椎管内脊膜瘤

1、椎管内脊膜瘤(一)发病原因脊膜瘤通常发生在硬膜附近的神经根周围的蛛网膜帽状细胞，这可以解释脊膜瘤多位于侧方的原因。脊膜瘤亦可起源于软膜或硬膜的成成纤维细胞，提示可能起源于中胚层组织。(二)发病机制脊膜瘤在椎管内局限性生长，包膜完整，与硬脊膜紧密附着，有较宽的基底。瘤组织不侵入脊髓实质，而仅压迫其上。肿瘤血运来自蛛网膜或硬脊膜的血管供应且比较丰富。大都为单发，多发者很少见。瘤体一般不大，多呈扁圆形或椭圆形，肿瘤组织结构较致密硬实，切面呈灰红色。有时肿瘤基底部有钙化砂粒，瘤体内出血坏死较少见。脊膜瘤大都位于硬脊膜内，少数位于硬脊膜外，哑铃状较少见。有人报告脊膜瘤44例，其中42例位于硬脊膜内，仅有

2、1例位于硬脊膜外，另1例呈哑铃状，位于硬脊膜内、外。显微镜下检查：脊膜瘤的组织结构和颅内脑膜瘤大致相同。有以下三种类型：1.内皮型 肿瘤是由多边形的内皮细胞嵌镶排列而成，有时可见有漩涡状结构。肿瘤细胞分化良好。此种类型脊膜瘤，多起源于蛛网膜内皮细胞。2.成纤维型 肿瘤是由梭形细胞交错排列组成，富有网状纤维和胶原纤维，有时可见有玻璃样变。此种类型脊膜瘤，多起源于硬脊膜的纤维细胞。3.砂粒型 砂粒型脊膜瘤，是在内皮型或纤维型的基础上，有散在多数砂粒小体临床表现及诊断 脊膜瘤生长较缓慢，早期症状多不明显，故一般病史较长。常见的首发症状是肿瘤所在部位相应的肢体麻木，其次是乏力，根性疼痛者居第3位。有报

3、告44例中，首发症状为肢体麻木者23例占49.9%;肢体乏力者11例，占27.3%，根性疼痛者10例，占22.8%。脊髓受压的症状及病情发展和脊髓神经纤维瘤病程发展相似。1.病史较长，早期症状不明显，首发症状，以肿瘤所在部位相应肢体麻木不适多见。2.多发生于中年以上妇女，儿童较少见。3.X线检查，有的可见有砂粒样钙化。4.腰椎穿刺后症状可能加重，脑脊液蛋白中度增加。相关检查 腰椎穿刺压颈试验，蛛网膜下腔出现梗阻，一般较神经纤维瘤晚。脑脊液蛋白含量一般为中度增加。脊膜瘤和神经纤维瘤同属脊髓外，硬脊膜内的良性肿瘤，在X线平片及脊髓碘油造影检查大致相同，不同点是脊膜瘤在X线检查时，有的可发现砂粒状钙

4、化。CT及MRI表现：CT平扫时肿瘤为实质性，密度常稍高于正常脊髓，肿瘤多呈圆形或类圆形，肿瘤内可发生钙化为其显著的特点。椎管造影CT可见肿瘤部位蛛网膜下腔增宽，脊髓受压向对侧移位，对侧蛛网膜下腔变窄或消失。MRI显示脊膜瘤比CT优越，可见胸髓后方或颈髓前方有软组织肿物存在，脊髓向对侧移位，脊髓可受压变扁或变形。肿物在横切位时呈圆形或类圆形，矢状位或冠状位时肿瘤的上下径常大于横径，呈长方形、长椭圆形或长条形，T1加权图肿瘤多呈等信号或稍低信号，边缘光整，与脊髓之间可有低信号环带存在，但也可融为一体，境界不清。T1加权图时信号比较均质，钙化显著时信号也可不均质。T2加权图肿瘤信号常稍高于脊髓，钙

5、化显著时其内有低信号存在。治疗 （一)治疗脊膜瘤属于良性脊髓肿瘤，手术切除治疗效果良好。有的病人虽已出现脊髓横贯性损害，但肿瘤切除后，脊髓功能仍可能恢复。与颅内脑膜瘤相比较，脊髓脊膜瘤较少出现骨性破坏，缺乏大的静脉窦和动脉分支供应，可轻轻牵拉肿瘤远离脊髓，进而保护好脊髓组织。硬膜外静脉丛在腹侧较为丰富，并随腹侧面脊膜瘤的生长而扩大，在手术中这些血管出血时止血常较为困难。脊髓背外侧肿瘤可以通过牵引硬膜边缘远离脊髓，切除肿瘤起源处的局部硬膜将获得肿瘤全切除。对位于侧方及腹侧面的肿瘤，位于肿瘤表面的蛛网膜层应切开，这样将便于从肿瘤表面进行分离肿瘤的两极，用少许棉片置于肿瘤周边，减少血液进入蛛网膜下腔

6、，然后对暴露的肿瘤表面进行电凝，减少肿瘤血管及其体积。对较大的肿瘤通过电凝肿瘤中央，分块切除之，然后再将与脊髓相粘连的肿瘤囊壁仔细分离，进而切除之，最后对硬膜基底部底肿瘤进行切除，对硬膜受累部分予以电灼，达到充分切除。用胸背筋膜予以修补硬膜。用温的生理盐水将蛛网膜下腔的血块及坏死物冲洗干净。对于受压变形的脊髓组织处的蛛网膜粘连，可予以松解。这些操作可能有助于防止术后并发症，如脊髓栓系、蛛网膜炎、迟发的脊髓空洞形成及脑积水等。极少数脊膜瘤通过椎间孔神经根硬膜袖套长出椎管外，形成哑铃状。切除肿瘤的技术同前切除神经鞘瘤技术，在此水平处切断受累神经根很少引起功能障碍。对硬膜基底部的处理是脊膜瘤治疗中最有争议的，切除肿瘤起源处的硬膜，并以胸背筋膜修复之，或在原位扩大电凝灼范围，均为治疗过程中行之有效的方法。手术中应注意脊膜瘤大都和硬脊膜有紧密相连的较宽基底，术中可在显微镜下操作，先沿肿瘤基底硬脊膜内层剥离，如有困难可将附着的硬脊膜全层切除，以减少出血和肿瘤复发。脊膜瘤大都血运较丰富，手术时应先电凝阻断通往肿瘤供血，以减少出血。对于生长在脊髓背侧或背外侧的肿瘤，经剥离肿瘤基底阻断血运后，肿瘤体积缩小游离后，再分离瘤体周围粘连以完整取下肿瘤。对于位于脊髓前方或