抗生素的原则

1、临床合理应用抗生素临床合理应用抗生素的原则要求的原则要求葛绳德葛绳德第二军医大学长海医院第二军医大学长海医院背景背景临床应用抗生素发展动态临床应用抗生素发展动态 早年问世早年问世 20世纪世纪20年代末年代末 进入临床进入临床 20世纪世纪40年代初年代初 临床应用临床应用60余年余年 功绩卓著功绩卓著载入史册载入史册 有些严重感染销声匿迹有些严重感染销声匿迹 成功救治无数感染性疾病患者成功救治无数感染性疾病患者 为发展手术治疗创造条件为发展手术治疗创造条件 为开展免疫抑制治疗提供保障为开展免疫抑制治疗提供保障抗生素学发展迅速抗生素学发展迅速 抗生素研制技术更新生产开发不断发展抗生素研制技术更

2、新生产开发不断发展 单一品种发展到多族多类品种繁多单一品种发展到多族多类品种繁多 抗菌力增强抗菌力增强 抗菌谱增宽抗菌谱增宽 疗效增强疗效增强 药代动力学改善药代动力学改善 毒副作用减轻毒副作用减轻 发展酶抑制剂发展酶抑制剂 增添复方品种增添复方品种 临床提出合理应用抗生素的规范要求临床提出合理应用抗生素的规范要求 提高感染性疾病和并发症的临床疗效提高感染性疾病和并发症的临床疗效临床抗生素应用现状临床抗生素应用现状 耐药问题耐药问题发展迅速发展迅速日趋严重日趋严重 染色体介导染色体介导 质粒传播质粒传播 基于基因基于基因 新抗生素新抗生素研制开发研制开发滞后滞后于耐药问题发展于耐药问题发展 天

3、然抗生素来源枯竭天然抗生素来源枯竭 人工合成代价较大人工合成代价较大 依赖于医药化学合成技术的发展依赖于医药化学合成技术的发展 需要较大投资需要较大投资 研制开发周期较长研制开发周期较长 筛选成功率较低筛选成功率较低 1/1000危机危机抗生素发展应用陷入危机抗生素发展应用陷入危机 抗生素学抗生素学发展发展危机危机 跨国公司竞相合并跨国公司竞相合并 加强研制开发实力加强研制开发实力 临床应用面临临床应用面临青黄不接青黄不接的严峻局面的严峻局面 专家呼吁专家呼吁 抗生素后时代已经来临抗生素后时代已经来临 抗生素已经进入抗生素已经进入晚年晚年阶段阶段 临床迟早会面临临床迟早会面临无药可用无药可用的

4、严重局面的严重局面WHO提示医院注意提示医院注意 组织组织多国医院多国医院死亡病例死亡病例临床资料临床资料调查调查 30%用药不合理用药不合理不规范不规范 抗生素最严重抗生素最严重 呼吁呼吁 抗生素学术界加强新抗生素的研制抗生素学术界加强新抗生素的研制 抗生素生产厂商加速新抗生素的开发抗生素生产厂商加速新抗生素的开发 医院要加强合理应用抗生素的管理医院要加强合理应用抗生素的管理 控制新抗生素的使用控制新抗生素的使用 发挥老抗生素作用发挥老抗生素作用社会媒体关注国家机关过问社会媒体关注国家机关过问 社会媒体社会媒体 反映人民健康医疗反映人民健康医疗 抗生素问题受重视抗生素问题受重视 人大政协立案

5、讨论人大政协立案讨论 关注人民健康医疗问题关注人民健康医疗问题 着手解决问题着手解决问题 国家卫生部国家卫生部组织有关专家撰写组织有关专家撰写 应用抗菌药物防治感染的指导原则应用抗菌药物防治感染的指导原则 中华医学会外科学会中华医学会外科学会组织外科专家撰写组织外科专家撰写 应用抗菌药物防治外科感染的指导意见应用抗菌药物防治外科感染的指导意见 医院感染医院感染医院感染定义医院感染定义 患者在患者在住院期间住院期间发生的发生的感染感染 入院入院48h后发生的感染后发生的感染 入院时入院时社区感染社区感染入院后入院后病原菌病原菌发生发生变化变化 入院后入院后超过潜伏期平均天数超过潜伏期平均天数的的

6、传染病传染病 包括包括住院期间引起住院期间引起发生在发生在出院后的感染出院后的感染 包括包括胎儿胎儿经经产道产道引起的新生儿引起的新生儿感染感染 包括包括医护医护人员在人员在工作工作期间发生的期间发生的感染感染抗生素耐药问题抗生素耐药问题 抗生素耐药抗生素耐药 抗生素都有抗生素都有临界期临界期 临床用临床用迟早迟早会耐药会耐药 抗生素抗生素应用得越多应用得越多 耐药发展耐药发展越快越重越快越重 临床应用临床应用构成滥用构成滥用 事态严重事态严重难以控制难以控制 耐药耐药周期周期逐渐逐渐缩短缩短 交叉耐药交叉耐药逐渐严重逐渐严重 新药新药有效期有效期渐缩渐缩短短 临床起用临床起用很快耐药很快耐药

7、 新药新药研发研发已经已经落后落后 面临面临无药可用无药可用局面局面医院感染问题医院感染问题 医院感染发展事态医院感染发展事态 耐药菌株传播耐药菌株传播所致所致 交叉感染交叉感染日趋严重日趋严重 临床临床治疗难度较大治疗难度较大 死亡率死亡率呈明显呈明显增高增高 医院感染逐步医院感染逐步加重加重 将将更加依赖更加依赖抗生素抗生素 抗生素则越用越多抗生素则越用越多 逐步形成逐步形成恶性循环恶性循环 滥用滥用抗生素抗生素难制止难制止 相反促成相反促成更大滥用更大滥用 前景较为严峻前景较为严峻 形势令人担忧形势令人担忧滥用抗生素弊端滥用抗生素弊端 滥用滥用抗生素为抗生素为医界通病医界通病 多方呼吁多

8、方呼吁屡禁不止屡禁不止 滥用抗生素的原因滥用抗生素的原因 主要为主要为无指征用药无指征用药 忽视忽视临床微生物临床微生物诊断诊断 盲目用药盲目用药普遍普遍 保险保险系数过大系数过大 过多过多依赖依赖抗生素抗生素 手术手术预防预防用药过多用药过多 用法失当用法失当滥用抗生素问题滥用抗生素问题 临床临床用药不合理用药不合理之中之中 抗生素抗生素应用不合理应用不合理最为严重最为严重 不合理应用抗生素的重要项目之中不合理应用抗生素的重要项目之中 滥用滥用抗生素抗生素最为严重最为严重 滥用抗生素的主要内涵滥用抗生素的主要内涵 用得太多用得太多太乱太乱 意指意指泛滥成灾泛滥成灾医院感染日趋严重医院感染日趋

9、严重 发展趋势发展趋势 萌生于萌生于20世纪世纪60年代年代 于于20世纪世纪80年代形成专业学科年代形成专业学科 专业学会期刊、专著和学术会议指导临床专业学会期刊、专著和学术会议指导临床 形势后果形势后果 日趋严重日趋严重 危重难治病例增多危重难治病例增多 死亡率增高死亡率增高医院感染问题医院感染问题 形成原因形成原因 滥用抗生素滥用抗生素造成造成耐药耐药菌株增多菌株增多 忽视消毒隔离忽视消毒隔离交叉感染交叉感染严重严重 带菌者带菌者（医护人员）增多（医护人员）增多 感染来源感染来源 危重集中危重集中使用抗生素过多的科室使用抗生素过多的科室 危重危重监护病房监护病房和和烧伤外科烧伤外科病房病

10、房医院感染严重程度医院感染严重程度 耐药菌株广泛传播耐药菌株广泛传播 重点病区不能收治病人重点病区不能收治病人 手术室、产房、婴儿室不能开展工作手术室、产房、婴儿室不能开展工作 医院全院难以开展工作医院全院难以开展工作 医护带菌过多医护带菌过多 集体治疗不堪负重集体治疗不堪负重 调离岗位过多调离岗位过多 无法维持工作无法维持工作 不得已关闭病区不得已关闭病区 甚至关闭医院甚至关闭医院措施措施滥用抗生素发展因素滥用抗生素发展因素 学术理论学术理论 疏于有关感染和抗生素领域的理论修养疏于有关感染和抗生素领域的理论修养 医疗原则医疗原则 不耐烦临床和微生物学诊断盲目防治不耐烦临床和微生物学诊断盲目防

11、治 医德医风医德医风 缺乏认真负责的精神缺乏认真负责的精神 关爱病患不够关爱病患不够 行政管理薄弱行政管理薄弱 社会因素冲击社会因素冲击影响抗生素应用的社会因素影响抗生素应用的社会因素 社区医疗社区医疗保健发展保健发展 滥用过抗生素致使耐药病原菌带入医院滥用过抗生素致使耐药病原菌带入医院 生活改善生活改善家庭药房家庭药房增多增多 经济条件优越经济条件优越要求要求使用使用高档高档药物药物 人情处方人情处方驱使使用高档药物驱使使用高档药物 经济促销经济促销干预临床用药干预临床用药 畜牧业畜牧业追求经济效益饲料中含大量抗生素追求经济效益饲料中含大量抗生素加强医疗行政管理加强医疗行政管理 成立成立医院

12、感染监控管理机构医院感染监控管理机构 培训培训执业药师执业药师进入临床提供咨询服务进入临床提供咨询服务 组织成立组织成立 医院药事管理委员会医院药事管理委员会 医院感染防治委员会医院感染防治委员会 临床专家（感染学、微生物学、临床专家（感染学、微生物学、 流行病学、药学、抗生素学等）流行病学、药学、抗生素学等） 行政管理人员行政管理人员调查宣传医院感染管理动态调查宣传医院感染管理动态 定期调查定期调查研究研究公布公布医院感染流行病学医院感染流行病学动态动态 组织组织学术活动学术活动普及基础知识普及基础知识 组织专家研讨会传播组织专家研讨会传播学术学术发展新发展新动态动态 定期检查定期检查或不定

13、期抽查临床病历资料或不定期抽查临床病历资料 严格临床查房严格临床查房逐级考察逐级考察 严格严格无菌观念无菌观念和和无菌技术无菌技术 严格严格消毒隔离制度消毒隔离制度考核制度考核制度 国内现行情况国内现行情况 医院接受参与医院接受参与地区地区医院感染医院感染管理检查考评管理检查考评 基层单位医院感染问题纳入基层单位医院感染问题纳入科室建设考评科室建设考评 医护人员医院感染问题纳入医护人员医院感染问题纳入个人业务考核个人业务考核 国际现行情况国际现行情况 欧美日韩欧美日韩 我国（香港、台湾）我国（香港、台湾） 医疗医疗保险保险公司公司干预干预 考核考核情况情况与与职务职务晋升晋升和级别和级别待遇待

14、遇等等挂钩挂钩合理应用抗生素合理应用抗生素明确抗生素的治疗作用明确抗生素的治疗作用 治疗作用定位治疗作用定位 为针对病原菌的抗感染药物为针对病原菌的抗感染药物 不是预防药物不是预防药物 用药原则方法用药原则方法 原则上要求有指征用药原则上要求有指征用药 临床诊断依据临床诊断依据 提倡科学用药提倡科学用药 要有微生物学诊断依据要有微生物学诊断依据 允许经验用药允许经验用药 临床要求强烈依据不足临床要求强烈依据不足明确临床和微生物学诊断明确临床和微生物学诊断 要求要求临床诊断临床诊断明确明确细菌性感染细菌性感染 要求要求微生物学微生物学提供病原菌提供病原菌检测检测结果结果 标本标本涂片染色涂片染色

15、 初步区分初步区分球菌杆菌球菌杆菌 标本标本细菌培养细菌培养 明确明确病原菌病原菌 提供提供抗生素敏感试验抗生素敏感试验结果结果 报告报告病原菌产酶病原菌产酶检测结果检测结果微生物学检测标本处理微生物学检测标本处理 循证医学循证医学呼吁呼吁 从经验临床医学向科学临床医学转移从经验临床医学向科学临床医学转移 感染诊断的科学依据有赖于感染诊断的科学依据有赖于微生物学检测微生物学检测 送检送检标本标本至关重要至关重要 掌握掌握要求要求 送检送检标本标本时机时机 应用应用抗生素前抗生素前 确定标本确定标本种类种类 强调强调技术规范技术规范 要求要求及时处理及时处理 及时及时报告报告临床临床抗生素选用原

16、则抗生素选用原则 选用要求选用要求 针对性强针对性强敏感度高敏感度高 药代动力学药代动力学符合情况符合情况 毒副毒副作用作用小小 给药给药途径途径用药用药次数次数持续持续时时间方便使用间方便使用 主张主张单一单一用药和必要时用药和必要时联合联合用药用药 严格严格限制新抗生素限制新抗生素的使用的使用 积极积极发挥老抗生素发挥老抗生素的治疗作用的治疗作用 考虑考虑药物经济学药物经济学限制应用抗生素限制应用抗生素 新上市的抗生素要新上市的抗生素要严加管理严加管理 临床应用必须履行临床应用必须履行审批手续审批手续 同类同类抗生素抗生素不宜联合不宜联合应用应用 主张两联为限主张两联为限 肾毒性肾毒性抗生

17、素抗生素不得联合不得联合使用使用 不得使用耐药不得使用耐药抗生素抗生素 限制局部使用限制局部使用抗生素抗生素 禁止外用禁止外用抗生素抗生素抗生素应用策略抗生素应用策略基本策略基本策略 抗生素临床应用的基本策略抗生素临床应用的基本策略 按照临床和微生物学诊断按照临床和微生物学诊断 履行合理应用抗生素的基本条款履行合理应用抗生素的基本条款 遵守卫生部发布的遵守卫生部发布的指导原则指导原则 参照专科推荐的参照专科推荐的指导意见指导意见 学术界推荐的抗生素应用策略学术界推荐的抗生素应用策略 均属针对当时存在的问题均属针对当时存在的问题 强调基本条款的新提法强调基本条款的新提法抗生素临床应用策略抗生素临

18、床应用策略 策略性换药策略性换药 针对耐药的第三代头孢菌素针对耐药的第三代头孢菌素 停用耐药的抗生素停用耐药的抗生素 3月好转月好转 6月明显好转月明显好转 1年恢复年恢复 改用第四代头孢菌素或碳青霉烯类改用第四代头孢菌素或碳青霉烯类 抗菌力强抗菌力强 抗菌谱相当或广阔抗菌谱相当或广阔 对细菌产酶的稳定性高对细菌产酶的稳定性高 低诱导作用低诱导作用抗生素临床应用策略抗生素临床应用策略 降阶梯疗法降阶梯疗法 临床诊断明确临床诊断明确 缺乏微生物学依据缺乏微生物学依据 病情发展严重病情发展严重 原先已经应用过抗生素原先已经应用过抗生素 转入监护病房危重患者转入监护病房危重患者 果断选用碳青霉烯类果

19、断选用碳青霉烯类 用药前采集标本送微生物学检查用药前采集标本送微生物学检查 用药用药4天天 根据微生物学检测结果根据微生物学检测结果 必要时可调整用药必要时可调整用药抗生素临床应用策略抗生素临床应用策略 干预疗法干预疗法 针对产针对产ESBL的病原菌的病原菌 用头孢菌素或青霉素与用头孢菌素或青霉素与ESBL抑制剂复方抑制剂复方 ESBL抑制剂抑制剂 棒酸棒酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 青霉烷砜青霉烷砜 他唑巴坦他唑巴坦 三唑巴坦三唑巴坦单一用药和联合用药单一用药和联合用药 单一窄谱用药单一窄谱用药 针对明确的病原菌针对明确的病原菌 选择敏感度高毒副作用小的抗生素单用选择敏感度高毒副作用小

20、的抗生素单用 针对性强针对性强 副作用少副作用少 单一广谱抗生素单一广谱抗生素或或联合用药联合用药 明确病原菌明确病原菌 单一窄谱抗生素疗效不佳单一窄谱抗生素疗效不佳 病原菌不明确病原菌不明确 感染严重感染严重 用单一广谱抗生素或联合用药用单一广谱抗生素或联合用药预防性应用抗生素预防性应用抗生素感染防治的战略思考感染防治的战略思考 防治对象防治对象 增强免疫机能增强免疫机能 维护机体内环境稳定维护机体内环境稳定 增强营养代谢疗法增强营养代谢疗法 医院举措医院举措 消除医院感染来源消除医院感染来源 加强医疗护理行政管理加强医疗护理行政管理 加强消毒隔离规章制度加强消毒隔离规章制度 增强无菌观念和

21、无菌技术增强无菌观念和无菌技术 外用化学抗菌药物外用化学抗菌药物 必要时应用抗生素必要时应用抗生素把握病情果断主动治疗把握病情果断主动治疗 提倡增强免疫机能提倡增强免疫机能 严密观察临床病情变化严密观察临床病情变化 局部感染重在局部处理和施用抗菌药物局部感染重在局部处理和施用抗菌药物 创面感染重在创面处理和外用抗菌药物创面感染重在创面处理和外用抗菌药物 全身抗生素治疗针对感染扩散和入侵全身抗生素治疗针对感染扩散和入侵 属于积极属于积极主动治疗主动治疗 即所谓即所谓防治防治 感染扩散和入侵感染扩散和入侵才是应用抗生素的才是应用抗生素的指征指征围手术期应用抗生素围手术期应用抗生素 术前用药术前用药 术前术前15min静脉推注静脉推注 前前30min静脉滴注静脉滴注 术中用