肾脏生理功能的发生学诠解

1、    肾脏生理功能的发生学诠解.        摘要指出：“肾主水”理论出自内经的解剖生理学观察，其具体发生学途径是以膀胱的解剖生理为基础，以“肾合膀胱”理论为中介，由腑及脏推衍出“肾主水”功能；“精气溢泻”对于“善者不可得见”是个特例，“精气溢泻”“阴阳和”“有子”之间因果关系的观察及其判断，是该“精气”生殖功能得以认识的依据；生长、发育与机体生殖机能发展的同步性，使内经将主生长、发育归结于“生殖之精”；“精气溢泻”之道与尿液排泄之道的“合一”，可能是内经在理论上将“生殖

2、之精”归藏于肾的根本原因；后世所谓“肾为先天之本”的肾实际上指的是作为“主生殖、主生长发育”功能代名词的肾；在“肾藏精”理论的建构过程中，作为观察对象，较之女性，男性更具突出重要的意义；肾主纳气理论的发生是在把握肺肾联系的经验事实基础上，应用“肾者主蛰”理论合理外推的结果。关键词肾藏象学说生理功能发生学方法中医基础理论肾脏的生理功能一般归纳为：藏精、主生殖、主生长发育、主水、主纳气等方面。揭示这些认识所赖以发生的方法学基础，对于深化对肾脏功能的认识，是不无裨益的。 1肾主水素问.上古天真论云：“肾者主水”。于此，尽管有人认为本论之“主水”系指“肾脏藏精的功能”。1但联系内经前后各篇，如素问.水

3、热穴论的“肾何以主水?皆积水也”，素问.逆调论的“肾者水脏，主津液”等。笔者认为素问.上古天真论的“肾者主水”，即现今所谓之“肾主水”功能。换言之，早在内经便做出了“肾主水”这一功能的归纳。那么，这一归纳的依据是什么?或者说，“肾主水”这一功能的认识是如何产生的?对于这一问题，历代文献一直未予深究，通览内经，于此也未予明确交代，尽管据素问.水热穴论的“肾者何以主水?歧伯对曰：肾者，至阴也。”似可认为“肾主水”功能是从肾配五行之水推导出来的，但实际上却恰恰相反。中医基础理论五版教材云：“水性润下，肾有主水等功能，故以肾属水”。2明确指出：先有“肾主水”之认识，后有“肾配水”之对应。这无疑是十分精

4、辟的，因为肾配五行之水虽与古代民俗之“五脏祭”完全吻合，但不加分析地认为中医学肾水配式得益于“古代祭祀”这一中介3，却是不可取的，同时，也不符内经实际，因为除肾之外，内经所载其余四脏的五行配属均与礼记.月令及吕氏春秋所载的“五脏祭”不同，所以，王玉川先生敏锐地指出五脏祭是“医史研究的误区”。4笔者认为，内经五脏配五行首先是一个医学问题，因此，从医学角度考虑更为可取；再者，肾脏生理功能中明显地存在着可与水行直接产生类比的方面肾主水，类比的结果便很容易确立起肾水对应式。可见，将“肾主水”理论的发生归结为水行特性的推衍，其错误在于本末倒置。在有关文章中，笔者曾经指出：“肾主水液之论出自内经的解剖生理

5、学观察。”5这实际上便原则性地回答了“肾主水”理论的发生学问题，为使这一原则性结论变得更为具体，本文进行了进一步深入的探讨。首先，有充足的理由肯定，内经对膀胱功能的认识是解剖的。素问.灵兰秘典论云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉”。灵枢.本输云：“膀胱，津液之府也”。如果说以上表述是静态的，那么，灵枢.五癃津液别对膀胱贮尿、排尿功能的观察则是动态的，曰：“水下流于膀胱则为溺”。除此之外，内经对溺液从膀胱到体外的排泄之路也有着细致的观察，如灵枢.剌节真邪云：“茎垂者，津液之道也”。素问.骨空论则有“溺孔”一词。但对于肾与膀胱之间的直接联通，内经无疑是缺乏认识的，这在灵枢.五癃津液别这一专论津液各走

6、其道的篇章中得到尤为集中的体现。难经.三十一难虽有“下焦者，当膀胱上口”之论，但对于膀胱上口与肾的关系依然一无所知，及至明代，仍有“膀胱上无所入之窍，止有下口”(医贯.内经十二官论)的错误认识。但尽管如此，“肾主水”的发生学本质仍是解剖的，下文将进一步支持这一结论。其次，“肾合膀胱”是内经牢固确立的观点，灵枢.本输曰：“肾合膀胱”。灵枢.本脏曰：“肾合膀胱”。笔者认为：影响或促进脏腑相合这一认识形成并发展的因素绝不是单一的，而是多元的，但鉴于解剖对于“肾合膀胱”构思的特殊意义，以及“肾合膀胱”的发生学原理将另文专述，故这里仅着重揭示其解剖因素。关于脏腑相表里关系的确定，通常认为与解剖学无关，然

7、而，事实上它在肾合膀胱理论构思中却是一个举足轻重的角色。这首先因为概念的产生是由感性认识上升到理性认识的过程，因为只有经历解剖实践才能从不同的形态出发，形成肾、膀胱等不同的脏腑概念，而这些概念的形成又是进而认识肾、膀胱等相合关系的前提。其次，难经.三十五难云：“五脏皆有所腑，皆相近，而心肺独去大肠、小肠远者，何也?”可以断定，句中的脏腑都是解剖学概念，所称脏、腑相距近远，显然是指解剖位置而言的。肝胆、脾胃、肾膀胱的位置关系皆相近，这足以说明，脏腑相合关系的建立也与各自的解剖位置密切相关。换言之，解剖位置相近，是确定脏腑相合关系的重要参数之一，尽管心小肠、肺大肠之对应式对于这一系数是一特例(说明

8、解剖参数对于不同的脏腑相合具有不同的意义)，但我们并不能亦无法因此否认解剖方法的参与。黎氏指出，某脏的某些功能本身就是从与之位置相近的腑的解剖观察中推测出来，如“古人看到脾与胃以膜相连，胃为腑，受纳水谷，而脾为脏，就推测脾主运化水谷精微”。6言下之意脏腑解剖位置的相近意味着功能的相近或密切相关，承认这一前提，膀胱藏津之解剖发现便可推及于肾，因为五脏之中，惟肾居下焦与膀胱相近。这样，在膀胱解剖的基础上，藉“肾合膀胱”这一理论中介，便可推衍出“肾主水”功能。其三，如果说上述论证尚有些许多思辨色彩，那么，“肾主水”和现代医学肾器官有着相同的内涵则是实证的结论，这又意味着什么?答案只能是：“肾主水”功

9、能与现代医学肾器官一样，均是基于实体性脏器(解剖脏器)的认识。7其四，一般认为藏象学说与病理反证密切相关，事实确属如此，在原则的高度看也确属如此。但对于不同脏器及同一脏器的不同功能，对病理反证的具体作用又当作不同的分析，不可一概而论，如肺司呼吸的认识便主要藉解剖以发生。内经有关水液代谢异常的记载，就脏而言，多与肺、脾、肾三脏有关，其因于肺者，多有“喘呼，不得卧”(素问.水热穴论)、“咳”(灵枢.水胀、素问.平人气象论)之特异性定位症状；其因于脾者，多有“濡泄”(素问.六元正经大论)、“腹满”(素问.六元正纪大论)等特异性定位症状；惟独因于肾者其特异性定位症状最典型者为腰酸、腰痛之腰部症状，盖“

10、腰者，肾之府”(素问.脉要精微论)。这一现象至少可以说明：肺通调水道、脾运化水湿、肾主水三大理论的发生学原理不同，就病理反证而言，对肺、脾是成立的，而肾则不然，因为内经并没有观察到水液代谢异常中肾的特异性定位症状。这也从一个侧面反映出“肾主水”理论发生学上的解剖本质。最后，需要进一步说明的是，“肾主水”功能的认识，不但翔实地把握了肾在水液代谢过程中的作用，而且具有极其重要的理论意义(当然，这种意义是在初始解剖概念的肾接受功能学说气、阴阳五行等的改造之后才得以出现的)：肾配五行之水，并由此推衍出肾应冬，导致“肾主蛰”理论的发生；肾藏精等功能的认识亦与此不无相关，具体详于后文。2肾藏精内经有关“藏

11、精”功能的论述，大致可以划分为两大层次：五脏共性层次。如素问.五脏别论云：“所谓五脏者，藏精气而不泻也”。灵枢.本输云：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也”。灵枢.卫气云：“五脏者，所以藏精神魂魄者也”。灵枢.本神云：“是故五脏主藏精者也”。五脏个性层次。如灵枢.本神云：“肝藏血”、“心藏脉”、“脾藏营”、“肺藏气”、“肾藏精”。就“肾藏精”而言，除该篇外，尚有素问.六节藏象论的“肾者精之处也”，灵枢.九针论的“肾藏精”，等。在五脏个性层次上提出“肾藏精”，这在内经看来，其依据有二：肾藏“生殖之精”(狭义之精)，曰：“二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”(素问.上古天真论)。这显然

12、不同于其余四脏所藏之精(广义之精)。肾具贮藏诸脏腑精气的作用，肾中精气为一身精气的总根本，曰：“肾者受五脏六腑之精而藏之”(素问.上古天真论)。这样，在“其他脏腑精气不足时，肾中精气又可以作为后备力量，补充代偿诸脏腑精气的不足”。8这同样有别于其它四脏。据此可知，肾藏“生殖之精”及肾藏“诸脏腑之精”构成了“肾藏精”理论发生学研究的全部内容。肾藏“生殖之精”理论的发生就解剖所见，“生殖之精”并非藏于肾已成定论。考诸历代医籍，巢元方诸病源候论便明确指出：“精藏于玉房”。“此玉房当亦为睾丸”。9内经虽对睾丸有着认识与描述，如灵枢.邪气脏腑病形的“控睾而痛”，灵枢.经脉的“唇青舌倦卵缩”，以及素问.热

13、论的“烦满而囊缩”等。但也仅此而已，内经的解剖并未发现“生殖之精”藏于睾丸，当然，肾藏“生殖之精”的理论也绝非解剖之成果。笔者认为，“生殖之精”的溢泻对于“善者不可得见”(素问.玉机真藏论)来说是个特例，因为在生理状态下，“生殖之精”的溢泻也是显而易见的，以观察见长的古代医家捕捉这一生理信息无疑是得心应手的。内经的许多篇章便翔实地记载了这种观察，如素问.上古天真论曰：“丈夫二八精气溢泻”。而“精气溢泻”“阴阳和”“有子”之间的因果关系也是十分明晰的，对这种因果关系的观察及其判断，便可以归纳出“精气溢泻”之“精气”具有“生殖机能”的结论(故后世称之“生殖之精”)。灵枢.本神的“生之来，谓之精”，

14、灵枢.经脉的“人始生，先成精”，等等论述无一不是上述观察与判断的结果。同时，由于机体的生长、发育与生殖机能的发展具有同步性，这又使得内经极其自然地将“主生长、发育”归结于“生殖之精”，素问.上古天真论便系统地论述了“生殖之精”对机体生长壮老己过程的决定作用。上文业已解决了“精气溢泻”之精气主生殖及生长发育功能认识的发生学问题，那么，该精何以藏于肾?灵枢.刺节真邪论的一节经文，为回答这一问题提供了极其关键的依据，曰：“茎垂者，身中之机也，阴精之候，津液之道也”。明确指出茎垂既是津液(尿液)排泄之道，又是泄精之道，实“合二为一”；在女子一曰“溺孔”，一曰“廷孔”(素问.骨空论)，但均属“前阴”。肾

15、主水，合膀胱，开窍于前阴，溺由前阴出，精亦由前阴出，从而推知前阴溢泻之精(生殖之精)亦为肾所主，故曰“肾藏精”。这种思维逻辑并非无稽之谈，相反，在内经时代却是一种十分普遍的思维，如肺属金，肺合皮毛，故皮毛亦属金，即其例也。此外，藉病理观察的反证以建立“肾藏精”理论亦是可能的，尽管“生殖之精”的病变在临床上并不具有特异性，而和肝、脾、心等多个脏器相纠葛，如灵枢.经筋云：“足厥阴之筋其病阴器不用”。素问.五常政大论云：“太阴司天，湿气下临，阴痿气大衰不用”。景岳全书云：“精之藏制虽在肾，而精之主宰则在心”。格致余论云：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也”。但如果将精亏必见之证“腰膝酸软”和“腰者，肾之府

16、”联系起来考察，还是不难梳理出“肾藏精”的结论，如灵枢.五癃津液别便观察到“遗精”与“腰酸”并见的情形，曰：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，下过度则虚，虚则腰背痛而胫?。”所以，理论上，这同样不失为一条认识途径。但鉴于病理反证总是在“善者不可得见”的情况下应用的事实，所以，笔者更倾向于前一种可能。最后，有必要说明的是，由于男女生理上的区别，男女伦理规范的不同约束，笔者认为，在内经构建“肾藏精”理论的过程中，作为观察对象，较之女性，男性更具突出重要的意义。这在内经论述中也是得到充分表露的。藏精之“肾”与主水之“肾”不同，由于解剖所见精非藏于肾，所以藏精之“肾”本质上只是“主生殖、主生长发育”功能

17、的代名词，后世医家所谓“先天之本在肾”(医宗必读.卷一)之“肾”所指乃作为特定功能代名词的“肾”。2.2肾藏“诸脏腑之精”理论的发生肾藏诸脏腑之精理论的发生是和肾藏生殖之精理论相联系的，且以后者为基础和前提。由于肾藏生殖之精，人赖之以为始，故后世医家作出了“肾为先天之本”的归纳，无疑这是内经的本义。先天固然重要，但出生之后以立命，又必资“水谷”与“清气”。这种观念应该说首先来自日常生活中对饥饿等的体验及对相关后果的观察，如灵枢.五味云：“故谷不入，半日则气衰，一日则气少矣”，素问.平人气象论云：“故人绝水谷则死”，描述的正是这种体验和观察。这充分说明先天赖后天以养、以长，所以素问.平人气象论强

18、调“人以水谷为本”。素问.六节藏象论亦云：“天食人以五气，地食人以五味”。正是从这一角度，素问.上古天真论提出“肾者受五脏六腑之精以藏之”这一命题，由于这一命题以翔实的经验事实为前提，因此在两千多年的临床实践中得到了不断的证实，景岳全书的“五脏之伤，穷必及肾”便是其例。目前，中医学术界关于“先后天之精同归于肾”的观点10，真可谓渊源有自。3肾主纳气类证治裁.喘症云：“肾主纳气”。这一理论的发生可以溯源到内经，内经虽无“肾主纳气”一词，然对肺肾之气的关系却有着深刻的认识，这种认识在内经主要来源于相关病理及治疗的反证。内经认为：肺为呼吸之官(其发生学原理详于“肺脏理论的发生学研究”)11，灵枢.五

19、味的“出于肺，故呼则出，吸则入。”便直指肺的呼吸功能。而肺病临床以咳喘为特征，故曰：“诸气?郁，皆属于肺”(素问.至真要大论)。但另一方面，咳喘又不拘于肺。就咳而言，素问.咳论云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。就喘而言，素问.脉要精微论云：“肝脉搏坚而长，令人喘逆”。素问.痹论云：“心痹者，脉不通，暴上气而喘。”素问.厥论云：“阳明厥逆，喘咳身热”。灵枢.四时气云：“喘不能久立，邪在大肠”。可见，咳喘与肝、心、胃、大肠等诸脏腑不无相关，这当中，当然也包括肾。如素问.藏气法时云：“肾病者，喘咳。”素问.逆调论云：“肾者水脏，主卧与喘也”。灵枢.经脉云：“肾，足少阴之脉，是动则喝喝而喘。”素问.示从容论云：“咳嗽，是肾气之逆也”。等等这些有关“肾病喘咳”的病理现象，无疑成为反证肺肾关系的不可或缺的资料。这当中，由于肾主水，而咳喘在肺，所以，肾病水肿而见咳喘又尤为典型地体现着肺肾之间的关系。再就治疗而言，灵枢.杂病云：“喘息喝喝然，取足少阴”。素问.剌腰痛云：“中热而喘，剌足少阴”