脑栓塞护理查房

1、护理查房护理查房 神经内一科神经内一科 牛振娥牛振娥脑堵塞脑堵塞脑堵塞的定义脑堵塞的定义脑堵塞脑堵塞(cerebral infarction(cerebral infarction又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血又称缺血性脑卒中，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。脑堵塞的病因脑堵塞的病因1 1、脑血栓形成、脑血栓形成 最常见的原因是脑动脉粥样硬化，高脂血症、糖尿病等那么往往加速脑动脉硬化的进展。最常见的原因是脑动脉粥样硬化，

2、高脂血症、糖尿病等那么往往加速脑动脉硬化的进展。 2 2、脑栓塞、脑栓塞 最常见的原因是心源性栓子脱落，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤抖最常见的原因是心源性栓子脱落，风湿性心脏病二尖瓣狭窄并发心房颤抖临床表现1本病好发于中老年人，多见于本病好发于中老年人，多见于50-60岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病岁以上的动脉硬化者，且多伴有高血压、冠心病或糖尿病2通常病人可有某些未引起注意的前期病症，如头晕、头痛等，部分病人发病前有通常病人可有某些未引起注意的前期病症，如头晕、头痛等，部分病人发病前有TIA病史病史3多数病人在安静休息是发病，不少病人在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一

3、侧肢体瘫痪。多数病人在安静休息是发病，不少病人在睡眠中发生，次晨发现不能说话，一侧肢体瘫痪。病案分析病案分析病例分析病例分析病人介绍：病人介绍：2 2床床 女女 62 62岁岁 因因“右侧上下肢体无力右侧上下肢体无力7 7小时余于年小时余于年9 9月月1313日入院。日入院。现病史：患者于现病史：患者于7 7小时前无明显诱因下出现右侧上下肢体无力，右侧上肢体持物不稳，右侧下肢体行走费力，伴言语小时前无明显诱因下出现右侧上下肢体无力，右侧上肢体持物不稳，右侧下肢体行走费力，伴言语不清，双侧眼球喜左视，无耳鸣、复视，无头痛头晕，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，入不清，双侧眼球喜左视，

4、无耳鸣、复视，无头痛头晕，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肢体抽搐，入当地医院输液治疗详细不详，未见好转，遂入我院，头颅当地医院输液治疗详细不详，未见好转，遂入我院，头颅CTCT示：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑堵塞示：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑堵塞既往史：有既往史：有2 2型糖尿病病史型糖尿病病史1010余年，服药控制不详，否认高血压、冠心病，否认药物及食物过敏史。余年，服药控制不详，否认高血压、冠心病，否认药物及食物过敏史。病例分析病例分析体格检查：体格检查：T:36.2,P:66T:36.2,P:66次次/ /分，分，R:22R:22次次/ /分，分，Bp190/80mmHgBp190/

5、80mmHg专科检查：入我科后患者神志清楚，精神萎靡，失语，理解力、定向力检查不合作，对答不能，双侧瞳孔专科检查：入我科后患者神志清楚，精神萎靡，失语，理解力、定向力检查不合作，对答不能，双侧瞳孔等大等圆，直径约等大等圆，直径约2.5mm2.5mm，光反射存在，双侧眼球活动无受限，口角不歪，伸舌不配合，四肢肌张力正，光反射存在，双侧眼球活动无受限，口角不歪，伸舌不配合，四肢肌张力正常，右侧上下肢体肌力常，右侧上下肢体肌力2 2级，左侧肢体肌力级，左侧肢体肌力5 5级，右侧级，右侧Babinski sigan(+),Babinski sigan(+),左侧左侧 Babinski sigan(-)

6、 Babinski sigan(-)，脑膜刺激征阴性。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅辅助检查：头颅CTCT：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑堵塞：左侧额顶叶及双侧侧脑室旁脑堵塞初步诊断：初步诊断：1 1、 脑堵塞脑堵塞 2 2、2 2型糖尿病型糖尿病实验室检查实验室检查9-139-13肝肾功能，血脂，电解质，血常规，尿常规未见异常肝肾功能，血脂，电解质，血常规，尿常规未见异常9-149-14头颅头颅MRIMRI示：左侧大脑半球额颞顶枕叶大面积脑堵塞，影像科通知危急值。示：左侧大脑半球额颞顶枕叶大面积脑堵塞，影像科通知危急值。病情演变病情演变9-13 入院时神志清楚,有恶心、呕吐，有饮水呛咳及吞咽困难

7、，有小便失禁，大便未解9-14 右侧肢体瘫痪完全伴有混合性失语，神经功能缺损严重，MRI提示大面积脑堵塞，处于脑梗死急性期，予病重9-15体温最高38.1摄氏度，出现坠积性肺炎9-18生命体征平稳，予停病重护理诊断及措施护理诊断及措施护理诊断护理诊断1 1、便秘、便秘2 2坠积性肺炎坠积性肺炎3 3营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量4 4睡眠障碍睡眠障碍5 5语言功能障碍语言功能障碍6 6躯体功能障碍躯体功能障碍7 7皮肤完好性受损皮肤完好性受损8 8废用综合征的危险废用综合征的危险9 9潜在并发症：脑疝、深静脉血栓形成，应激性溃疡等潜在并发症：脑疝、深静脉血栓形成，应激性溃疡等P

8、1P1：便秘：便秘- -于长期卧床进食少有关于长期卧床进食少有关I1I1：进展床上活动：进展床上活动I2I2：进食水及新颖水果蔬菜等高纤维食物：进食水及新颖水果蔬菜等高纤维食物I3I3：训练床上排便：训练床上排便I4I4：使用开塞露及甘油灌肠剂：使用开塞露及甘油灌肠剂O O：9-15 9-15 、9-219-21各解大便一次，住院期间排便各解大便一次，住院期间排便2 2次次P2P2：坠积性肺炎：坠积性肺炎- -与长期卧床有关与长期卧床有关I1I1：予抬高床头：予抬高床头I2I2：床上运动：床上运动I3I3：翻身、拍背，鼓励有效咳嗽：翻身、拍背，鼓励有效咳嗽I4I4使用各种降温措施：消炎痛栓使用

9、各种降温措施：消炎痛栓I5I5使用抗生素使用抗生素O O：体温降至正常，感染控制：体温降至正常，感染控制P3P3：营养失调：营养失调- -低于机体需要低于机体需要I1I1：静脉补充营养及必要电解质维生素：静脉补充营养及必要电解质维生素I2I2：鼓励多进食，予以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低盐、清淡软质饮食为宜：鼓励多进食，予以高蛋白、高维生素、高热量、低脂、低盐、清淡软质饮食为宜I3I3：少量多餐：少量多餐O O：饮水呛咳，吞咽困难，营养状况一般：饮水呛咳，吞咽困难，营养状况一般P4P4：睡眠障碍：睡眠障碍I1I1：心理护理：心理护理I2I2：调整睡眠型态：调整睡眠型态I3I3：舒适体位：

10、舒适体位I4I4：安静环境：安静环境I5I5：使用药物：阿普唑仑：使用药物：阿普唑仑O O：患者安静入睡：患者安静入睡P5:P5:语言沟通障碍语言沟通障碍- -与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关I1I1：积极与病人进展非语言沟通，如做手势、放音乐：积极与病人进展非语言沟通，如做手势、放音乐I2I2：鼓励病人主动交流：鼓励病人主动交流I3I3：语言康复训练：语言康复训练 制定个体化的全面语言康复方案并组织施行，护士可协助床旁训练。制定个体化的全面语言康复方案并组织施行，护士可协助床旁训练。O O：还未能进展根本的交流及少量语言沟通：还未能

11、进展根本的交流及少量语言沟通P6：躯体活动障碍-与大脑、小脑。脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调才能异常有关 I1 I1：生活护理：保持床单位整洁、枯燥；协助定时翻身、拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感和满足其：生活护理：保持床单位整洁、枯燥；协助定时翻身、拍背；注意口腔卫生，保持口腔清洁，增进舒适感和满足其根本生活需要。根本生活需要。 I2 I2：平安护理：要防止跌倒，确保平安。床铺有保护性床栏；地面保持枯燥、防湿；走廊、厕所有扶手。：平安护理：要防止跌倒，确保平安。床铺有保护性床栏；地面保持枯燥、防湿；走廊、厕所有扶手。 I3 I3：心理护理：提供相关疾病的知识；关心、尊重病

12、人，鼓励其表达自己的感受；增强其自我照顾才能与自：心理护理：提供相关疾病的知识；关心、尊重病人，鼓励其表达自己的感受；增强其自我照顾才能与自信心。信心。 O O：患者在家属的帮助下可以床上活动：患者在家属的帮助下可以床上活动P7:P7:皮肤完好性受损皮肤完好性受损- -与营养低下、长期卧床有关与营养低下、长期卧床有关I1I1：予加强翻身：予加强翻身I2I2：保持皮肤清洁枯燥及床单位的清洁整齐：保持皮肤清洁枯燥及床单位的清洁整齐I3I3：加强营养：加强营养I4I4：鼓励床上运动：鼓励床上运动O O：未发生压疮：未发生压疮P8：有废用综合症的危险-与肢体瘫痪、长期卧床有关 I1 I1：早期康复干预

13、：只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再开展后：早期康复干预：只要意识清楚，生命体征平稳，病情不再开展后4848小时即可进展；脑出血病人可在病后小时即可进展；脑出血病人可在病后10-1410-14天开场；其他的病人康复应尽早进展。主要包括重视患侧刺激、保持良好肢位、体位变化、床上训练等天开场；其他的病人康复应尽早进展。主要包括重视患侧刺激、保持良好肢位、体位变化、床上训练等 I2 I2：恢复期康复训练：主要步行和实用步行训练、日常生活训练等。：恢复期康复训练：主要步行和实用步行训练、日常生活训练等。 I3 I3：综合康复治疗：指导病人合理采用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。：综

14、合康复治疗：指导病人合理采用针灸、理疗、按摩等辅助治疗，以促进运动功能的恢复。 O O：病人的肢体活动良好：病人的肢体活动良好P9：潜在并发症：脑疝 I1 I1：评估有无脑疝的前兆的表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、：评估有无脑疝的前兆的表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规那么、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等前兆表现，一旦发现，及时通知医生，配合抢救。呼吸不规那么、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等前兆表现，一旦发现，及时通知医生，配合抢救。 I2 I2：配合抢救：迅速给予吸氧和建立静脉通道；立即去除呕吐物，保持呼吸道通畅，防止窒息；备好气：配合抢救：迅速给予吸氧