊断该病的最重要的体外试验指标,具有较高的可信度,而且适用于任何年龄,尤其是在对皮试结果不确定、有皮肤划痕症、不能中断治疗药物等特殊情况下显得尤为重要。确诊AR 最好临床表现与SPT 或血清sIgE 检测结果相符,但如果不做免疫治疗,考虑到血清sIgE

5、检查价格较贵,我国大多数医院不具备检测该指标的条件,故不将其作为必查项目,仅靠临床表现与SPT 即可明确诊断,并为患者尽量避免接触变应原提供依据。有研究发现显示皮内试验结果与sIgE 检测结果显著相关;皮内试验的灵敏度为98.11%,与体外sIgE 检测相符率为92.17%6。由于变态反应、寄生虫感染及其他一些因素(如种族均可使血清总IgE 水平增加,因此测定血清总IgE 值对AR 的诊断意义不大。病史、症状及体征诊断疑似AR 的患者,若SPT 结果为阴性,仍不能排除AR 的诊断,应考虑有未知变应原可能,此时可行Phadiatop ,有研究发现AR 组中Phadiatop 检测和SPT 阳性符

6、合率为92.3%,阴性符合率为80.0%7,若SPT 结果为阴性,Phadiatop 阳性的几率较低,并且该检查不能明确具体变应原,此检查在临床应用意义不大。2明确AR的分型2009年在武夷山制定的“变应性鼻炎诊断和治疗指南”2借鉴ARIA (20081的方法,将AR 分为间歇性(症状<4 d/周,或<连续4周和持续性(症状4 d/周,且病程4周,不再使用季节性AR 和常年性AR 的分类。因为在临床经常发现,季节性AR 患者在非发作季节也有发作,常年性AR 患者也存在季节性加重。另外根据症状对生活质量影响程度分为轻度、中重度,结合两者可分为轻度间歇性、轻度持续性、中重度间歇性、中重

7、度持续性。这样的分型分度为规范的阶梯治疗提供依据。专题论坛鼻炎EATURE198中国医学文摘耳鼻咽喉科学NEWS AND REVIEWS/July 2010, Vol.25, No.4本专题由阿斯利康公司协办3AR治疗策略AR 的治疗原则包括避免接触变应原、药物治疗、免疫治疗、患者教育,部分患者可用外科治疗作为辅助治疗。3.1避免接触变应原。控制AR 症状的第1步即是识别和避免接触变应原,但通常并不容易做到,大多数单一的处理未能使变应原负荷大大减少以达到改善临床症状的目的。但对肯定的变应原(如动物毛过敏,采取措施减少或避免接触变应原对患者的益处是显而易见的8。3.2药物治疗。是AR 最重要的治

8、疗手段,主要包括糖皮质激素、H1抗组胺药和白三烯受体拮抗剂3类药物的临床应用。轻度间歇性AR 的治疗。口服或鼻用第2代或新型H1抗组胺药,可有效缓解鼻痒、喷嚏和流涕等症状,疗程一般不少于2周,也可用白三烯受体拮抗剂。轻度持续性AR 、中重度间歇性AR 的治疗。口服或鼻用第2代或新型H1抗组胺药,或鼻用糖皮质激素可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状,疗程不少于24周,如果症状好转,继续治疗1个月,如果治疗失败升级治疗。中重度持续性AR 的治疗。鼻用糖皮质激素加口服,或鼻用第2代或新型H1抗组胺药,或加用白三烯拮抗剂,疗程24周,好转降级治疗1个月以上,失败首先要了解患者用药的依从性,其次要排除合并症

9、,如鼻中隔偏曲、鼻息肉及鼻窦炎等,排除以上2个因素,可增加鼻用糖皮质激素剂量或短期口服糖皮质激素。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。鼻塞明显者可短期使用鼻内减充血剂,流涕明显可用异丙托溴铵。其他药物治疗。色酮类药对缓解鼻部症状有一定效果,滴眼液对缓解眼部症状有效。鼻用减充血剂对鼻充血引起的鼻塞症状有缓解作用,疗程应控制在7天以内。鼻内抗胆碱能药物可有效抑制流涕。部分中药对缓解症状有效。治疗的新观点:维持治疗。由于AR 患者鼻黏膜存在无症状的最轻持续性炎症状态,从而产生预激效应,阈值下的低剂量变应原或一些非特异性刺激(如冷热即可引起鼻部症状发作,因此ARIA (20081提出了抗组胺药连续应用24周,

10、鼻用糖皮质激素连续应用12周。可采取逐渐减量或隔日用药,用最低剂量口服抗组胺药或鼻用糖皮质激素维持治疗。预防用药治疗。季节性发作的持续性AR 可在第2年花粉飘散前提前使用药物预防治疗,临床研究口服抗组胺药或鼻用糖皮质激素都可以减轻发作时症状,甚至可以推迟或避免发作9,10。3.3变应原特异性皮下免疫治疗。目前的观点认为特异性免疫治疗是一种改变变应性疾病自然进程的对因疗法,可作为避免变应原的一种补充措施,最好用于AR 的早期治疗。主要包括皮下免疫治疗、舌下免疫治疗和鼻腔免疫治疗等方法。应选用标准化的变应原疫苗或浸液进行特异性免疫治疗,坚持治疗35年基本有效。由于免疫治疗有一定的风险,进行免疫治疗

11、,应严格掌握适应证:对药物治疗效果不理想的患者;花粉高峰浓度时合并鼻炎和下呼吸道症状者;5岁以上儿童和成人;患者变应原诱发症状明显;患者不能长期坚持用药或出现药物副作用。免疫治疗中应密切观察、监护患者,如出现不良反应时应及时减量,严重者停止治疗。目前,我国用于免疫治疗的普及程度不高。3.4外科干预。外科干预的适应证有:鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好,影响生活质量;鼻腔有明显的解剖学变异,伴有功能障碍(主要是指鼻中隔偏曲;合并慢性鼻及鼻窦炎、鼻息肉,药物治疗无效。外科干预在一定程度上可缓解AR 的部分症状。需要注意的是,一要慎重选择手术适应证,二要向患者解释清楚,手术只能缓解症状,但不能根治,

12、手术后可能还需要用药物维持。1. Bousquet J ,Khaltaev N ,Cruz AA ,et al. Allergic Rhinitis and its Impacton Asthma (ARIA 2008 update (in collaboration with the World Health Organization ,GA (2LEN and AllerGen . Allergy ,2008,63:8-160.2. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组,中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年,武夷山. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2

13、009,44:977-978.3. Rondòn C ,Do a I ,Torres MJ ,et al. Evolution of patients withnonallergic rhinitis supports conversion to allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol ,2009,123:1098-1102.4. Annesi-Maesano I ,Didier A ,Klossek M ,et al. The score for allergicrhinitis (SFAR :a simple and valid ass

14、essmentmethod in population studies. Allergy ,2002,57:107-114.5. 张罗,韩德民. 变应性鼻炎诊疗纲要(2008. 中国耳鼻咽喉头颈外科,2008,15:545-548.6. 翟月明,陈蕴光,赖荷,等. 变应性鼻炎变应原皮肤检测与体外检测的相关关系. 现代医院,2010,10:64-65.7. 徐盈盈,汪审清,周水洪. 变应性鼻炎血清学诊断与点刺试验对比研究. 临参考文献床耳鼻咽喉科杂志,2006,20:201-203.8. 邢志敏,栗建林,王旻,等. 控制室内环境对螨过敏变应性鼻炎的影响. 临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18:28-309. Yokoo E. Prophylactic treatment of Japanese cedar pollinosis withintranasal coriticosteroids. Prog Med ,2005,25:3195-3199.10. Pitsios C ,Papadopo