口腔门诊病人拒签知情同意书的心理干预

1、6口腔门诊病人拒签知情同意书的心理干预中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔中心 海南省口腔医学中心牙医助理部岑丽梅 ，徐 普*(中南大学湘雅医学院附属海口医院口腔中心 海南省口腔医学中心牙医助理部，海南 海口 570208)【摘要】 口腔门诊病人拒签知情同意书是口腔门诊的常见问题。本文对知情同意书和心理干预的概念进行了复习，总结了拒签知情同意书的不同的情况，综合了心理干预的原则、类型、沟通方法，以及心理干预的注意事项和取得满意效果的关键点进行了综述，以为临床应用提供参考。【关键词】 口腔 口腔；知情同意书 知情同意书；心理干预临床诊疗知情同意书是医院必须例行的医疗文书，它对确立医患双方的权利义务

2、关系和责任承担具有不可替代的作用。知情同意书是医院向患者一方履行如实告知义务的书面证明文书，让患者及家属知情临床诊疗中可能的危险性1。1 1 知情同意书的定义医疗知情同意书(informed Informed consentform)属于医疗法律文书范畴，是经研究者拟定，并经伦理委员会审批通过、具有法律效力的一种科研合同文书2，是指在医务人员对患者充分履行告知义务后，由患者签署的表示其自愿进行某项医学治疗的文件证明，充分体现了对患者知情同意权的尊重，贯彻了“以病人为中心”的宗旨，同时也是医疗诉讼举证的重要内容3。知情同意是以人为研究对象的科学研究的重要一环，必须真正完成“知情”和“同意”两个任

3、务2。知情同意即患者有权知晓自己的病情， 并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍4。多年来，在协调医患关系、维护医院正常工作秩序方面，知情同意书起到了非常重要的作用3。2 2 心理干预的定义心理干预又称行为矫正（(behavior Behavior modification）)，其重点放在可观察到的外在行为，可具体描述的心理状态，通过学习调整或改变个体异常的心理病态和躯体症状，以建立健康行为5 。心理干预是应用心理学知识改变病人的认知、情绪、意志和行为，其目标是增强自信心，提高应对能力，减少疾病带来的困惑，帮助患者更好的解决实际遇到的问题96。3 3 拒签知情同意书的原因3.1 1 患者的误

4、区： 患者不理解拔自己的牙还要自己签字，认为医生告知诊疗方案，让自己选择，是把风险推给自己，签字后所有后果由自己承担，医生没有一点*通讯作者：徐普，Email:hnxupu, 电话任，手术同意书和“生死契约”没什么两样6。3.2 2 期望过高： 近年医疗纠纷的发生率无明显增高趋势，但医疗投诉却有增高迹象，其实大部分纠纷是医患之间缺乏沟通， 患者对病情了解太少，对诊治结果期望过高所致。大多数可以通过良好的医患沟通达到相互理解7。3.3 牙科焦虑症(dental Dental anxiety，DA或dental Dental fear，DF)是指患者对牙科诊治过程中所

5、特有的忧虑紧张或害怕的心理以及在行为上表现出来的敏感性增高，耐受性降低甚至躲避治疗的现象，是患者在口腔治疗中的一种心理障碍8。疼痛是口腔门诊治疗中最常引发的问题，而怕痛则是DA核心所在。个体性格与DA的形成紧密相关9。DA或DF是特指因对牙科诊治过程或其中的某些环节害怕而产生的社会心理学疾病8，从心理上、精神上折磨着患者，因为患者对即将发生自己身上的事情缺乏认识，无法控制10，表现为烦躁不安，心悸，出汗，高声叫喊，呼吸困难，躲避或拒绝治疗8。3.4 4 心理应急： 一个人被疾病所困，首先其心理上是紧张恐惧的，这包括对疾病所造成的身体伤害的恐惧和对治疗方案及治疗效果的恐惧，这种恐惧是非常强烈的。

6、例如患者可能对手术产生恐惧、焦虑、抑郁等不良情绪11。3.5 5 主观意识： 患者不了解病情程度以及医生将采取的治疗方法和效果，从而产生惧怕。间接的牙科经历如父母、朋友对牙科治疗的态度、治疗史，或曾经有过牙科治疗的疼痛经历及其不良感受等因素，也会影响患者的焦虑水平12。4 4 心理干预的原则4.1 1 持续沟通原则： 由于医患双方的信息不对称，患者不可能通过几次告知，就理解认同，只能在不断地告知、询问、解答中逐步沟通，逐步减轻患者的心理负担13。4.2 2 心理疏导原则： 以心理学知识为基础进行，指导思想是淡化知情同意书中严重预后所产生的不良刺激，降低患者的焦虑情绪，增加其安全感。对每位患者要

7、采用个性化的心理疏导形式，使患者切实了解发生手术危险的机率，不因知情同意书中严重预后产生强烈的心理反应14。4.3 3 强化医师责任原则： 知情同意书不是医院和医务人员的免责书，签字制度并不意味着责任的转移，医疗机构和医务人员得到患方的签字，只能说明患方同意实施医疗行为，也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果15。4.4 4 专业信任原则： 牙医助理在初次接触患者时第一印象对医患关系起着关键性作用。牙医助理必须具备专业素质，微笑服务，热情接待患者，使患者在诊室感到家一般的温暖 16。4.5 5 亲和性原则： 在儿童牙科，医务人员要注意自身整体形象的塑造和亲和力的培养，让患者感到自己

8、被重视、被关怀是减少牙科恐惧症的重要手段17。采用生动形象的语言让患者其对治疗程序有简单的了解，是减轻牙科畏惧症的有效方法18。5 5 心理干预的沟通方法 ：5.1 (1)与病人交流时要准确地运用尊称，如大爷、大妈。增强患者对医护人员的信赖，使其敞开心扉，有效缓解紧张、焦虑 1919。5.2 (2)了解患者的家庭情况。如有必要，应与患者家属联系，取得家属的支持，甚至邀请患者家属陪同，使患者能主动积极地就诊。5.3 (3)肯定并赞扬患者已有的口腔知识，耐心倾听患者的就诊目的及希望达到的疗效，详细解释各种检查治疗的必要性、可靠性和安全性。5.4 (4)在详细了解病史的基础上，用恰当的语言指出患者目

9、前的口腔问题，说明如各种治疗可能得到的治疗效果，让患者有自己的选择。5.5 (5)结合具体形象的专科模型和成功病例，向患者解释治疗方案及其合理性、有效性等，以取得患者初步的认可。5.6 (6)为患者分析其目前的口腔情况，说明口腔健康对全身健康的重要性，做好健康宣教；告知病人治疗费用及复诊次数等，打消患者的就诊顾虑，帮助其树立对治疗的信心20。5.7 (7)口腔治疗时间较长，患者的心理变化是一个动态的过程，沟通方式以鼓励性、疏导性、讨论性、礼貌性和治疗性为交流原则21，对于治疗过程中产生的问题多作解释，尽量消除患者的顾虑22，对于焦虑较重的患者，甚至可以建议其寻求更专业的心理治疗23。6 心理干

10、预的类型 6.1 (1)心理干预内容非常广泛，对患者心理影响的因素包括很多，比如就医环境，医师的形象、语气、用词、表情等等24。(2)6.2 支持性心理干预：先向患者介绍口腔治疗的一般性知识，听取患者主诉，了解患者要求，将治疗程序和要求告诉患者或其家人，将可能产生的感觉告诉患者，如在操作过程中一旦出现疼痛或不适，患者只需举手，医师就会停止操作。6.3 (3)放松疗法：采用特制口腔综合治疗椅，患者采用平躺位置，在医师的帮助下进行深呼吸等放松训练，患者掌握放松要领并达到放松要求，在诊室中随时放松，并达到运用自如。放松治疗作为一种心理干预手段，已广泛应用于治疗各种焦虑症25。(4)6.4 认知疗法：

11、用通俗易懂的语言告知有关治疗方案和治疗程序，打消患者因为对治疗不了解而感到害怕的心理;从患者的角度出发去体会牙病所带来的不便和痛苦，关注患者的情感和需求，增强患者的安全感26。(5)6.5 宣教和行为矫正疗法：纠正患者的不良生活习惯和生活行为方式，告知戒除烟酒，避免不良饮食习惯，指导患者的口腔卫生保健和维护的措施27。(6)6.6 心理暗示：对患者进行心理暗示，给予适当的安慰剂。心理暗示干预作为一种辅助治疗方法已被广泛应用于临床各科领域中，效果非常明显28。对于担心手术成败者要向其介绍手术医师的技术；对于工作上有业绩的患者要给予鼓励赞扬，证实其并不比别人差；对于担心经济问题的患者，首先给予安慰

12、，告诉其身体健康的重要性，使其放下包袱，愉快接受治疗 29。(7)6.7 生理障碍:又称心理因素相关的生理障碍，根据症状特点，施行色、形、味和动感性情节转移其注意力，又称心理置换疗法30。帮助患者学会放松训练的方法，如渐进性肌肉松弛、想象、沉思和深呼吸等，降低交感神经张力，使机体紧张度下降，减轻患者的焦虑情绪31。7 7 心理干预应注意的问题 7.1 近年来，大量口腔门诊的室内设计，展现一个现代化、人性化的医疗环境，从视觉，听觉等各方面刺激病人的心理，缓解了病人就诊时的恐惧心理 32。7.2 医生抛弃了沿用至今的白大衣，护士采用裙装，化淡妆等措施，可使病人进入诊室就能放松心情，缓解对口腔操作的

13、恐惧 32。7.3 让患者了解情绪与疾病的关系，如患者长期处于焦虑或抑郁状态，可致机体免疫功能下降，使病情加重33，而家庭作为病人的主要支持来源，对患者心理及身体的康复起着不同寻常的作用34。8 心理干预取得满意效果的关键点 8.1 应采用疏导、倾听与共情相结合的方法进行心理干预。8.2 第一次与患者见面时要给患者留下热情、稳重、可信的第一印象，尊重患者，理解患者的心理问题，取得患者的信任。8.3 在心理干预过程中要随时根据患者的心理反应改变心理干预方式、方法，以克服患者的抵触情绪和隐瞒心理35。9 综上所述，知情同意权是病人的一项基本权利，知情同意书是维护病人知情同意权的重要保证。经过心理干

14、预后，患者在遵医行为、重视医患沟通、治疗信心等方面均会明显改善36。参 考 文 献1、 李春兰. 600份临床诊疗知情同意书的质量分析J. 井冈山学院学报，, 2008，, 27(10): ): 119 -121.2、 郭秀静，, 王玉琼. 知情同意书在护理科研中的应用分析J. 护理研究，, 2010，, 24(2)中旬版(总第313期): 201-402.3 、孙宏莲. 医疗知情同意书的规范化管理J. 中国医学伦理学，, 2007，, 20(5): 18-19.4、 刘琼，, 林佩彤，, 雷雪萍, 等. 医疗知情同意书使用现状分析及对策J. 医学信息，, 2010，, 23(4)：864-8

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