护理病历范文

1、护理病历范文【病人资料】姜某，男性， 15 岁，高一学生。咽痛，发热 2周，眼睑及下肢浮肿 2 天入院。2 周前，因受凉后出现咽痛， 咳嗽，并流涕伴发热， 服用感冒通， 头孢拉定（先 锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前 2 日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿， 未予重视， 次日出现尿 色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约 1000ML/d, 到医院检查，发现血 压升高（160/100mmHg）尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+。为进一步 诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近 2日感恶心,头晕。视力模糊， 并伴有腰区酸胀，小便量减少，

2、大便尚正常。既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。身体评估：T:36.8 °C P:76 次/min R:20 次/分，（160/100mmH©,发育正常， 营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出 血点。鼻及外耳道未见异常， 咽部充血扁桃体二度肿大， 无脓性分泌物， 微软。 未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干 湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水

3、 征阴性， 肝，脾未触及， 全腹无压痛， 无包块。 四肢及脊柱发育正常， 活动好。 无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常 , 未引出病理反 射。余无无异常发现。实验室检查：血常规 Hb12g/L, *109/L ;尿常规：RBC满视野/HP,蛋白质+; 血沉：50MM/h抗 0:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L; 肾功能：L, Scr130umol/L; 咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。心电图：正常。胸片：正常。入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML 静滴, 每日一次。 并于氢氯

4、噻嗪利尿及降压对症支持治疗后, 病人浮肿逐渐减 退。1周后，尿量达2500ML/d,查尿常规：BBC23/HP蛋白质阴性，抗0;1:50: C3:0.3g/L:C4:0.9g/L; 肾功能： BUN9mmol/,L L. 予出院门诊随访。【护理诊断和护理目标】（ 一）恐惧与肉眼血尿,对疾病知识缺乏有关。1 诊断依据（1）主观资料：紧张,担心疾病的愈后。（2）客观资料：肉眼血尿。2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失,镜检正常,并能自我调节心理感受。（二）排尿异常与肾小球毛细血管受损,红细胞自官腔溢出有关。1 诊断依据（ 1 ）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。（2） 客观资料：尿检红细胞满视野。2

5、预期目标 病人 周内红细胞消失,尿检正常（三）体液过多与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。1诊断依据（1 ）主观资料；主诉尿量减少。（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。2预期目标病人 周内水肿消退。（四）头痛与水钠潴留，肾素水平升高有关。1诊断依据（1 ）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。（2）客观资料：血压160/100mmHg2预期目标 病人 天血压控制在正常范围。（五）疼痛咽痛，与炎症反应，感染有关。1诊断依据（1）主观资料：病人主诉咽痛2周。（2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。2预期目标 病人 天内咽部炎症消失。【护理计划表】护理诊断护理措施理论依据效果评估恐惧1. 鼓励病人说出恐

6、惧的原因和心里感受；2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；3. 向病人讲解病情和诱发 因素及治疗方法预防措施， 急性期一定要彻底治愈；4. 观察病人的人情绪反应了解病人心理压力消除陌生感，尽快适应医院环境使分泌物从远端移 向大气道随咳痰排 出，维持气道通畅消除顾虑，正确 认识疾病，积极 配合治疗排尿异1卧床休息及时解决病人的心1周后恐惧消常2密切观察生命体征理问题除3 保持室内空气清新，注意减少活动，避免血尿休息良好保暖加重体温，脉搏正常4鼓励病人多饮水预防可能出现的病5遵医嘱应用抗生素情变化6观察病人尿液的颜色，性感冒可能秀发疾病泌尿通畅状，量的变化加重1周后尿检接促进排泄，避免出血近正

7、常引起血块堵塞尿道预防泌尿感染及时掌握病情的发展气体交1观察动脉血气的改变了解通气/血流改变入院后动脉血换受损2持续低流量吸氧3卧床休息4协助翻身，观察体位改变对呼吸的影响5协助清除痰液6深呼吸，有效咳嗽程度，避免合并症改善吸氧，改善呼吸 减少耗能有利于通气/血流改善，维持气道通畅，增加换气量气分析能维持在正常范围 维持气道通畅 缺氧纠正体液过1指导病人进食低盐饮食减少钠的摄入1周后水肿消多(23g/减少水肿退2限制进水量了解水肿消退和发3准确记录出入量展的情况4遵医嘱应用利尿剂头痛1卧床休息由于水钠潴留，肾素5天血压平稳2监测血压变化，每1/4H并分泌增加导致血压记录3予低盐饮食升高无体位性低血4遵医嘱应用降压药，并注若血压下降过快，会压意观察药物疗效的副作用出现头晕，眼花，耳鸣，心慌等症状咽痛1按医嘱应用有效抗生素，并消炎，预防感染加重3天后咽痛好注意观察药物疗效转2给予高热量，高蛋白，高保证每日所需能量体温正常维生素，清淡的半流饮食及利于吞咽3 口腔护理每日漱口4测体温1/4H1