低分子肝素在冠脉造影和PCI术中抗凝的有效性和安全性研究_魏

1、2011年 9月第 8卷第 26期论 著 CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报 低分子肝素 (LMWH 在冠心病治疗中的作用已得到充 分的肯定 。 多项国际多中心临床研究均已显示 , 对于急性冠 状 动 脉综 合 征 (ACS 患 者 应 用 低 分 子 肝 素 (LMWH 较 静 脉 普通肝素 (UFH 治疗效果更佳 , 然而在冠心病经皮冠状动脉 介入治疗 (PCI 中以 LMWH 取代静 脉 UFH 是 否 可 行 , 目 前 尚无定论 。 本文主要探讨 LMWH 在冠心病冠脉造影和 PCI 中 的疗效和安全性 。1资料与方法 1.1一般资料将我院 20062009年 2

2、90例单独行冠脉造影或同时需 行 PCI 术的患者列为研究对象 。 按是否使用 LMWH 将患者 分 为 两 组 , 实 验 组 使 用 LMWH , 对 照 组 使 用 UFH , 主 要 排 除 标准为低分子肝 素 使 用 有 禁 忌 者 。 实验 组 140例 中 , 男 85例 , 女 55例 , 年 龄 (66.500.36 岁 ; 对 照 组 150例 , 男 89例 , 女 61例 , 年龄 (69.500.96 岁 。 两组患者在高血压 、 糖尿 病 、 高脂血症 、 急性心肌梗死 、 冠心病外科治疗 (CABG 等病 史的例数分布方面比较 , 差异无统计学意义 (P 0.05

3、, 具有 可比性 。 见表 1。低分子肝素在冠脉造影和 PCI 术中抗凝的有效性和安全性研究魏友平 , 高招波 , 范剑峰 , 郑春华 , 万明勇 , 张春花 , 熊旭华 , 涂群芳南昌市第一医院心内二科 , 江西南昌330008摘要 目的 :观察在冠脉造影和 PCI 术中鞘内注射低分子肝素 (LMWH 抗凝的有效性和安全性 。 方法 :将我院 20062009年 290例单独行冠脉造影或造影同时需行 PCI 术的患者分为两组 , 实验组 140例 , 对照组 150例 。 实验组在冠 脉造影和 PCI 术中应用 LMWH , 对照组应用常规剂量的普通肝素 。 观察入选后 30d 内的主要终点

4、事件 (心源性死亡 、 心肌梗死 、 急诊血运重建 、 中风 及次要终点 (血肿 、 假性动脉瘤 、 出血 事件发生情况 。 结果 :在介入手术经鞘管弹 丸式推注低分子肝素 , 入选后 30d 内两组术后主要终点事件发生率 , 对照组为 0.67%, 实验组无终点事件发生 , 对 照组高于实验组 , 但差异无统计学意义 (P 0.05。 对照组动脉穿刺部位的假性动脉瘤 6例 (4.00%, 皮下血肿 13例 (8.67%; 实验组分别为 2例 (1.43% 和 4例 (2.86%, 均低于对照组 , 差异有统计学意义 (P 0.05.There were 6cases (4.00%with f

5、alse aneurysm and 13cases (8.67%with subcutaneous hematoma at arterial puncture site in the control group, it is higher than those in the experiment group 2cases (1.43%,4cases (2.86%,and there was a significant difference between the two groups (P 0.05.Conclusion:LMWH in intraoperative coronary angi

6、ography and PCI is safe, and can reduce peripheral vascular complications. KeywordsCoronary angiography; PCI; LMWH; Clinical efficacy基金项目 江西省南昌市科学技术局重点攻关及产业科技项目 (项目编 号 :2007116-142。作者简介 魏友平 (1964.7-, 男 , 1987年毕 业于 江西 医学 院 , 南昌 市第 一医院副院长 , 主任医师 , 南昌大学医学院教授 , 硕士生导师 ; 研究方向 :心血管疾病的介入治疗 。21论 著 2011年 9月第

7、8卷第 26期中国医药导报 CHINA MEDICAL HERALD实验组 对照组组别 例数单支血管病变1401507182双支血管病变 4749三支血管病变2219预干预靶血管 (支 169192植入支架数 (个 190209表 2冠脉造影及 PCI 情况 (例 实验组 (n =140 对照组 (n =150组别男性女性85895561年龄 (s , 岁 66.50.3669.50.96体重指数 (s , kg/m2 24.70.5224.10.86吸烟55538895高血压45524144糖尿病 高脂血症实验组 (n =140 对照组 (组别 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死 394487陈旧

8、性心肌梗死1822心功能 34级2927CABG 史1119PCI 史 77886362经股动脉经桡动脉表 1入选患者一般资料比较 (例 1.2研究方法 冠脉造影术及 PCI 治疗操作同常规 。 在动脉穿刺成 功后经鞘管给予普通肝素 5000U 或低分子肝素 0.5mg/kg。 冠 脉造影后需要进行 PCl 术的患者 , 对照组补充肝素至 100U/kg, 如手术时间超过 2h , 对照组追加肝素 3000U , 实验组追加 低分子肝素至 0.25mg/kg。 术 后 实 验 组 即 刻 拔 除 动 脉 鞘 管 , 平 卧 12h ; 对 照 组 在 术 后 4h 测 激 活 凝 血 时 间

9、(ACT 180s 时拔管 , 拔管后再平卧 12h 。 术中不监测抗凝 。 其 他治疗 :抗血小板药物 , 术前 3d 给予阿司匹林 100mg/d及 氯吡格雷 75mg/d, 或术前 24h 给予负荷量的氯吡格雷 300mg 及阿司匹林 300mg ; 长期服用氯吡格雷 75mg/d及阿司匹林 100mg/d。 金属裸支架术后至少服用 6个月 、 药物涂层支架 术后至少服用 1年 。 其他药物如 受体阻滞剂 、 ACEI 等及其 他常规治疗根据病情决定 , 术后肝素的应用视病情而定 。 评价住院期间和介入治疗后 30d 临床终点事件 (主要终点事件为心源性死亡 、 心肌梗死 、 急诊血运重

10、建 、 中风 ; 次要终点 事件为假性动脉瘤 、 血肿 、 出血事件 的发生情况 。1.3统计学方法采用 SPSS 13.0软件进行分析 。 计量资料数据以均数 标准差 (s 表示 , 组间比较采用 t 检验 ; 计数资料比较采用 2检验 。 以 P 0.05为差异有统计学意义 。2结果2.1冠脉造影及 PCI 情况介入手术均在 2h 内完成 , 手术成功率为 100%。 两组患 者冠脉造影及 PCI 术中均无急性血管闭塞和紧急冠脉血运 重建 。 见表 2。2.2两组终点事件发生率比较介入治疗后 30d 内 , 对照组动脉穿刺部位的假性动脉 瘤 6例 , 实验组 2例 ; 皮下血肿对照组 13

11、例 , 实验组 4例 ; 两 项次要终点事件发生率实验组分别为 1.43%(2/140、 2.86%(4/140, 对照组 分 别 为 4.00%(6/150、 8.67%(13/150, 两 组 比较 , 差异有统计学意义 (P 0. 05。 见表 3。 3讨论急性 ST 段抬高性心肌梗死 (STEMI 应用普通肝素 (UFH 抗凝治疗已有近 50年历史 , 临床实践充分证明了其有效性 。80年代病理学研究发现不稳定性心绞痛 (UA /急性非 ST 段 抬高性心肌梗死 (NSTEMI 和 STEMI 有着相同的病理基础 , 提示 UA/NSTEMI抗凝治疗的必要性 。 大量临床研究证实 ,

12、UA/NSTEMI应用 UFH 抗凝治疗可进一步降低早期 (5d 心 血管死亡风险 (降低 56% 1, 奠定了 UFH 在 UA/NSTEMI治 疗中的地位 。 2002年 ACC/AHAUA/NSTEMI治疗指南提出 , UA/USTEMI的抗凝治疗使用低分子肝素 (LMWH 治疗优于 普通肝素 (UFH 。 2007年 ACC/AHA和 ESC UA/NSTEMI治疗 指南 2-3以及 2007ACC/AHASTEMI 4治疗指南更新了对低分子肝素的推荐 , 应用建议更加具体 、 明确地推荐依诺肝素作 为 ACS 抗凝治疗药物 。LMWH 优于 UFH 的药效学特性为 : 抗凝作用稳定

13、, 抗 凝效果呈明显的剂效关系 , 不需要定期监测抗凝强度 。 抗 凝作用具有可预测性 , 组织因子旁路抑制剂 (tissue factor path -way inhibitor , TFPI 是肝素类药物预防血栓形成的主要机制 , 有研究显示 , 连续使用 UFH 5d 后 , UFH 促进 TFPI 释放的 作用完全消失 , 而依诺肝素具有持续稳定的促进 TFPI 释放 作用 4-5。 肝素诱导的血小板减少症发生率低 , 依诺肝素激 活血小板和与血小板第 4因子 (platelet factor 4, PF4 结合的 能力显著弱于 UFH , 较少引起肝素诱导的血小板减少症 6。 对血小

14、板激活为主形成的血栓抗凝作用优于 UFH , 依诺 肝素受 PF4影响显著小于 UFH , 不影响凝血块内血小板的 清除 , 对于富含血小板的血栓 , 依诺肝素抗凝作用优于 UFH 7。 这是依诺肝素对 ACS 抗凝作用强于 UFH 的机制之一 。因为 UFH 有着不可预料的剂量反应 、 出血及其他不良 反应 , 动摇着其在 PCI 术中抗凝的地位 。 LMWH 抗 a 活性 较 UFH 高 , 主要是通过阻断凝血因子 a 活性抗凝 , 有更强的抗凝作用 ; 抗凝活性更容易预测 , 抗凝效果相对稳定 ; 引起实验组 对照组组别 例数心源性死亡 1401500(0.00 0(0.00 心肌梗死

15、0(0.00 1(0.67 急诊血运重建 0(0.000(0.00 中风 0(0.00 0(0.00 2(1.43 *6(4.00 假性动脉瘤 0(0.00 0(0.00 4(2.86 *13(8.67大出血 皮下血肿 表 3终点事件发生率比较 n (% 注 :与对照组比较 , *P 0.05222011年 9月第 8卷第 26期论 著 CHINA MEDICAL HERALD 中国医药导报 水平均呈显著正相关 , 此结果支持 2型糖尿病与炎症相关 。本研究中 FIB 在 A 、 B 、 C 组中明显高于 D 组 , 且在 A 、 B 、C 组中随尿蛋白定量的增加 , FIB 定量增加 , 提

16、示 2型糖尿病肾病患者存在凝血活性增强 , 肾病越严重 , 凝血活性增加越 明显 。 近年研究发现 , 凝血和纤溶系统紊乱在糖尿病慢性血 管并发症的发生 、 发展中起着至关重要的作用 5-6。 FIB 作为 一种急性时相反应蛋白 , 其升高就预示炎症反应的存在 , 肾 内血流动力学改变 、 氧化应激等都可损伤肾血管内皮细胞核 系膜细胞 7, 使肾内血栓形成 , 肾小球硬化 , 发生糖尿病肾病 , 加重肾病病情 。 在本研究中 , FIB 水平在糖尿病组明显高于 健康对照组 , 且随尿蛋白定量的增高 , FIB 水平亦逐渐增高 , 差异有统计学意义 (P 0.05。 对照组动脉穿刺部位的假性动脉

17、瘤 6例 , 皮下血肿 13例 ; 实验组动脉穿刺部位的假性动脉瘤 2例皮 下血肿 4例 , 均低于对照组 , 差异有统计学意义 (P 0.05。由此可见 , LMWH 在冠脉造影和 PCI 术中应用安全 , 且明显减少假性动脉瘤 、 血肿及出血并发症 。 该研究方案具有 一定的可行性 。 近年来有许多因心脏介入术后较长时间卧床 而并发肺栓塞致死的报道 , 实验组术后立即拔除动脉鞘管 , 缩短了卧床时间 , 减少了血栓栓塞并发症的发生 , 同时减少 了压迫止血的时间 , 减轻了医务人员劳动强度 , 具有较好的应用 前 景 。 本 研 究 结 果 初 步 显 示 了 LMWH 在 冠 脉 造 影

18、 和 PCI 术中抗凝的有效性和安全性 。 当然 , 这还需要更大样本 量的临床研究进一步证实 。参考文献 1Cohen M, Adams PC, Parry G, et al. Combination antithrombotic therapyin unstable rest angina and non-Q-wave infarction in nonprior aspirin users. Primary end points analysis from the ATACS trial. Antithrombotic Therapy in acute coronary syndrome

19、s research group J.Circulation, 1994,89(1:81-88.2Albert N, American College of Cardiology, American Heart Association.Non-ST segment elevation acute coronary syndromes:treatment guide -lines for the nurse practitioner J.J Am Acad Nurse Pract,2007,19(6:277-289.3Ferguson JJ, Wilson JM, Diez J. Antithr

20、ombotic therapy and the transi -tion to the catheterization laboratory in UA/NSTEMIJ.Minerva Car -dioangiol,2007,55(5:529-556.4Mousa S, Kaiser B. Tissue factor pathway inhibitor in thrombosis andbeyond:role of heparin J.Drugs of the Future,2004,29(7:751-766.5Tobu M, Ma Q, Lqbal O, et al. Comparative tissue factor pathway inhibitorrelease potential of heparin J.Clin Appl Thromb Haemost,