脑出血的诊疗指南

1、1脑出血的诊疗指南脑出血的诊疗指南 汉滨三院 杜随扬2诊断诊断l常于体力活动或情绪激动时突然发病。l发作时常有反复呕吐、头痛和血压升高l病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状。l多有高血压病史。l头颅CT检查可提供脑出血的直接证据。3鉴别诊断鉴别诊断l无条件做CT检查时应与脑梗死鉴别。l对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性中毒(酒精、药物、一氧化碳)及代谢性疾病(糖尿病、低血糖、肝性昏迷、尿毒症)鉴别，病史及相关实验室检查可提供诊断线索，头颅CT无出血性改变；l外伤性颅内血肿多有外伤史，头颅CT可发现血肿； 4内科治疗内科治疗l(1)应保持安静，卧

2、床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧，使动脉血氧饱和度维持在90以上。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食2448小时，然后酌情安放胃管。5l(2)水电解质平衡和营养：病后每日入液量可按尿量十500m1计算，如有高热、多汗、呕吐或腹泻者，可适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。6l(3)控制脑水肿，降低颅内压：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持35d后逐渐消退，可持续23周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水

3、肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节.7可选用：可选用：l甘露醇：可使血浆渗透压在短时间内明显升高，形成血与脑组织间的渗透压差，当甘露醇从肾脏排出时可带走大量水分，约8g甘露醇可带出100ml水分；用药2030分钟后ICP开始下降，可维持46小时；通常用20甘露醇125250m1，每68h一次，疗程710d；如有脑疝形成征象可快速加压经静脉或颈动脉推注，但症状缓解是暂时的，只能为术前准备提供时间；冠心病、心肌梗死、心力衰竭和肾功能不全者宜慎用；8l利尿剂：速尿较常用，常与甘露醇合用可增强脱水效果，每次40mg，每日24次，静脉注射；l甘油：宜在症状较轻或重症的病情好转期使用，10复方甘油

4、溶液500m1，每日1次，静脉滴注，36小时滴完；脱水、降颅压作用较甘露醇和缓，用量过大或输液过快时易发生溶血；l10血清白蛋白：50100m1，每日1次，静脉滴注，对低蛋白血症病人更适用，可提高胶体渗透压，作用较持久；9l地塞米松：可降低毛细血管通透性，维持血脑屏障功能，用药后1236小时才显示抗脑水肿作用；因易并发感染或促进上消化道应激性溃疡，影响血压和血糖的控制，故不主张常规使用；对病情危重者可早期短时间应用，1020mgd，静脉滴注。10l(4)控制高血压：脑出血后血压升高是对ICP增高情况下为保持相对稳定的脑血流量(CBF)的脑血管自动调节反应，当ICP下降时血压也会随之下降，因此通

5、常可不使用降压药，特别是注射利血平等强降压药；应根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适血压水平。收缩压180230mmHg或舒张压105140mmHg宜口服卡托普利、倍他乐克等降压药；收缩压180mmHg以内或舒张压105mmHg以内可观察而不用降压药。急性期后ICP增高不明显而血压持续升高者，应进行系统抗高血压治疗，把血压控制在较理想水平。急性期血压骤然下降提示病情危驾，应及时给予多巴胺、阿拉明等。l 11并发症的防治：并发症的防治：l感染：发病早期病情较轻的患者如无感染证据，通常可不使用抗生素；合并意识障碍的老年患者易并发肺部感染，或因尿潞留或导尿等易合并尿路感染，可给予预防

6、性抗生素治疗，可根据经验或痰培养、尿培养及药物敏感试验结果选用抗生素；同时保持气道通畅，加强口腔和气道护理；痰多不易咳出者可及时行气管切开术，尿潴留时留置尿管应定时进行膀肮冲洗。12l应激性溃疡：可致消化道出血。预防可用H2受体阻滞剂，如甲氰咪呱0.20.4gd，静脉滴注；雷尼替丁150mg口服，每日12次；洛赛克每日2040mg口服或静脉注射；奥美拉唑200mg口服，每日3次；并可用氢氧化铝凝胶4060m1口服，每日4次；一旦出血应按上消化道出血的常规进行治疗，可应用止血药，如去甲肾上腺素48mg加冷盐水80100m1口服，46次d；云南白药0.5g口服，每日4次；若内科保守治疗无效可在内镜

7、直视下止血；应防止呕血时引起窒息，同时应补液或输血以维持血容量；13l抗利尿激素分泌异常综合征：又称稀释性低钠血症，可发生于约10ICH病人，因经尿排钠增多，血钠降低，加重脑水肿，应限制水摄人量在8001000ml/d，补钠912gd；低钠血症宜缓慢纠正，否则可导致脑桥中央髓鞘溶解症；14l痫性发作：以全面性发作为主，频繁发作者可静脉缓慢推注安定1020mg，或苯妥英钠1520mgkg控制发作，不需长期治疗；l中枢性高热：宜先行物理降温，效果不佳者可用多巴胺能受体激动剂如溴隐亭375mgd，逐渐加量至7.515.0mgd，分次服用；也可用硝苯呋海因0.82.5mgkg，肌肉或静脉给药，612小

8、时1次，缓解后用100mg，2次d；15l下肢深静脉血栓形成：表现肢体进行性浮肿及发硬，勤翻身、被动活动或抬高瘫痪肢体可以预防，一旦发生，应进行肢体静脉血流图检查，并给予普通肝素100mg静脉滴注，每日一次，或低分子肝素4000IU皮下注射，每日2次。l 16外科治疗外科治疗 l脑出血的外科治疗对挽救重症患者的生命及促进神经功能恢复有益。应根据出血部位、病因、出血量及患者年龄、意识状态、全身状况决定。手术宜在超早期(发病后624h内)进行。17(1)手术适应证：手术适应证：l如下列患者无心、肝、肾等重要脏器的明显功能障碍，可考虑手术治疗：l脑出血病人逐渐出现颅内压增高伴脑干受压的体征，如心率缓

9、慢、血压升高、呼吸节律变慢、意识水平下降，或有动眼神经瘫痪；l小脑半球出血的血肿15ml、蚓部血肿6m1，血肿破人第四脑室或脑池受压消失，出现脑干受压症状或急性阻塞性脑积水征象者；l脑室出血致梗阻性脑积水；l年轻患者脑叶或壳核中至大量出血(4050m1)，或有明确的血管病灶(如动脉瘤、动静脉畸形和海绵状血管瘤)。脑桥出血一般不宜手术。l 18(2)常用的手术方法：常用的手术方法：l开颅血肿清除术；l钻孔扩大骨窗血肿清除术；l锥孔穿刺血肿吸除术；l立体定向血肿弓流术；l脑室引流术：用于脑室出血。19康复治疗康复治疗 l脑出血后，只要患者的生命体征平稳，病情稳定，停止进展，康复治疗宜尽早进行。早期康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量会大有稗益。并应针对患者可能发生的抑郁情绪，及时给予药物治疗和心理支持，如氟西汀1020mg口服，每日1次。l 20急性期康复：急性期康复：l1保持床上卧位的正确姿势：是康复的成败。l2维持关节活动度的训练：可以维持关节正常的活动范围，有效防止肌肉萎缩，促进全身功能恢复，每天治疗两次，每次10-20分钟，全身各个关节向各个运动方向做全活动范围的运动2-3