十二指肠恶性肿瘤诊治的体会

1、二指肠恶性肿瘤诊治的体会摘要】目的：总结原发指肠恶性肿瘤的病理类型、临床特征及诊治经验，提高对指肠肿瘤的诊治水平。方法：回顾性分析 2000 年 5 月-2011 年 5 月收治的 36例原发性十二指肠恶性肿瘤患者的诊断及治疗情况。结果：36 例中上腹痛、腹胀 30 例，体重减轻 25 例，贫血 24 例， 肠梗阻呕吐宿食 15 例，黄疸伴皮肤瘙痒 12 例，呕血、黑便10 例，上腹部包块 6 例，其他 3 例。6 例患者病变位于指肠球部；病变位于降部者 21 例，水平部 6例，升部 3例。二指肠降部肿瘤中15 例发生于乳头区。本组腺癌 25 例，类癌 5 例，平滑肌肉瘤 4 例，腺鳞癌 1

2、例，恶性淋巴瘤 1 例。结论：指肠肿瘤的诊断首选上消化道钡餐检查和纤维指肠镜活检， 必要时应用内镜下超声、 CT 、MRI 及 PET-CT等辅助手段，根据肿瘤部位选择手术方式。关键词】 原发性十二指肠恶性肿瘤；诊断； 治疗方式doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.19.067原发性指肠恶性肿瘤发生率低，其发生、诊断及治疗等诸多方面尚缺乏统一认识。以原发性十二指肠恶性肿瘤多见，偶为继发性肿瘤。原发性十二指肠肿瘤好发于二指肠降部及水平部，最常见于乳头部，病理上以腺癌为主。现 对本院 2000年 5月-2011年 5月收治的 36例患者的临床表现、内镜诊断、影像学诊断

3、、病理类型、好发部位、手术情 况及误诊情况进行回顾性分析，以探讨本病的临床特点及诊 治方法，旨在提高对此病的认识。1 资料与方法1.1 一般资料本院 2000年 5月-2011年 5月收治的36 例原发性指肠恶性肿瘤患者，男 20例，女 16 例。年龄 4588 岁，平均 69 岁，所有患者均经手术或内镜活检病 理证实诊断。1.2 研究方法 结合患者的临床表现、 内镜诊断、 影像学诊断、病理类型、好发部位、手术情况及误诊情况，加以 分析总结。2 结果2.1 临床表现 上腹痛、腹胀 30 例(83.3%) ，体重减轻25 例(69.4%)，贫血 24 例(66.6%) ，肠梗阻呕吐宿食 15 例

4、(41.6%)，黄疸伴皮肤瘙痒 l2 例(33.3%) ，呕血、黑便 l0 例指肠-结肠瘘各 1 例。(27.8%)，上腹部包块 6 例(16.7%)，其他 3 例(8.3%)，分别为 颈部淋巴结肿大、急性胆管炎、16 例诊2.2 内镜诊断 本组资料示肿瘤发生于降部 21 例，球部 6 例。 28 例患者行上消化道电子内镜检查，其中 断为十二指肠恶性肿瘤，并经活检病理检查证实，确诊率为57.1% ，另有 3 例术前内镜下见肿物为炎性病变或溃疡性病 变，但活检病理检查为炎性病，未能证实病变为恶性，后经术中冰冻快速病理检查证实为腺癌 2例，类癌 1 例。 6 例患者因梗阻性黄疸行 ERC P,因在

5、指肠乳头区发现肿物，并经活检病理检查证实为腺癌。2.3 影像学诊断 25 例患者行上消化道钡餐检查。其中 20 例见肠壁僵硬、不规则充盈缺损、黏膜破坏、蠕动减弱或消失、肠腔狭窄或外压性肿物，病变检出率为 80%。 16例患者行 CT 或 MRI 检查，其中15 例提示指肠区圆形或不规则软组织肿块影、二指肠远端肠段梗阻、上腹部占位以及其他脏器转移瘤征象，病变检出率为 93.7%，其中 4例行胃肠多层螺旋 CT 扫描，均提示十二指肠肿物。 14 例患 病变检出率为74.1%。8患者行PET-CT检查，7例提示肠壁 增厚，肠腔狭窄， 4 例提示占位病变和周围淋巴结肿大， 例提示肝脏和腹腔转移，局部核

6、素聚集浓染。者行 MRI 检查，其中10 例提示指肠或胆总管下端占位，2.4 实验室检查 36 例患者行血清肿瘤标记物检测，1 9例(52. 7%)单项或多项肿瘤标记物升高， 其中 CEA 升高 10例， CA199 升高 20例， CA125 升高 13例。 15例梗阻性黄疸患者胆红素升高伴碱性磷酸酶 (ALP) 和谷氨酰转肽酶 (GGT)升高，最后均诊断为乳头区癌；另有1 0例患者胆红素正常而 ALP 、GGT 异常。 24 例患者贫血，血红蛋白 <90 g /L。2.5 病理类型 本组所有病例经内镜或手术病理检查证实为原发发性指肠恶性肿瘤，包括五种病理类型，依序为：腺癌 25 例，

7、类癌 5 例，恶性胃肠道间质瘤4 例，腺鳞癌 1例，恶性淋巴瘤 1例。腺癌 25 例(69.4%) ，类癌 5 例(13.8%) ，恶性胃肠道间质瘤 4 例(1 1 .1 %) ，腺鳞癌 1 淋巴瘤 1 例(2.8%) 。例(2.8%)，2.6 好发部位 36 例患者中， 6例(16.7%)者病变位于指肠球部；病变位于降部者 21 例(58.3%)；水平部 6 例(16.7%)；升部 3 例 (8.3%)；指肠降部 21 例，肿瘤中有15 例(71.4)生于乳头区。2.7 治疗情况 手术方式包括根治性 (标准的胰十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰十二指肠切 除术)18 例。行胃空

8、肠吻合、胆肠吻合和短路手术 18 例。术前住院天数521 d，平均10.8 d。本组无急诊手术，行择期手术 36 例，术前定位为指肠肿瘤 32 例，准确率88.9%，误定位 4例(壶腹部 3 例、空肠 1 例)；但能准确定位 至十二指肠分段仅 20 例，准确率 55.6%。术前均定性为原发性肿瘤，能对病理类型准确定性者仅16 例，准确率 44.4%，既能准确定位又能准确定性者 12 例，占 33.3%。最常见的都是腺癌。本组术后 3 例胰漏， 2 例胆漏， 1 例 ARDS， 6 例术后胃排空障碍， 1 例腹腔出血， 3例肝功能异常， 6例腹水， 2例胸水，3 例腹腔感染， 2例肺部感染， 3

9、例伤口感染，吻合口瘘 1 例，均经治疗康复出院。3 讨论原发性指肠恶性肿瘤相对少见，为消化道少见肿瘤，其占胃肠道肿瘤总数不足 1% ，占小肠恶性肿瘤的25%45%1 。原发性二指肠恶性肿瘤早期缺乏特异性表现，又因指肠的解剖、生理特点及临床上对该病的认识不足，易造成延误诊断，临床疗效差。病因至今尚未明确，般认为与胆汁中的某些胆酸在肠道细菌作用下形成有致癌特性的胆蒽和甲基胆蒽有关。二指肠癌的发病还可能与胆酸降解的致癌产物同十二指肠液酸碱度及胃液、胆汁、胰 液的分泌紊乱有关；乳头区肿瘤高发，可能与胆汁、胰液代谢产物的细胞毒性，以及胆酸在细菌作用下生成的致癌物质经乳头进入指肠，在指肠内 （尤其是降部

10、）含量相对较多有关 2 。由于 指肠恶性肿瘤以腺癌为主 3 。近年来随着内镜技术及影像学 技术的发展，早期诊断和治愈率大为改善，但较其他胃肠道恶性肿瘤疗效比较，仍不能令人满意。诊断主要依靠临床表现及内镜检查、指肠造影，必要时应用B 超、 CT、MRI及 PET-CT 等辅助手段，结合生化检查。治疗方法是首选手术治疗，方式依肿瘤的恶性程度、病变部位、浸润范围等有所差异。同其他部位恶性肿瘤一样，二指肠恶性肿瘤的早期诊断和早期手术治疗对患者的预后及生活质量有重要意义。对原发性指肠恶性肿瘤，目前上消化道内镜、钡餐检查以及 CT 仍是早期诊断的主要手段。但内镜活 检取材的部位相对表浅，加之手术医生经验，

11、常导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性，本组有 1 例患者两次内镜下病变未能经活检证实为恶性肿瘤；另外本组中有3 例内镜检查未能窥见指肠水平部和升部病变。因此，使用单检查手段，对原发性指肠恶性肿瘤的诊断有一定局限性，本组资料内镜检查确诊率只有57.1%，故对有临床症状患者，内镜检查未发现病变者，临床不应轻易否定二指肠没有病变可能。上消化道内镜和钡餐检查仍是目前诊断十二指肠恶性肿瘤的主要手段。但因指肠间质瘤常位于黏膜下，易向肠腔外生长，内镜活检取材部位相对表浅，导致来源于间叶组织的肿瘤活检结果多为阴性，本组 4 例内镜下病变未能经活检病理检查证实者中3 例为间质瘤：内镜下超声是目前诊断消化道

12、黏膜下肿瘤的最佳方法，结合内镜下超声可望提高对本病的诊断准确性。内镜检查难以到达指肠降部以下病变，如作为单一检查手段，对指肠恶性肿瘤的诊断有定局限性。但结合上消化道钡餐检查可显示内镜不易到达二指肠水平部和升部以及肠道梗阻内镜不能深入的病变，上消化道钡餐检查中二指肠肿瘤表现为充盈缺损、黏膜破坏或龛影、肠管狭窄等，但钡餐检查对二指肠肿瘤虽能准确定位。但难以定性，是其不足。故临床应将上消化道内镜结合钡餐检查来提高对指肠病变的检出率。本组内镜结合钡餐检出率高达 78%，明显高于单一检查。ERCP 除胆胰管造影外，还起到二肠镜检查作用。可观察十二指肠乳头区，弥补了胃镜检查的不足，并可取活检行组织病理学检

13、查。有研究指出，ERCP 是目前指肠乳头区癌最好的检查方法。如果联合B 超，对肠乳头区肿瘤检出率、准确率或更高。本组15 例因梗阻性黄疸患者中10 例行 ERCP 检查，8 例于乳头区发现肿物并经活检病理检查确诊，验证了上述观点。有研究报告，二指肠恶性肿瘤患者行 B 超结合 ERCP 检查，乳头区肿瘤的检出率达100%4 。十二指肠恶性肿瘤的 CT 表现为软组织肿块影、肠壁增厚、局部浸润、相邻肠壁不规则或环形增厚，肠腔狭 窄，病变近端肠管扩张，内可见液气平面，增强后病变呈轻 到中度强化。肿块较大时，推移周围肠管，或出现肠梗阻征象。另外还可显示淋巴结及肝脏转移情况。同时 CT 检查还 腔外肿块的

14、显示，确定肿瘤与周围器官的关系，显示肠系膜 和腹腔内播散情况，有无局部和肝脏转移。本组中患者中有可以发现不易早期发现较小的腔外生长的肿瘤。CT 有助于25 例行 CT 或 MRI 的检出率为 80%；但行 CT 及 MRI 检查的患者大部分属于十二肠肿瘤晚期，对早期病变检出率不具 优势，CT及MRI可了解肿瘤的淋巴结转移和脏器转移情况， 可用于术前判断肿瘤对肠外和重要血管的侵犯、手术切除的 估计及术式的选择。 PET-CT 检查 8例， 7 例提示肠壁增厚、 肠腔狭窄， 4例提示占位病变和周围淋巴结肿大， 1 例提示 肝脏和腹腔转移，局部核素聚集浓染。腹部超声检查具有简便、安全、无痛苦、无损伤

15、、价格低廉等优点，并可对肿瘤的大小形态、浸润程度、周围转移 情况作出判断，也容易发现胆管胰管阻塞性扩张、后腹膜出 血、腹水等合并症， 有助于十二指肠肿瘤的诊断和鉴别诊断。常作为原发性十二指肠肿瘤的常规检查，但因其受气体干扰 以及操作人员经验及水平的限制，其检出率较低，故腹部 超可作为一个初步筛检查，但其早期发现本病的能力有限。血清肿瘤标记物 CEA 、CA199、CA125 在多种恶性肿瘤可有不同程度的升高， CA199 的检测对原发性指肠恶性肿瘤有诊断有着非常显著的辅助意义， 高明等 5等研究发现，联合检测 CA199 和 CA50 对十二指肠癌患者阳性率高达86.8% ， CEA、CA19

16、9 、 CA125 升高越明显，诊断恶性肿瘤的可能性越大，有助于良恶性肿瘤的鉴别。对于十二指肠病变，临床疑诊恶性但缺乏组织学证据时，如发现血清肿瘤标记物异常升高，则应高度怀疑恶性肿瘤。本组15 例二指肠乳头区癌患者均表现为不同程度的黄疸，胆红素、ALP 、GGT 升高；另有 10 例患者胆红素正常但反映梗阻的指标ALP 、GGT 异常。临床上如遇有原因不明的ALP 、GGT 升高者，须仔细查找原因，警惕指肠乳头区癌的可能。本病易误诊，误诊原因可能是： (1)原发性指肠癌的早期的临床表现多无特异性。本组中首发症状以上腹部隐 痛、腹胀、上腹部不适为最多，因其早期多无症状或症状不 明显，随着病情发展

17、，其临床表现出来的症状也因肿瘤的生 长部位、生长方式不同而不同，加之该病又缺乏特异性阳性 体征，时常合并一些常见病，医生对其警惕性不高，满足常 见病的诊断， 易误诊为一般上消化道疾病， 如胃炎、 肝炎等， 是导致误诊的主要原因。 (2)传统观念认为十二指肠溃疡很少发生癌变，因而降低了对该病的警惕性，临床医生只满足于现有的检查，单一辅助检查的局限性和错误导向增加了误诊率，且指肠降部以下病变内镜难以进入，而造影检查常不能判断病变性质；虽然指肠镜在观察病变形态的同时可以取组织活检，作出病理诊断，但其对十二指肠三、四段的观察不甚满意，且易受操作者经验和病变形态的影响，容 肠腔外生长，内镜活检病理检查结

18、果多为阴性。 (4) 乳头区肿 瘤易发生梗阻性黄疸，且与胆道疾病相比无特异性，故易误 诊肝炎、胆道结石、胆管癌、胰头癌等，水平部和升部癌肿 易引起消化道出血和肠梗阻，上述并发症表现易掩盖原发病 的症状。 (5)临床医生对本病的认识不足，重视不够，缺乏警易造成误诊、漏诊。 (3)指肠间质瘤常位于黏膜下，易向惕性。临床医师工作中如何预防误诊，笔者认为在临床工作中，医生需要提高对非特异性胃肠症状的警惕性。(1) 对大于40 岁的、 原因不明的上腹部胀痛或隐痛不适， 不明原因出现 消化道出血，胃镜检查无阳性发现；无明显溃疡病史而出现消化道梗阻；无胆石和胰头疾患的阻塞性黄疸，应考虑本 病的可能并做进一步

19、检查。 (2)对于体重减轻，不明原因指肠球部溃疡，尤其是患者年龄大，或溃疡面积大，正规抗溃疡治疗效果不佳，应尽早作病理活检。 (3)对疑似肝胆及胰头疾病而进行影像学检查时，应注意同时观察二指肠。(4)对于十二指肠远端肿瘤，胃十二指肠镜难以达到，宜结合选指肠造影， 以提高确诊率。 (5)必要时应用内镜下超声、CT、MRI 及 PET-CT 等辅助手段，结合血清肿瘤标记物 CEA 、CA199 、CA125 检查。总之，临床医师应综合辨析患者的临 床表现， 合理进行辅助检查 (全面细致的内镜检查， 结合上消 化道钡餐以及内镜下的超声、 CT、MRI、PET-CT 检查等)， 以期提高早期诊断率和术前定位定性诊断的准确率，减少误 诊和漏诊，争取根治手术时机，选择最佳的手术方案，及时治疗，从而提高生活质量，延长患者生存时间，改善预后。目前，手术切除仍是二指肠恶性肿瘤最有效的