住院病历格式

1、住院病历格式住院病历（女）姓名：职 业：性SIJ：工作单位:年龄：现住址：婚姻：病史陈述者:出生地：入院日期：民族：记录日期：主 诉：主诉记录要完整，通过主诉就能导出第一诊断；主诉要与现病史相关、相符；不 超过20字。现病史：现病史要有发病情况、主要症状特点及具发展变化、伴随症状、诊治经过及结果， 与主要症状及其发展变化有关的鉴别资料。既往史：既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术夕H方史、输血史、食物 或药物过敏史。系统回顾：头颅五官：无视力瞳碍、耳瓷、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统：除了偶尔憋气,无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等。循

2、环系统:无心悸、气促、下肢水fl中、心前区疼痛、血压增高等。消化系统：无恶心、呕血、黑便、食欲减退、反酸、暧气、腹胀、腹痛、便秘等。泌尿生殖系统：无腰痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、尿臺异常、水肿、会阴瘙 痒、溃疡等。造血系统:无乏力、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血、骨痛等。内分泌系统与代谢:轻微肥胖，无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿等。肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节细中、关节变形、肌肉痛、肌肉萎缩等。神经系统：无晕厥、失眠、记忆力减退、意识障碍、颤动、抽搐、感觉异常等。精神状态：无焦虑、抑郁、幻觉、妄想、走向力障碍等，思维敏捷，智力无异常。个人史:出生地、生长史、居住

3、较长的地区和时间,有无疫区居留史。工作性质及有无毒 物接触史,烟酒嗜好（有烟酒嗜好者应记录七具体情况X婚姻家庭关系是否和睦。4-5（天）月经史及婚育史：初潮年龄15 绝经年龄或末次绝经日职有月经的是否有痛28-30 （天）经史、白带呈、有无异味等X结婚年龄、配偶健康状况,有无子女,现婚姻状况、爰人体 健等；家庭成员是否健在。家族史：家族中有无同类病人;直系亲属健康状况;已故直系亲属的死亡原因；有无遗传 倾向的疾病,如：高血压、冠心病、月巴胖、哮喘、痛风、糖尿病、肿瘤、癫痫、先天发育异 常、运动障碍及精神病等。家族中有无传染性疾病史。体格检查体温 36.5C , 脉搏 99bpm , 呼吸 23

4、bpm , 血压 115/75mmHg0般状况：发育（正常、异常），营养（良好、中等不良），体型（月BW、中等、消瘦）, 体位及姿势（自动、被动、被迫），面容表情（安静、焦虑、欣快、痛苦、木呆），面色（红 润、苍白、晦暗、污秽等），神志（清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷），步态 （正常、慌张、醉汉、拖拽），语言（清晰、流利、吟诗、失语）,精神状态（佳、差），查 体（不）合作，回答是否切题，自主体位，查体合作。皮肤、黏膜：色滓（正常、潮红、发绢、黄染）,脱水、多汗、皮疹、出血点、斑丘疹， 有无瘢痕、粘膜溃疡、皮下结节或肿块、痿管、血管征、蜘蛛痣、色素陈着（明确记录其部 位、大小、程度皮

5、温正常、弹性（良好、一般、差），有无水肿、黄染、紫纟甘、肿块、蜘 蛛痣等，毛发色滓（光亮、豎白、全白），分布（均匀、稀疏、头秃X浅表淋巴结：全身及局部浅表淋巴结有无肿大（耳前、耳后、枕部、颌下、须下、颈部、 锁骨上、腋窝、肘部、腹股沟、胭窝淋巴结），数星、大小、硬度、活动度、有无粘连及压 痛，局部皮肤有无红、月中、热、痛，痿管、瘢痕。头部及其器官：头颅有无畸形、肿块、压痛、瘢痕，头发色黑,有光滓，分布均匀,头部 无异常活动。眼：眉毛分布（均匀），有无脱落，睫毛（倒睫），眼睑（水肿、下垂），上、下泪点（红 肿及异常分泌物）,眼球（运动正常、凸出、震颤、斜视）,睑结膜（充血、水肿、出血、苍 白、滤

6、泡），巩膜（黄染），角膜（透明、浑浊、白斑、软化、溃疡）,双侧瞳孔等大等圆, 直径?mm,瞳孔直接对光反射及间接对光反射存在,初测视野（缺损X耳：两侧耳廓对称,无畸形、分泌物,牵拉无疼痛,夕卜耳道皮肤正常,无溢液,乳突无压 痛，双耳听力正常且一致。a :外观无畸形,左、右鼻道通畅,鼻前庭未见疳、痈,无鼻翼煽动、出血,鼻中隔无偏 曲，上颌窦、额姜、筛窦均无压痛,蝶窦无触及。口腔：呼气无异味，无张口呼吸，唇无畸形，色渥红润,唇粘膜无溃疡、色素沉着、疱疹， 牙齿排列（整齐、缺齿、义齿、残根,并注明位置）,牙龈鲜红,无肿胀、溃疡、出血，舌 大小正常,运动自如,伸舌无偏斜,无震颤,无杨梅舌,口腔黏膜光滑

7、,无出血点、溃疡、 色素沉看，咽部无充血，无异常分泌物，咽反射正常，无呛咳，悬雍垂居中，扁桃体无肿大、 充血、分泌物、假膜，发育清晰，无嘶哑，露齿、鼓腮正常,腮腺无肿大及压痛,双侧咬肌 力量正常。颈部：对称，运动自如,无抵抗,无颈项强直，颈静脉怒张，肝静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，无包块，气管居中，甲状腺无肿大、结节、无压痛，无血管杂音。胸部：胸廓对称,无畸形,无局部隆起、压痛、皮下气肿及静脉曲张，呼吸节律规则,两侧对称, 以胸（腹）式呼吸为主。乳头等高，无红中、压痛。肺脏：视诊：两侧呼吸运动一致，肋间隙无增盍及缩窄,三凹征阴性。触诊：两侧胸廊扩张度对称，语颤无增强及减,无胸膜摩擦感，无皮

8、下捻发感。叩诊：双肺叩诊清音。听诊：双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音,无胸膜摩擦昔，语音共振正常。心脏:视诊：无前区隆起，心尖搏动位于第5肋间锁骨中线内？ cm ,心前区无异常搏动，无弥散搏动及震颤。触诊：心尖搏动位置同视诊，无抬举性搏动r搏动范围约2cm ,心前区无异常搏动，心前区及各瓣膜区无震颤，未触及心包摩擦感。叩诊：心脏相对浊音界正常。右界（cm）肋间左界（cm）2-3n2-32-3m3.5-4.53-4IV5-6V7-9注：左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm听诊：心率齐心音有力，未闻及心肓分裂及额外心音，无心脏杂音，未闻及心包摩擦音。周围血管征：脉率齐，两侧挠动脉、股动脉、足背动脉搏动

9、对称、有力,无奇脉、毛细血 管搏动征、枪击音、水冲脉。腹部：视诊：腹部对称平坦（膨隆、凹陷）,腹壁皮肤正常，未见色素沉着、瘢痕、疝，体毛分 布正常，以（胸）腹式呼吸为主，未见脐部静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。触诊：腹壁柔软，无张力增高,无压痛及反跳痛，未触及肿块，无波动感及振水音,肝脾 脏肋下未触及,麦氏点无压痛及反跳痛,Murphy征阴性。听诊：肠鸣音5次/分，未闻及腹部血管杂育。叩诊：腹部叩诊鼓音，肝浊音上界右锁骨中线第5肋间，肝脾区无叩痛，移动性浊昔阴 性，膀胱叩诊无泱音，肋脊角无叩痛。肛门、直肠:未查。外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱无侧凸,活动自如,背肌平,脊柱无压痛及叩击痛，上、下肢关节无畸形、 功能障碍、触痛、肿胀，无杵状指，浮韻试验正常，双侧肌肉对称，无萎缩,肌张力正常， 肌力5级。神经系统:痛、温、触觉正常（减退、消失）,音叉振动觉、关节位置觉正常；肱二头肌、 肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常引出，腹壁反射正常引出，巴宾斯基征、奥本汉姆征、戈登 征、查多克征、霍夫晏征阴性，颈项强直、凯尔尼格征、布鲁金斯基征阴性。辅肋检查：血象：WBC12.71X109/L , RBC4.62xlO9/L, HB138g/L,PLT208xl09/L ,中性粒细胞百 分比77.8% ,淋