流感、人禽流感监测及报告(李自成)

1、主要内容主要内容q流感的监测与报告流感的监测与报告q人禽流感监测与报告人禽流感监测与报告w基本知识基本知识w全国全国H7N9H7N9人禽流感疫情概况人禽流感疫情概况w不明原因肺炎病例监测、排查和管理不明原因肺炎病例监测、排查和管理w人禽流感的报告人禽流感的报告流感的监测与报告流感的监测与报告流感的概况流感的概况q是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病q具有较高的发病率和死亡率具有较高的发病率和死亡率w全球每年约有全球每年约有300300万万-500-500万的严重病例，可导致万的严重病例，可导致3030万万-50-50万人死亡万人死亡w2020世纪后的全球

2、世纪后的全球4 4次流感大流行次流感大流行F 1918-19191918-1919年，西班牙，年，西班牙，H1N1H1N1，死亡，死亡50005000万人，超过第一次世界大战万人，超过第一次世界大战F 19571957年，贵州西部，年，贵州西部，H2N2H2N2，死亡，死亡100-200100-200万人万人F 19681968年，香港，年，香港，H3N2H3N2，死亡，死亡100100万人万人F 19771977年，中国东北，年，中国东北，H1N1H1N1，流感的分型流感的分型q流感病毒分为甲（流感病毒分为甲（A)A)、乙、乙(B)(B)、丙、丙(C)(C)三型三型q甲型流感：甲型流感：w据

3、其外膜血凝素（据其外膜血凝素（H H）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（N N）蛋白抗原性的不同，目前可分为）蛋白抗原性的不同，目前可分为1616个个H H亚型（亚型（H1H1H16H16）和和9 9个个N N亚型（亚型（N1N1N9N9），共），共144144种种w对人类威胁最大，是季节性流感的主要病原体，可引起流感大流行对人类威胁最大，是季节性流感的主要病原体，可引起流感大流行w人类主要感染：人类主要感染：H1N1H1N1、H3N2H3N2、（、（H2N2H2N2）w可感染不同宿主：人流感、禽流感、猪流感、马流感可感染不同宿主：人流感、禽流感、猪流感、马流感流感的分型流感的分型q乙型流感：乙型

4、流感：w主要感染人类主要感染人类w致病率低，只造成局部流行致病率低，只造成局部流行q丙型流感丙型流感w主要感染人类主要感染人类w主要侵犯婴幼儿主要侵犯婴幼儿w仅引起轻微呼吸道症状，很少造成流行仅引起轻微呼吸道症状，很少造成流行流感的诊断流感的诊断q根据卫生行业标准根据卫生行业标准流行性感冒诊断标准流行性感冒诊断标准（WS285-2008WS285-2008）q诊断类型及原则诊断类型及原则w临床诊断病例：但在流感流行季节（南方的冬春季和夏季），当地一个单位或局部地区出现大量临床诊断病例：但在流感流行季节（南方的冬春季和夏季），当地一个单位或局部地区出现大量上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道

5、感染患者明显增加时，具备相应临床表现的可作为上呼吸道感染患者或医院门诊、急诊上呼吸道感染患者明显增加时，具备相应临床表现的可作为流感临床诊断病例。流感临床诊断病例。w确诊病例：流感样或临床病例确诊病例：流感样或临床病例+ +实验室诊断（病毒培养或实验室诊断（病毒培养或PCR PCR 阳性）阳性）w无疑似病例的诊断无疑似病例的诊断q1 1、通常表现为急起高热（腋下体温、通常表现为急起高热（腋下体温3838）、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、）、畏寒、头痛、头晕、浑身酸痛、乏力等中毒症状及咽痛、干咳等呼吸道症状，但卡他性症状常不明显。干咳等呼吸道症状，但卡他性症状常不明显。q2

6、2、外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。、外周血象白细胞总数不高或偏低，淋巴细胞相对增加，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降。q3 3、少数病例有食欲减退、伴有腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。、少数病例有食欲减退、伴有腹痛，腹胀、呕吐和腹泻等消化道症状。q4 4、 少数病例也可并发副鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会呼吸循环衰竭而死亡。少数病例也可并发副鼻窦炎、中耳炎、喉炎、支气管炎、肺炎等，甚至会呼吸循环衰竭而死亡。q5 5、 在两岁以下的幼儿，或原有慢性基础疾病者，两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实在两岁以下的幼

7、儿，或原有慢性基础疾病者，两肺可有呼吸音减低、湿罗音或哮鸣音，但无肺实变体征。变体征。q6 6、重症患者胸部、重症患者胸部X X射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。射线检查可显示单侧或双侧肺实质性病变，少数可伴有胸腔积液等。流感诊断的临床表现流感诊断的临床表现流感诊断标准流感诊断标准普通感冒与流感的区别普通感冒与流感的区别流感报告常出现的问题流感报告常出现的问题q流行季节报告大量的上感病例，未报告流感临床诊断病例；门诊日志上无体温、主要症状等的记录。流行季节报告大量的上感病例，未报告流感临床诊断病例；门诊日志上无体温、主要症状等的记录。q有些医院将流感样监测病例当做流感

8、病例上报有些医院将流感样监测病例当做流感病例上报w流感样病例：发热（腋下体温流感样病例：发热（腋下体温3838），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。依据。流感哨点医院流感样病例监测流感哨点医院流感样病例监测q每周采集每周采集2020份流感样病例咽拭子份流感样病例咽拭子q咽拭子采集对象和方法咽拭子采集对象和方法w对象：发病对象：发病3 3天内的流感样病例（曾经发热天内的流感样病例（曾经发热3838，有上呼吸道症状），有无用过药均可，有上呼吸道症状），有无用过药均可w方法：用两根棉签，在采样液中浸泡一会后，再快速涂抹患者咽喉壁

9、及双侧咽扁桃体，被采集者方法：用两根棉签，在采样液中浸泡一会后，再快速涂抹患者咽喉壁及双侧咽扁桃体，被采集者采集时应有干呕现象出现。采集时应有干呕现象出现。w保存送样：采集后，保存送样：采集后，4 4 保存，保存， 48 48小时内送当地流感网络实验室检测小时内送当地流感网络实验室检测1、采样管标记的内容：标本编号、患者姓名，采集日期2、其余标本信息记录在采样登记表上1.10q流感样病例检测项目：流感样病例检测项目：wA A、B B通用通用w如如A A型阳性，继续做季节型阳性，继续做季节H1H1、季节、季节H3H3、甲型、甲型H1N1H1N1分型分型w如如A A型阳性，季节型阳性，季节H1H1

10、、季节、季节H3H3、甲型、甲型H1N1H1N1均阴性，再加做禽流感均阴性，再加做禽流感H5H5、H7H7、H9H9等检测等检测w如如A A型阳性，以上检测均阴性，则立即送中国疾控中心检测型阳性，以上检测均阴性，则立即送中国疾控中心检测流感哨点医院流感样病例监测流感哨点医院流感样病例监测流感的预防流感的预防q接种流感疫苗是预防流感最有效地手段之一接种流感疫苗是预防流感最有效地手段之一w流感疫苗的种类：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。流感疫苗的种类：全病毒灭活疫苗、裂解疫苗和亚单位疫苗。w流感疫苗的成分：每种疫苗均含有甲流感疫苗的成分：每种疫苗均含有甲1 1亚型亚型( (包括新甲型包括新甲

11、型H1N1)H1N1)、甲、甲3 3亚型和乙型亚型和乙型3 3种流感灭活病毒或种流感灭活病毒或抗原组份抗原组份w接种时间：每年接种时间：每年1010月月-12-12月月q良好卫生习惯：常洗手良好卫生习惯：常洗手q良好的生活方式：均衡饮食，常锻炼，常开窗良好的生活方式：均衡饮食，常锻炼，常开窗禽流感监测和报告禽流感监测和报告人禽流感人禽流感q人感染禽流感是由禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病人感染禽流感是由禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病q禽流感病毒变异，感染了人，造成人禽流感病例禽流感病毒变异，感染了人，造成人禽流感病例w到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为到目前为止，已证实感染人

12、的禽流感病毒亚型为H5N1H5N1、H7N9H7N9、H9N2H9N2、H7N7H7N7、H7N2H7N2、H7N3 H7N3 等等qH7N9H7N9为新型重配病毒，编码为新型重配病毒，编码HAHA的基因来源于的基因来源于H7N3H7N3，编码，编码NANA的基因来源于的基因来源于H7N9H7N9，其，其6 6个内部基因来自于个内部基因来自于H9N2H9N2禽流感病毒。禽流感病毒。w为全球首次发现感染人为全球首次发现感染人q是中华人民共和国传染病防治法规定的一种乙类传染病是中华人民共和国传染病防治法规定的一种乙类传染病禽流感病毒抵抗力禽流感病毒抵抗力q对化学消毒剂敏感：对化学消毒剂敏感： w常

13、用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉、常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉、8484消毒液、碘剂）等消毒液、碘剂）等都能迅速破坏其活性。都能迅速破坏其活性。q物理方法：物理方法：w对热比较敏感：对热比较敏感：6565加热加热3030分钟或煮沸（分钟或煮沸（100100）2 2分钟以上可灭活。分钟以上可灭活。w对紫外线敏感：用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性；裸露的病毒在直射阳光下对紫外线敏感：用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性；裸露的病毒在直射阳光下40404848小时即可灭活小时即可灭活w对低温抵抗力较强：病毒在较低温度粪便中可存活对低温抵抗力较强：

14、病毒在较低温度粪便中可存活1 1周，在周，在4 4水中可存活水中可存活1 1个月，个月，w对酸性环境有一定抵抗力：在对酸性环境有一定抵抗力：在pH4.0pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。的条件下也具有一定的存活能力。现阶段全国现阶段全国H7N9H7N9疫情特征疫情特征人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例地区分布图禽流感病例地区分布图贵贵州州人感染人感染H7N9H7N9禽流感年龄别分布禽流感年龄别分布 （截至2014年2月20日9时）*对10月前后中位年龄、性别进行统计检验人感染人感染H7N9H7N9禽流感死亡病例年龄别分布禽流感死亡病例年龄别分布（截至（截至20142014年年2 2月

15、月2020日日9 9时时 N=351N=351）病例早期临床表现病例早期临床表现/ /基础性疾病基础性疾病/ /并发症并发症早期主要临床表现仍然以急性呼吸道感染症状为主。据早期主要临床表现仍然以急性呼吸道感染症状为主。据165165例病例统计，以发热（例病例统计，以发热（100%100%）、咳嗽）、咳嗽（84%84%）、咳痰（）、咳痰（83%83%）和气促（）和气促（83%83%）为主要表现。）为主要表现。l据183例病例统计，l99例有基础疾病l以高血压和糖尿病为主l148例病例统计，l肺炎、ARDS和呼衰为主要并发症病例主要诊疗时间点病例主要诊疗时间点发病危险因素（截止发病危险因素（截止2

16、 2月月2020日）日）20132013年年1010月之前月之前 有活禽相关暴露史的占有活禽相关暴露史的占82%82% 其中活禽市场暴露史者占其中活禽市场暴露史者占75%75%20132013年年1010月之后月之后 病例活禽相关暴露史的占病例活禽相关暴露史的占85%85% 其中活禽市场暴露史者占其中活禽市场暴露史者占7575% %近期近期H7N9H7N9禽流感病毒病原学监测结果禽流感病毒病原学监测结果 国家流感中心对国家流感中心对1919株病毒完成了基因组序列测定和分析，主要结果如下：株病毒完成了基因组序列测定和分析，主要结果如下：l1919株病毒株病毒M2M2蛋白蛋白25-4225-42位

17、氨基酸均发生位氨基酸均发生S31NS31N突变，提示对烷胺类药物耐药。突变，提示对烷胺类药物耐药。l1919株病毒株病毒NANA蛋白蛋白276276位氨基酸为位氨基酸为H H、294294位氨基酸为位氨基酸为R R、120120位氨基酸为位氨基酸为E E未发生突变，提示对未发生突变，提示对达菲类药物敏感。达菲类药物敏感。H7N9H7N9人禽流感病例的诊断人禽流感病例的诊断q疑似病例：疑似病例：w临床表现临床表现+ +甲型流感病毒抗原阳性，甲型流感病毒抗原阳性，w或临床表现或临床表现+ +流行病学史（发病前流行病学史（发病前1 1周内接触禽类及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与周内接触禽类

18、及其分泌物、排泄物或者到过活禽市场，或者与人感染人感染H7N9H7N9禽流感病例有流行病学联系）。禽流感病例有流行病学联系）。q确诊病例：确诊病例：w临床表现或有流行病学接触史临床表现或有流行病学接触史w+ +呼吸道分泌物标本中分离出呼吸道分泌物标本中分离出H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒w或或+H7N9+H7N9禽流感病毒核酸检测阳性禽流感病毒核酸检测阳性w+ +或动态检测双份血清或动态检测双份血清H7N9H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈禽流感病毒特异性抗体水平呈4 4倍或以上升高。倍或以上升高。q重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症病例重症病例：符合下列任一条标准，即诊断为重症

19、病例wX X线胸片显示为多叶病变或线胸片显示为多叶病变或4848小时内病灶进展小时内病灶进展50% 50% ；w呼吸困难，呼吸频率呼吸困难，呼吸频率2424次次/ /分；分；w严重低氧血症，吸氧流量在严重低氧血症，吸氧流量在3 35 5升升/ /分条件下，患者分条件下，患者SpO292%SpO292%；w出现休克、出现休克、ARDSARDS或或MODS(MODS(多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征) )。H7N9H7N9人禽流感病例的诊断人禽流感病例的诊断人禽流感病例的发现和排查人禽流感病例的发现和排查q主要是以不明原因肺炎病例的发现和报告、排查为主要手段主要是以不明原因肺炎病例的发现和

20、报告、排查为主要手段q不明原因肺炎病例：同时具备以下不明原因肺炎病例：同时具备以下4 4条条, ,不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例不能明确诊断为其它疾病的肺炎病例: :w(1)(1)发热发热( (腋下体温腋下体温3838););w(2)(2)具有肺炎的影像学特征具有肺炎的影像学特征; ;w(3)(3)发病早期白细胞总数降低或正常发病早期白细胞总数降低或正常, ,或淋巴细胞分类计数减少或淋巴细胞分类计数减少; ;w(4)(4)经规范抗菌药物治疗经规范抗菌药物治疗3-53-5天天( (参照中华医学会呼吸病学分会颁布的参照中华医学会呼吸病学分会颁布的20062006版版“社区获得性肺炎诊断社区获得性

21、肺炎诊断和治疗指南和治疗指南”),),病情无明显改善或呈进行性加重。病情无明显改善或呈进行性加重。 发现不明原因肺炎病例发现不明原因肺炎病例12小时或立即组织本院专家会诊小时或立即组织本院专家会诊排除排除如不能排除如不能排除立即网络报告不明原因肺炎并电话通知辖区疾控中心立即网络报告不明原因肺炎并电话通知辖区疾控中心立即采集相关标本（咽拭子、深部吸痰液或支气管灌洗液、血清、肺组织等），做个案，并立即送立即采集相关标本（咽拭子、深部吸痰液或支气管灌洗液、血清、肺组织等），做个案，并立即送检检疾控中心流感网络实验室接到标本后疾控中心流感网络实验室接到标本后8小时内出具并反馈检测结果小时内出具并反馈检

22、测结果排除排除疑似病例疑似病例确诊病例确诊病例根据流行病学、临床表现及检测结果订正报告根据流行病学、临床表现及检测结果订正报告不明原因肺炎病例发现、报告、排查流程不明原因肺炎病例发现、报告、排查流程首例需省级和国家复核20132013年不明原因肺炎监测报告情况年不明原因肺炎监测报告情况贵州省一起输入性贵州省一起输入性H7N9H7N9人禽流感人禽流感发现报告情况案例发现报告情况案例q患者基本情况患者基本情况w患者贵州湄潭县黄家坝镇人，发病前一直在浙江省瑞安市丁田镇大典下联余工业区瑞成无缝钢管患者贵州湄潭县黄家坝镇人，发病前一直在浙江省瑞安市丁田镇大典下联余工业区瑞成无缝钢管厂打工。单人居住，自己

23、开伙，平时买菜的菜市场有活禽摊位。厂打工。单人居住，自己开伙，平时买菜的菜市场有活禽摊位。发病情况发病情况q1 1月月2 2日：出现头晕、乏力、咳嗽，活动后呼吸困难，就诊于浙江大典下村卫生室，当时测体温日：出现头晕、乏力、咳嗽，活动后呼吸困难，就诊于浙江大典下村卫生室，当时测体温4040，予以输液治疗。，予以输液治疗。q1 1月月3 3日：乘坐瑞安日：乘坐瑞安- -湄潭汽车返回贵州，途中口服药物治疗，症状无缓解。湄潭汽车返回贵州，途中口服药物治疗，症状无缓解。q1 1月月4 4日：到达湄潭县，口服药物，症状加重日：到达湄潭县，口服药物，症状加重个体诊所诊疗情况个体诊所诊疗情况q1 1月月5 5

24、日：到黄家坝镇启华药房诊治，测体温日：到黄家坝镇启华药房诊治，测体温39.539.5，予以口服药物和肌注。无诊疗记录，予以口服药物和肌注。无诊疗记录q1 1月月6 6日：到村卫生室就诊，测体温日：到村卫生室就诊，测体温4141，未进行治疗，未进行治疗 ，建议转上级医疗单位治疗。，建议转上级医疗单位治疗。民营医院诊疗情况民营医院诊疗情况q1 1月月6 6日：日：11:3011:30到湄潭县家礼医院，体温到湄潭县家礼医院，体温39.239.2，咳嗽，气促，胸片提示左下肺炎症，门诊以抗炎退热，咳嗽，气促，胸片提示左下肺炎症，门诊以抗炎退热治疗。治疗。q1 1月月7 7日：胸部日：胸部CTCT提示肺部

25、感染，体温提示肺部感染，体温39.539.5 ，呼吸困难，呼吸困难，WBCWBC：2.82.8109/L 109/L ，N N：74.9% 74.9% 肌酸激酶：肌酸激酶：6962.9U/L6962.9U/L。q1 1月月8 8日：体温日：体温39.239.2， WBC WBC：1.61.6109/L N109/L N：71.5%71.5%，肌酸激酶：，肌酸激酶：5959.6U/L5959.6U/L，复查胸片双肺大片状实，复查胸片双肺大片状实变影，与前片相比较、病变范围明显增加，仍予抗炎、退热治疗变影，与前片相比较、病变范围明显增加，仍予抗炎、退热治疗遵义市一医诊疗情况遵义市一医诊疗情况q1

26、1月月8 8日：日：2020：3030时转入遵义市一医传染科时转入遵义市一医传染科w诊断为诊断为1 1、重症肺炎（多叶性）并类肺炎性胸腔积液。、重症肺炎（多叶性）并类肺炎性胸腔积液。2 2、急性、急性型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。3 3、感染中毒性肝炎。、感染中毒性肝炎。4 4、感染中毒性心肌炎。、感染中毒性心肌炎。w采集了呼吸道咽拭子标本采集了呼吸道咽拭子标本q1 1月月9 9日：日：w2:302:30时左右病情加重，进行抢救。血常规：时左右病情加重，进行抢救。血常规：N96.4%N96.4%，L4.15%L4.15%， 15:41 15:41分转入急诊分转入急诊ICUICU， 18 18：101

27、0死死亡。亡。w22:0022:00租车将死者拉回湄潭县租车将死者拉回湄潭县q1 1月月1010日上午将采集标本送遵义市日上午将采集标本送遵义市CDCCDC检测检测各级疾控中心响应情况各级疾控中心响应情况q1 1月月1010日日w9 9时汇川区疾控中心报告：遵义市第一人民医院报时汇川区疾控中心报告：遵义市第一人民医院报1 1例重症肺炎死亡病例例重症肺炎死亡病例w9:309:30时市疾控中心实验室对标本进行检测时市疾控中心实验室对标本进行检测w市疾控中心市疾控中心16:1516:15时报告检测结果：时报告检测结果：A A型通用引物阳性，型通用引物阳性，H7N9H7N9亚型阳性。立即将样品送省疾控

28、中心亚型阳性。立即将样品送省疾控中心复核。复核。w2121时送到省疾控中心时送到省疾控中心q1 1月月1111日日w凌晨凌晨2 2时省疾控中心检测结果：样品为时省疾控中心检测结果：样品为A A型通用引物阳性，型通用引物阳性，H7N9H7N9亚型阳性。亚型阳性。w网报网报H7N9H7N9人禽流感疑似病例人禽流感疑似病例w8 8时办理相关手续，将标本送中国疾控中心时办理相关手续，将标本送中国疾控中心w启动应急响应，采取流调、密接者排查、医学观察、消杀、宣传、监测等措施启动应急响应，采取流调、密接者排查、医学观察、消杀、宣传、监测等措施q1 1月月1515日日w中国疾控中心反馈结果：中国疾控中心反馈结果： 核酸监测核酸监测H7N9H7N9禽流感病毒阳性禽流感病毒阳性w将疑似将疑似H7N9H7N9人禽流感病例订正为确诊病例人禽流感病例订正为确诊病例本案例在报告上存在的问题本案例在报告上存在的问题q各级医疗机构对不明原因肺炎病例无报告意识各级医疗机构对不明原因肺炎病例无报告意识q采样采样-送样环节存在问题送样环节存在问题q死者处理问题死者处理问题H7N9H7N9禽流感病例信息管理禽流感病例信息管理q对于确诊病例对于确诊病例w报告病例的医疗机构要通过报告病例的医疗机构要通过“人感染人感染H7N9H7N9禽流感信息管理系统及时填报病例的病情转归信息禽流感信息管