水电解质及酸碱平衡与外科补液.

1、本课件主要根据卫生部第七轮外科 教材整理doctoM969一、基本知识二、体液失衡三、补液四、补液原则细织何液 12L细织何液 12L体液组成l细胞内液（男性40%.女性35%）体液-男性60%女 H50%细胞外液（20%）血浆（5%）组织间液彳（15%） L功能性细胞外液无功能件細胞外液（第三何陳细织何液 12L细织何液 12L如70Kg成年册细织何液 12L一细胞内液体液总A40LL血桨25L3L (血液5L)细织何液 12L电解质组成电解质细胞外液阳离子:NX阴离f t CL HCO-.蛋门质细胞内液阳离了:肝、财阴离化HPO蛋白质渗透压渗透压在半透膜两侧溶液的渗透浓度不相等时,水由浓

2、度低侧向浓度高侧移动，为阻上水的转移并保持 平衡，渗透压髙侧便产牛定的压力，这种压力 称为渗透压。正常：280-310ni0sm/L血浆渗透压二2 (M* KT +葡萄糖+尿素氮体液调节体液平衡及渗透液的调节1. F丘脑垂体后叶抗利尿激素（调节渗透压）口渴饮水2肾素醛固酮（血容最）欠水f渗透压t 下丘脑匝体后叶抗利屎激索渗透压恢复正滋血容戢I f血压I f1厅素t f醛固爾t f Na吸收t ,体液平衡（一）水的代谢摄入水 _2000-3000 饮水1000-2000仕物中含水700Wr0.6ml/g内生水30脂肪i.07ml/g蛋门质04ml/g把15002000ml定为生理需要;花 或令川

3、3040ml/Kg.或按摄 入热用估算即1 ml/Kcal体液平衡-水的代谢H1000-2000水排出2000-3000胃肠道150皮肽500肺 350体液平衡，（一）水的代谢人体内的体液通过切科逾径桃出体八。 1.肾排尿：一般毎可尿量约10001500mLo毎可尿 量至少为500mL,因人体毎日代谢产生囲体废尬35 40g,每15mL尿能排岀lg固体废肠。 2.皮肤的薫发花出汗：每日从皮朕羔发的未份约 500mLo这科煞发的水份長比较恒龙的，并不因为休 内缺氷而减;K如有岀汗，则从反肢丟矢的水份更多， 如有发热，体温毎升咅rc,从皮朕丢夾的氷份将嫌加 lOOmLo 3,辟扌岀氷份：正弯人毎可

4、从于宅中衣失氷份约350 400mLo这科水份的表失也長恆岌的.也不因体内缺 水而减少。 4、消化道排水:每H胃肠分泌消化液8200mL, 其中绝大部分重吸收,只有100-150mL左右从 粪排出:胃液为酸性,其余为碱性；胃液内钾 为 ill!.浆 H1 的 35 (h o 以上通过各种途径排li体外的水份总量约 20002500mLo其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺 呼出的水-般是看不到的，叫不显性失水。(二)电解质 1、钠离P(Na+)：细胞外液上要阳离产，维持细 胞外液渗透丿k和容M：。肾对钠的排泄是多钠多 排,小钠少排儿没购不扌卜 正常成人每日排出畅 纟打.5-6g,正1门需姿用也为456

5、go 2、钾离子(K+)W细胞内液主要阳离子,钾对神 经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性冇显苕作用。 细胞合成糖原和蛋门质时，钾由细胞外进入细胞 内;细胞分解糖原和蛋白质时,钾由细胞内移出 细胞外。肾直保持排钾状态，虽然在体内钾的 含量少时,排泄也减少,但是有限的,每H的排 泄钾的羞基本接近。正常成人每日排出钾约3 5g,止常需要量也是此数值。-3、氯离子（Cl ）：细胞外液主要阴离子。 4、碳酸氢根离r（IIC03 ）：细胞外液上要阴离 r-o在细胞外液中的两种上要阴离了，ci和 HC0J,常常发生相互代僅作用,如：因大量呕 吐丢失C1时，I【C03浓度升高，引起低氯性碱 中毒;反之,因大量输

6、入盐水导致C1增多时, HC03浓度减低，引起高氯性酸中毒。 结合前面所说的水的需要量，每H必须补 充的液体，不能进食的成人每日需补充丫理盐 水500mL, 10%氯化钾30401I1L,其它液体都可 以用葡萄糖补足液体总量，即需5%或10%曲萄 1500mLe匍的糖代谢后产生热量，牛成水和 二氧化碳：二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可 以把葡萄糖液的尿按水来讣算。（三）酸碱平衡正常血液1川为7. 357.45o维持酸碱平衡的主 要途径是： 血液缓冲系统：最重要的缓冲对是hco37h;co3 二者之比为20/1；体内产酸多时，由HCO3中和: 产碱多时，由出（：0冲和。 肺调节:通过增减CO?排出

7、量來调节血屮的 H2CO3浓度。当H2CO3浓度增鬲时,呼吸加深加快, 加速C02排出；衣之亦然。 肾调节：肾仃强人的排酸能力，具体途径是： a主要靠H奇Na*的交换,和NaHCOg的蔭吸收：b分泌以带Iliir：c直接排出H2SO4和HC1等。临床表现与体液去失量、速度、种类、机体的代偿反应有关 衣现为组织血液淞注不足、肾川】、血流动力学代偿反应衣现 组织血流灌注不足：乏力、口渴、头晕肾脏：少尿血流动力学：低血压性休克:70Kg男性，总水笊40L 细胞外液15L血液5L设血细胞比容为45%如丢失水1L血容最下降1/402.5%丢失等渗溶液1L血容量卜降1/156.6%（细胞外液）出血iL血容

8、量卜降1/520%u高渗性脱水：因进水最不足（如长期禁代）、排汗星过 多（如高热）适成。由于失水大丢钠使细胞外液呈 现岛渗状态.导致细胞内脱水.抗利杲激素分泌增多. 尿fit减少。临床表现主要是缺水町将其分成3度： 轻度：明显口渴失水占体重的浹11弔。 中度：严重口渴,乏力,尿少，皮肤弹性减 退，眼窝凹陷，烦躁，失水片体重的4概。 重度：中度症状加重,高热,昏迷,抽搐.失水占体 車:的6%以上。西渗性脱水血钠大于150iibo1/L,治疗以补水（5%葡萄 椭）为fco2、低渗性脱水：因急件失水后.只补水而忽略补盐； 或反更呕叶造成。山于丿罚勺人于2 1、使细胞外液星 现低渗状态C早期抗利尿滋素

9、分泌减少.尿卅増多. 血容疑不足:后期醛固酮分泌增加，尿最减少。临床农现主耍是缺钠，可将其分成三度： 轻度：无II渴.乏力.头泵.丿求供不减失盐约为 0. 5g/kg； 中懐:皮肤娜性减低，涉心呕吐脉搏细弱.血压 偏底丿求虽減少.失盐纟&为0. 50. 75g/kg： 世度：除上述症状外，出现休克，失盐约为0. 75 1. 25g/kgo低渗性脱水轻度血钠小于135ol/Lt中度血钠小于130BHOl/Lf重度血钠小于120bbo1/Lo治疗先补等渗盐水.严巫病例应补高渗盐水。因急性体外液丢失 可以转变为薦渗程脱水;、 变为低渗性脱水。3、等滲性脱水:夕卜科最常见的脱水,因急性体 液丢失（如大

10、面积烧伤、肠梗阻、腹膜炎等）引 起。丢失的水与钠的比例相当，以细胞开液丢失 为匸，如*、液不及时，可以转变为高渗社脱水； 如补水不*、盐，可以转变为低渗性脱水。临床表现为血容最不足，可将其分为3度: 轻度：口渴,尿少，乏力,失水约占体重的2 4%； 中鹿：口丿斥干燥，脱水征阳性，脉搏细速，血压 偏底，失水约占体重的46%： 币;度：上述症状加重,出现休克,失术约占体重 的6%以上。等渗性脱水血钠在正常范围O治疗以补充平衡盐 液为主。低血钾血清钾低于3. 5O01/L为低血钾。引起低血钾的常见 原因是:长期禁食适成钾摄入不足:呕吐、腹泻适成钾丢 失过多:碱中度导致细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起

11、 钾排岀过多。低血钾的临床农现： 中枢及周隅神经兴奋性减低症状:乏力，嗜睡,腱反射 减弱或消矢： 消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减弱； 循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒 置，出现u波）。低血钾的治疗:先要治疗原发病因，再及时补钾。补 钾时注意，能口服者不静脉给药.见尿补钾。静脉给药时 浓度不可过岛速度不可过快，剂址不可过大。高血钾血清钾高于55mmol/L为高血钾。引起高血 钾的常见原闪是:钾摄入过多，钾排出减少, 体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等引起 细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现： 四肢乏力，币十软瘫：_ 皮肤苍白，感觉异常； 心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。

12、髙血钾的治疗：先要停止一切钾的进入：其 次应及时降钾（碱化血液，输入匍萄糖胰岛 索）；排钾（透析或应用离了交换树脂）；抗 钾（静脉输入葡萄糖酸钙）。代谢性酸屮毒代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原 因是：体内产酸过多（如休克，发热等）：碱丢失过多 （如肠梗阻，腹泻,肠矮等）；肾排酸障碍。代谢性酸中毒的临床表现：一 呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味: 精神萎靡,头晕，嗜睡； 心跳加快.血压偏低： 化验检杳：pH小于7.35, HC03下降，尿呈酸性。代谢性酸中毒的治疗: 处理原发病，消除引起酸中滩的原因： 轻度代谢件酸屮澤可以通过补液而自行缓解； 重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正，

13、临床常用的是 5%碳酸包钠，给药剂晟计算公式为：5%碳酸氢钠（L） = （24-血测得HCO$值）X体重（kg） X0.7, 一般先给计算衆的1/2,避免补酸过度。代谢性碱中毒代谢性碱屮毒的常见原因是:幽门梗阻，高位肠梗阻.长 期胃肠减压智造成酸公失过多.厚致体内hco3-H多。代谢 性碱中渥常常伴有屁血钾,低血钙和低血氯。代谢性碱中毒的临床表现： 呼吸变慢变浅： 头晕，嗜睡； 心律失常血压偏低： 手足抽搐。代谢性碱中毒的治疗： 处理原发病，消除引起碱中毒的原因： 轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解*代谢桂碱中寄需用瞬性约物纠ii费脉用*丄酸。 出现足抽播时，用10%衙萄楝酸何曲脉注

14、翡。制定补液计划目的：首先补充有效循环血容量,然后尽 可能使体内水钠平衡恢复止常补液的量、途径、速度、和溶液种类根据 丢失的量、速度、种类决定。（补液量？补什么？怎么补？）1、补液量根据病人的临床表现和化验检竹结果來制定补液 计划。补液计划应包括三个内容： 已丢失量:估计病人入院前可能丢失水的累积量; 继续丢失地 估计病人继续丢失的液体览,如呕 吐、腹泻、胃肠减压、肠搂等丧失的液体磺。高热散失的液体最（体温每升高1 C,每千克体逼 应补35mL液体）。气管切开呼气散失的液体量（200ml左右）。大汗丢失的液体量。 每H正常生理需要液体量，以2000mLit算。已丢失量计算方法有四种男性，原体觅

15、60Kg,失水后烦躁、头昏,心率加快，血清 钠 152nol/L (正常 142nol/L)。现体币;57. 5K&,佔计失 水多少？1. 依据失水程度中度脱水.失水稲当于体屯4% 6%,即2400 3600.1o2. 依据体匝减少)与原体觅的比较.该患者体币二下降2. 5Kg,故失水2500.il03依据血钠浓度计算方法有三.适用与高潅性失水 丢失量=正常体液总傲一现有体液总量正常体液总体重X6O%现有体液总=正常血濟钠/实测血清钠X正常体液总*丢失 1=60 X0.6 -142 /152X60 X0.6 =2.4Kg (2400ml) 丢失量=(实测血清钠一正常血清钠)X现体重X0.6 正

16、常血清钠=(152 一 142) X57.5 X0.6 -r142 =2.43 Kg(2430ml) 丢失童=现体SXKX (实测血清钠一正常血清钠)K=4t女K =3=57.5 X4X (152 - 142)二2300ml4 按血细胞比容适用于低潼性失水补液量(ml)=所测血细胞比容止斎血细胞比容正常血细胞比容X体币（Kg） X200止恋血细胞比容：男件：0.48女性：0.422、（补液种类）补什么？ 根拯病人的具体情况选用： 晶体液（电解质）常用:匍萄糖盐水、等 渗盐水、平衡盐溶液等。 胶体液常用:血、血浆、右旋糖酊等。 补充热量常川：10%葡萄糖盐水。 碱杵液体常用：概碳酸氮钠或11.2

17、%乳酸 钠，用以纠正酸中毒。临床常川静脉输注液体的组成和渗透压溶液Na*crK+Ga Mg能倚紬（g/L）mosm/Lmmol/L5%衙萄軌280一500.9%僦化仙3101541545%倒萄勘+561154154500.9%紙化仙林格液30914715442-2.25乳酸林格液27513010941.5283%X化钠1025513513补液方案1. 髙渗性失水以补水为主，补钠为辅参考配方：5%侨斯1000+ 0.9%氯化讷500 + 5%催酸蛍仙502. 等渗性失水以补等渗溶液为主参考配方：0.9%诡化钠1000 + 5%励倚舸500 + 5%確酸包钠1003 低渗性失水以补高渗溶液为主参考

18、配方：0.9%乂化侧1000 + 10%的匂軸250 + 5%战酸鱼仙1003、（补液方法）怎么补？具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸 碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体。 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴, 相当于每小时250ml o注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢， 补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快， 应用甘露醇脱水时速度要快。1、补充液体的顺序： 先盐后糖，见尿补钾。 体液丢失的上要是円肠液、血浆或血，这些液 体都是等渗的。为了恢复血容罐,就应当用等 渗的液体來补充。爸萄糖液体虽然也是等渗的 甚至足窩渗的（如10%葡萄输）,但输人后很快 代谢掉而菱为水和二氧化碳，达不到恢复血容 量的H的。 脱水的病人的钾的总届是不足的，但在缺水的 情况F,血液浓缩，病人的血钾不一定低，再 额外补钾就可能使血钾升高，引致高钾血症。 只有冰量达到每小时40亳升以上时，钾的补充 才是安全的。2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所 有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常 用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以上的 脱水通常采川每输入800毫升生理盐水， 输入諛碳酸氢钠