不同浓度利多卡因复合罗哌卡因及单用罗哌卡因对坐骨神经阻滞起

1、不同浓度利多卡因复合罗哌卡因及单用罗哌卡因对坐骨神经阻滞起效时间的影响 徐旭仲 郭献阳 陈丽梅 （温州医学院第一附属医院 麻醉科， 浙江 温州 325000）摘要 目的 ：观察不同浓度利多卡因复合罗哌卡因及单用罗哌卡因对坐骨神经阻滞起效时间的影响。方法：90例行单侧下肢手术的病人，随机分A、B、C三组( n=30 )。采用神经刺激器定位行单侧坐骨神经腰丛阻滞。三组坐骨神经用药分别为2%或1%利多卡因与罗哌卡因联合及单纯罗哌卡因。记录三组腓肠神经外侧皮支（SN）、腓浅神经(FN)、胫神经跟内侧支(TN)的起效时间。记录起效时间小于15min及20min的例数及该时间点可以手术病人百分率。结果：A

2、组TN起效时间快于B组与C组（P0.05），A、B两组SN、FN起效时间快于C组（P0.05）；SN、FN、TN起效时间小于15min及20min的例数在A/B/C三组分别为28/24/14、25/19/12、29/19/16和29/28/23、29/24/19、30/23/23；A、B、C三组可以手术病人百分率在15min和20min时分别为83.3%、43.3%、33.3%和96.7%、66.7%、60%，A组大于B组和C组（P0.01）。结论：应用2%利多卡因复合罗哌卡因坐骨神经起效时间较快，是较好的临床用药组合。关键词 利多卡因；罗哌卡因；坐骨神经；起效时间 中图分类号 R614 文献

3、标识码 文章编号Effect of lidocaine with different concentration combined with ropivocaine or ropivocaine alone on the onset time of sciatic nerve GUO Xian-yang ,XU Xu-zhong ,CHEN Li-mei, et al. Department of Anesthesiology,the Second Affiated Hospital of Wenzhou Medical College,Wenzhou 325000Abstract: Obje

4、ctive：To observe the effect of lidocaine with different concentration combined with ropivocaine or ropivocaine alone on the onset time of sciatic nerve. Method: 90 patiens were randomly allocated to group A,group B and group C（n=30）. Sciatic nerve combined lumbar plexus block were performed in all p

5、atiens. Sciatic nerve was block with 2% lidocaine、1% lidocaine combined ropivocaine or ropivocaine alone in group A,B and C respectively. Record onset time of lateral cutaneous branch of sural nerve(SN), fibular nerve（FN） ,rami calcanei mediales nervi tibialis（TN） and the number of nerves which onse

6、t time is less than 15 minutues or 20 minutues . The rate of patiens ready to surgery in 15min and 20min was recorded. 收稿日期：2006-11-23 基金项目：浙江省科技厅资助项目（200C33015）作者简介：郭献阳（1977-），男，浙江洞头人，硕士研究生通讯作者：徐旭仲，男，教授，主任医师，硕士生导师。Result: The onset time of TN was faster in group A than that in group B and group C（P

7、0.05）, the onset time of SN and FN was faster in group A and group B than that in group C（P0.05）, The cases whose onset time of SN, FN ,TN is less than 15 minutues or 20 minutues were 28/24/14、25/19/12、29/19/16 and 29/28/23、29/24/19、30/23/23 in group A,B,C respectively .The rate of patiens ready to

8、surgery in 15min and 20min was 83.3%，43.3%，33.3% and 96.7%，66.7%，60% in group A,B,C respectively,it is higher in group A than in group B and group C（P0.05），坐骨神经阻滞时三组病人引出不同运动方式的例数无显著差异（P0.05）（表1），手术种类包括胫腓骨骨折、跟骨骨折、髌骨骨折切复内固定术及拔除内固定术、膝关节镜检查术、腘窝囊肿切除术等。22 腓肠神经外侧皮支、 腓浅神经、胫神经跟内侧支阻滞起效时间见表2，A、B两组均于30min以内起效,C

9、组一例腓肠神经外侧皮支及腓浅神经于45min尚未起效,予以排除。C组腓肠神经外侧皮支、腓浅神经计入起效时间统计实际是29例。A组胫神经跟内侧支起效时间快于B组与C组（P0.05），A、B两组腓肠神经外侧皮支、腓浅神经起效时间快于C组（P0.05）。23 三组腓肠神经外侧皮支、腓浅神经、胫神经跟内侧支阻滞起效时间小于15min及20min的例数见图1和图2。腓肠神经外侧皮支起效率在15min时A组和B组大于C组（P0.01），20min时A组大于C组（P0.05）；腓浅神经、胫神经跟内侧支起效率在15min和20min时A组大于B组和C组（P0.01）。24 图3显示三组病人坐骨神经阻滞后可以手

10、术的病人百分率与时间的关系。在15min和20min时，可以手术率A、B、C三组分别为83.3%、43.3%、33.3%和96.7%、66.7%、60%，A组显著高于B组和C组（P0.05）。26 三组均未出现并发症。3 讨论很多因素影响坐骨神经阻滞的效果，包括引出神经-肌肉运动时的合适电流强度、穿刺径路、局麻药的种类和浓度等。为使结果更准确，我们固定其它影响因素来研究局麻药的种类和浓度对坐骨神经起效时间的影响。神经刺激器引导坐骨神经阻滞在70年代已被用于住院医师培训4。随后，许多文献1,2,3报道了其临床有效性，由于罗哌卡因作用时间长，毒性比布比卡因低，所以大部分临床报道均采用罗哌卡因5,6

11、。然而，与腰丛阻滞起效较快不同，尽管有神经刺激器引导，坐骨神经起效仍较慢。坐骨神经是全身最粗大的神经，由腓总神经和胫神经组成。孙津民等7对52具尸体的坐骨神经进行解剖，发现坐骨神经自起始至股部的胫神经和腓总神经之间有较厚结缔组织相隔,没有任何神经纤维的交通支往来，而且胫神经较腓总神经粗大，神经束间的结缔组织较多。所以不利于局麻药在坐骨神经各分支之间的扩散，造成各神经分支起效时间差别较大，各分支全部起效的时间较长。罗哌卡因用于坐骨神经阻滞，有相当部分病人完全无痛时间在2530min以上。在Taboada8报道的采用三种不同径路0.75%罗哌卡因30ml阻滞坐骨神经的文献中，我们分析其时间-可以手

12、术病人百分率图，在15min时臀下径路，经典后路和腘窝径路可以手术病人百分率分别为28%，25%和0，而且如此大的坐骨神经阻滞局麻药用量限制了腰丛的用药量，临床可行性差。本研究中，我们采用0.75%罗哌卡因20ml阻滞坐骨神经，其15min时可以手术病人百分率为33.3%，与其臀下径路的结果相似。Cuvillon等9报道采用骶骨旁径路和Winnes改良经典后路，0.75%罗哌卡因20ml使坐骨神经起效时间分别为25min(7.550min)和25min(550min)。所有的这些数据均提示单纯罗哌卡因坐骨神经阻滞起效时间较长，这往往不能满足临床麻醉的需要。临床上有报道采用氯普鲁卡因10或甲哌卡

13、因11阻滞坐骨神经，虽然坐骨神经起效较快，但维持时间较短，不能满足时间较长手术和术后镇痛的要求。我们在以前的两年时间里采用利多卡因与罗哌卡因合用来缩短起效时间并延长作用时间，取得良好的临床效果。本研究中采用2%利多卡因或1%利多卡因复合罗哌卡因，前者所取得的麻醉结果更符合临床要求，提示坐骨神经阻滞时，提高利多卡因的浓度比增加容量更重要。采用高浓度的局麻药，形成的浓度梯度有利于药物弥散，但由于容量小，与组织接触界面也小，在相同剂量下，1%与2%溶液在血内浓度相似，毒性并不增加12。 传统上认为，周围神经阻滞时单次用药极量罗哌卡因为200mg，利多卡因为400mg，出现中枢毒性反应时的血浆罗哌卡因

14、浓度阈值为3.5ug/ml，利多卡因为7.0ug/ml12。但目前这种理论受到挑战。Vanterpool S等人13采用300mg罗哌卡因混合肾上腺素行腰丛复合坐骨神经阻滞并对其血药浓度进行监测，结果提示20例病人均未达到罗哌卡因中毒阈值。Paut等14观察到三个孩子其血浆中罗哌卡因浓度达到4.33-5.6ug/ml时仍未出现中毒症状。肖洁等15测定14例病人血浆盐酸罗哌卡因的浓度，青年病人的血药浓度峰值为4.661.58mg/L，老年病人为3.610.85mg/l，超过中毒阈值但临床上均未发生中毒反应。林惠华等16用600mg的利多卡因加1：20万肾上腺素用于坐骨神经-“三合一” 联合阻滞，

15、 其最高血药浓度均未达到可能引起全身毒性反应的血药浓度。Farny J等17用680mg的利多卡因对45例病人行腰丛-坐骨神经阻滞，所有病人均无中毒征象。这些研究提示在坐骨神经-腰丛阻滞时病人能耐受较大局麻药用量。我们在研究中采用利多卡因200mg-罗哌卡因225mg或单独罗哌卡因300mg行坐骨神经-腰丛阻滞，90例均安全应用。但是在临床上对体重较轻的病人要减少用药量，同时在注药过程中反复回抽注射器防止大量局麻药血管内注射尤其重要。本研究表明，坐骨神经阻滞采用利多卡因或罗哌卡因均能达到临床麻醉的要求，但与单纯罗哌卡因相比，复合利多卡因能缩短坐骨神经阻滞的起效时间，提高阻滞起效率，尤以2%利多

16、卡因阻滞效果更佳。参考文献：1 李挺，金勉，徐旭仲，等.腰丛坐骨神经阻滞用于老年病人下肢手术J温州医学院学报, 2005, 35(5):376-378.2 Greengrass R A， Klein S M， DErcole F J，et al. Lumbar plexus and sciatic nerve block for knee arthroplasty: comparison of ropivacaine and bupivacaineJ. Can J Anaesth, 1998, 45(11): 1094-1096.3 Ripart J, Cuvillon P, Nouvello

17、n E, et al. Parasacral approach to block the sciatic nerve: a 400-case surveyJ. Reg Anesth Pain Med, 2005, 30(2):193-197.4 Smith BL. Efficacy of a nerve stimulator in regional analgesia; experience in a resident raining programmeJ. Anaesthesia, 1976, 31(6):778-782.5 Triado VD, Crespo MT, Aguilar JL,

18、 et al.A comparison of lateral popliteal versus lateral idfemoral sciatic nerve blockade using ropivacaine 0.5%J. Reg Anesth Pain Med, 2004, 29(1):23-27. 6 Casati A, Magistris L, Fanelli G, et al. Small-dose clonidine prolongs postoperative analgesia after sciatic-femoral nerve block with 0.75% ropi

19、vacaine for foot surgeryJ. Anesth Analg, 2000,91(2):388-392. 7 孙津民, 李兆祥. 坐骨神经损伤多见腓总神经病变原因分析及临床意义. 中国临床解剖学杂志J, 2006, 24(2):163-165. 8 Taboada M, Alvarez J ,Cortes J, et al. The effects of three different approaches on the onset time of Sciatic nerve blocks with 0.75% ropivacaineJ. Anesth Analg,2004(1

20、), 98:242247.9 Cuvillon P, Ripart J, Jeannes P, et al. Comparison of the parasacral approach and the posterior approach, with single-and double-injectio techniques, to block the sciatic nerveJ. Anesthesiology, 2003, 98(6):14361441. 10 Hadzic A, Karaca PE, Hobeika P, et al . Peripheral nerve blocks r

21、esult in superior recovery profile compared with general anesthesia in outpatient knee arthroscopyJ. Anesth Analg,2005, 100(4):976-981. 11 Casati A, Fanelli G. Ropivacaine or 2% mepivacaine for lower limb peripheral nerve blocksJ. Anesthesiology,1999, 90(4):1047-1052. 12 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学M. 第三版.北京：人

22、民卫生出版社, 2003.607-633.13 Vanterpool S, Steele SM, Nielsen KC,et al. Combined lumbar-plexus and sciatic-nerve blocks: an analysis of plasma ropivacaine concentrationsJ. Reg Anesth Pain Med, 2006 , 31(5):417-421.14 Paut O,Schreiber E, Lacroix F,et al.High plasma ropivacaine concentrations after fascia

23、iliaca compartment block in childrenJ. Br J Anaesth, 2004, 92(3):416418.15 肖洁，王祥瑞，蔡美华，等.盐酸罗比卡因腰丛一坐骨神经阻滞的药代动力学研究J. 临床麻醉学杂志，2005，21(11)：731-733.16 林惠华，张 威，孙晓雄，等.利多卡因用于坐骨神经-“ 三合一”阻滞的药效及药代动力学研究J.北京医学，2005, 27(1):35-38.17 Farny J, Girard M, Drolet P. Posterior approach to the lumbar plexus combined with a sciatic nerve block using lidocaineJ. Can J Anaesth, 1994, 41(6): 486-491.组别性别年龄(y)体重(kg)趾背曲/趾跖曲（例）A组18/12 451264.07.615/15B组17/13411562.07.217/13C组20/10391160.67.716/14表1 三组坐骨神经阻滞病人一般资料Table 1 Demographic Data of the Three Groups of Pat