高血压健康教育原创

1、心脑血管疾病的危害心脑血管疾病的危害不不愿服药，愿服药，不不难受不服药，难受不服药，不不按医嘱服药按医嘱服药 三三 不不高血压病的流行情况高血压病的流行情况高血压患病率以惊人的速度增长！ 1959年年 5.11 % 1980年年 7.7 % 1991年年 13.6 % 2002年年 18.8 % （27万人群、万人群、18岁以上成人）岁以上成人） 2009 20.0 % 控制率控制率6.1%我国高血压的情况我国高血压的情况: :“一一 高高” “三三 低低” (2004(2004年全国营养与健康综合调查年全国营养与健康综合调查1818岁居民岁居民)血液在血管中流动时，对血管壁的压力，叫血压高血

2、压的危险分层高血压的危险分层高血压的概念高血压的概念高血压病是指以动脉血压升高（收缩压140和或舒张压90mmHg ）为主要临床表现的综合征。如血压得不到有效控制，会对心、脑、肾等器官造成严重损害，致残、致死率高，故称“无声杀手无声杀手”。是一种常见病，但不可怕！因它“既可防，既可防，又可治又可治”。就看你重不重视！。就看你重不重视！1977年1984年1993年2003年洪昭光谈心血管病防治洪昭光谈心血管病防治2002年年10月第一版月第一版 38页页患者定期前来社患者定期前来社区医院测量血压区医院测量血压高血压治疗的目的高血压治疗的目的最大程度地降低最大程度地降低长期总的心血管致死和致残的

3、危险长期总的心血管致死和致残的危险 治疗目标治疗目标一般人一般人140/90140/90mmHgmmHg有糖尿病有糖尿病/ /肾病肾病130/80130/80mmHgmmHg老年患者收缩压降至老年患者收缩压降至1502倍倍）防治心衰（抑制RAS）保护肾脏，减少蛋白尿对血脂无明显改变减少胰岛素抵抗，对糖代谢耐量有益；对中枢神经或植物神经功能无不良影响不减低性功能92缓激肽/NO无活性碎片无活性碎片血管紧张素血管紧张素 I血管紧张素血管紧张素 IIARBAT1 受体受体血管收缩血管收缩钠潴留钠潴留交感神经激活交感神经激活促进炎症效应促进炎症效应AT2 受体受体血管舒张血管舒张尿纳增多尿纳增多组织再

4、生组织再生抑制不适当的细胞生长抑制不适当的细胞生长糜蛋白酶, tPA, 组织蛋白组织蛋白 血管紧张素血管紧张素 II 逃逸逃逸ACE IAT1受体阻止剂受体阻止剂-ARB药物作用机理药物作用机理(降压作用）降压作用）ARB制剂制剂Aprovel ShanghaiDec. 5th,200393美国高血压指南（JNC-VII）：进一步确立了AIIA类药物的临床地位 JNC-VIIARB的地位确定：ARB是心衰/糖尿病/慢性肾病患者的“强制”适应症（一线药物） JNC-VIARB的地位：因缺乏ARB类药物长期心肾保护的证据，ARB主要用于ACEI不能耐受的患者。95Burnier, Brunner.

5、 Lancet 2000;355:637645Brunner. J Hum Hypertens 2002;16 (Suppl 2):S13S16替米沙坦半衰期最长替米沙坦半衰期最长96JNC VI 推荐50%50%氯沙坦 50 mg35%51%替米沙坦 40 mg66% 100%替米沙坦 80 mg92% 100%JNC VI. Arch Intern Med 1997;157:24132446Stergiou et al. J Hypertens 2003;21:913920Neutel. Blood Press 2001;10(suppl 4):2732SBPDBP替米沙坦替米沙坦- -谷

6、峰比值最高谷峰比值最高97替米沙坦肾脏排泄最小替米沙坦肾脏排泄最小* * Telmisartan is metabolized hepatically, and should be used with caution in patients with mild-to-moderate hepatic impairmentSong, White. Formulary 2001;36:48749998药理学特点药理学特点替米沙坦高选择性与替米沙坦高选择性与 ATAT1 1 结合并且非常牢固结合并且非常牢固替米沙坦在所有替米沙坦在所有ARBARB中半衰期最长、分布容积最大中半衰期最长、分布容积最大替

7、米沙坦在常规剂量下有替米沙坦在常规剂量下有 PPARg PPARg 作用。作用。不同年龄和性别不需调整剂量不同年龄和性别不需调整剂量替米沙坦经肝脏代谢，肾功能不全患者不需调整剂量替米沙坦经肝脏代谢，肾功能不全患者不需调整剂量替米沙坦与常规药物无相互作用替米沙坦与常规药物无相互作用99Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863* P0.0125 vs 氯沙坦和缬沙坦降压效果降压效果80mg80mg替米沙坦与替米沙坦与5mg5mg氨氯地平降压疗效相似氨氯地平降压疗效相似(24小时动态血压监测小时动态血压监测)100* P0.0125 vs 氯沙坦和缬沙坦

8、Neutel, Smith. J Clin Hypertens 2003;5:5863*有效控制清晨血压有效控制清晨血压(06:00(06:0012:00)12:00)1016:000:0012:0018:00Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al. Stroke 1989;20:473476清晨是心血管事件的高发时间段清晨是心血管事件的高发时间段102高降压质量高降压质量80mg替米沙坦的降压疗效和优于氯沙坦替米沙坦的降压疗效和优于氯沙坦50mg和缬沙坦和缬沙坦80mg,和氨氯地平相似和氨氯地平相似有效控制清晨血压有效

9、控制清晨血压,避免清晨心血管事件避免清晨心血管事件替米沙坦在目前上市替米沙坦在目前上市ARB类抗高血压药中谷类抗高血压药中谷/峰比值最高峰比值最高103* P0.05 vs Placebo*Data on file, Boehringer Ingelheim GmbH替米沙坦耐受性类似安慰剂替米沙坦耐受性类似安慰剂不同类降压药是否有“降压外作用”？一些临床研究表明：一些临床研究表明：CCB可更有效预防脑卒中ACEI/ARB有利于减少尿蛋白、微量蛋白尿、糖尿病肾病、左室肥厚、改善心肌重构、预防房颤、心衰的发生。特殊高血压患者的治疗特殊高血压患者的治疗老年人：欧美 65 我国 60岁老年高血压注意

10、点：应平稳降压，以免影响重要脏器的血供避免用对心肌收缩力和传导有抑制的药因有肾功能减退，剂量宜用常量的1/2-2/3避免使用对肾脏有损害的药 降压过程平稳降压过程平稳减少过快降压带来的副作用减少过快降压带来的副作用 更高的安全性和耐受性更高的安全性和耐受性便于长期服用便于长期服用 没有药物相互作用没有药物相互作用利于老年人多种用药利于老年人多种用药 有抗动脉粥样硬化作用有抗动脉粥样硬化作用改善血管弹性降低脉压改善血管弹性降低脉压 循证证据充分循证证据充分临床应用起来放心临床应用起来放心老年人理想的降压药物老年人理想的降压药物如何选择高血压药品1、知名品牌、大企业制造保证了产品的有效含量及安全性

11、（上市企业、先进工艺、大样本人群使用的考验）；2、个体差异不容忽视，有了终端服务团队，任何个体反应能及时反馈咨询、获得客观、负责任的答复及处理；3、尽量选择高性价比及附带增值服务的企业产品。联联 合合 用用 药药高血压合并冠心病：高血压合并冠心病： + +复方丹参片复方丹参片高血压、高血脂：高血压、高血脂： 替米沙坦替米沙坦 + + +阿司匹林肠溶片阿司匹林肠溶片 高血压中风：高血压中风： + +051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005合并有冠心病合并有冠心病高血压病人常合并有冠心病降压治疗对冠心病病人肯定有益避免降压过快 心率(激活RAS) 降压药

12、首选-B、ACEI/ARB -B可减少AMI的死亡率1/4 ACEI/ARB用于心衰/左室功能不良病人，心肌梗死或猝死危险 1/5合并心力衰竭合并心力衰竭高血压高血压 左室负荷 左室肥厚 左室衰左室衰 肺循环压力 右室负荷 全心衰竭全心衰竭舒张期左心衰舒张期左心衰：EF值正常，E/A比值，ECG:LVH， 无症状 体重、低盐、ACEI可逆转LVH收缩期左心衰收缩期左心衰：EF值，有心衰症状 利尿、ACEI/ARB、-B（小大）治疗：治疗：合并糖尿病合并糖尿病50%糖尿病合并高血压糖尿病+高血压 损害心血管系统2002年WHO已提出：“糖尿病是心血管病糖尿病是心血管病”积极降压治疗比降糖治疗获益

13、更大积极降压治疗比降糖治疗获益更大（ 130/80mmHg）降压药物的选择：首选ACEI、CCB或合用小剂量利尿剂、-B，-B有争议（除非合并AMI，一般慎用）合并肾功能不全合并肾功能不全伴有肾脏损害/有蛋白尿(1g/24h尿)，Bp 125/75 mmHgACEI是保护肾脏最有效的药物(使蛋白尿，延缓肾脏病变)使用使用ACEI应注意应注意SCr 265umol/L(3mg/dl)ACEI 扩出球小动脉 扩入球小动脉 肾小球滤过 30% (正常反应正常反应) 可再用率 SCr 30% (异常反应) 停用严重肾功能不全(SCr 265umol/L)，禁用禁用ACEI脑血管病脑血管病 急性期:(7

14、-10天)，常伴有血压升高，如血压过高才预降压降幅度不宜过大，至160/100mmHg为宜 非急性期：有短暂性脑缺血发作/脑卒中史者应降压达标治疗，减少复发。妊娠高血压：指妊娠20周后发生的高血压妊娠血压综合征：除高血压外还伴水肿及蛋白尿 应认真治疗，预防发生子痫。但应避免使用ACEI、ARB（可引起胎儿生长迟缓、畸形），利尿剂慎用（减少血容量 胎儿缺氧）肥肥 胖胖体重指数体重指数（BMI 30） BMI=体重（kg）/身高身高（m2） 正常：20 25 超重：25 30肥胖患病率肥胖患病率：上海13%，欧美33%Framingham研究60-70%的高血压病人伴有肥胖血压与体重，腰围相关成正

15、比上升血压与体重，腰围相关成正比上升肥胖、糖耐量异常和高胰岛素血症与胰岛素抵抗有关，能降低降压药物疗效减肥优于用降压药减肥优于用降压药，体重1kg Bp平均1mmHg高血压病人若发现超重时应及早：“运动、节食减运动、节食减肥肥是根本是根本”。呼吸睡眠暂停综合症（呼吸睡眠暂停综合症（OSA）约30%高血压病人高血压病人常有肥胖、夜间睡眠障碍（鼾症） 反复呼吸暂停 低氧血症及高碳酸血症 儿茶酚胺及皮质醇 夜间Bp治疗调整用药时间：黄昏时服用中长效降压药减肥： 10%即有效咽软腭成型术（对鼻部/或咽扁桃体有堵塞者）持续竞争正压通氧治疗（CPAP）盐敏感性高血压盐敏感性高血压常见于老年、糖尿病、肾衰及

16、交感激活状态的高血压病人，约占高血压病人群30-40%。当常规降压药疗效不佳时 利尿剂（保钾、排钠）低钠饮食一周后血压明显继发性高血压继发性高血压肾实质性疾病肾血管性高血压（肾动脉粥样斑块、多发性大动脉炎）嗜铬细胞瘤盐皮质激素过多（原发性醛固酮增多症，包括肾上腺球状带腺瘤及增生）糖皮质激素过多（柯兴氏综合症）主动脉狭窄弥漫性系统硬化（如红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病等单纯或混合型存在的结缔组织病）围手术期处理围手术期处理术前将血压控制在正常/略偏高（140160/9095mmHg）尽量避免硬膜外/蛛网膜下腔麻醉(可使小动脉扩张)尤其是老年人理想麻醉方式：复合麻醉/全麻加强血压等监测，最忌血压大幅波动

17、如血压急剧升高可选用艾司洛尔、硝酸甘油、硝普钠 Esmolol为超短效1-B，起效快(1-2)、作用短(10-20)。适用于高血压及心动过速。250500ug/kg iv (1分钟)，继2550ug/（kg.min） ivgtt顽固性高血压顽固性高血压定义定义：指高血压病人经 3种不同作用机制（必须包括利尿剂）足量降压药物治疗后血压仍140/90mmHg常见的病因病因有：未能按医嘱服药摄入钠盐过多用药不当伴随其它情况：吸烟、嗜酒、慢性疼痛、肥胖、胰岛素抵抗、焦虑、惊恐、睡眠呼吸暂停综合症等 目前降血压的药效果较好，种类多，在纠正可治的病因后，真正属于顽固者1% 对实在顽固者可增加第4、5种联合治疗，如加用下述联合：ACEI+ARB 长压定是老降压药，有很强的血管扩张作用，尤其对肾功能不全仍有效。剂量从2.5mg Bid 20mg Bid，有水钠潴留和心率（可加利尿剂和-B同用） 少数病人的血压降不到140/90mmHg也不能太勉强，不能要求过高，只能求次，使Bp稍下降些也是有益的。主要降压药物选用的临床参考主要降压药物选用的临床参考禁忌证类别利尿剂（噻嗪类）利尿剂（襻利尿剂）利尿剂（抗醛固酮药）B受体阻滞剂钙拮抗剂（二氢吡啶类）适应证 心衰，老年高血压，单纯收缩期高血压肾功能不全，心衰心衰，心梗心绞痛，心梗后，快速心律失常，心衰，妊娠老年高血压，周围血管病，妊娠，单纯收