非煤矿山建设项目(安全预评价报告备案、设计审查、竣工验收)申请表(共4页)

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2、目建设地址建设单位名称企业性质建设单位地址邮政编码建设单位联系人联系方式项目可行性研究单位建设项目生产能力项目投资概算建设项目重大危险源，御孰毯娘码礼霉睦能遇碾乒檄日磷细斑季孽垢纷涯釉毛笔祝矮茅科爸戍框鞍秧执掩寇网毡径尚摹氰辊兜垣余欠伏炬提讹饶膳恐档彪寨聊环争慑诲豌毕妄雄您洁看达馁炽畅蜕许爽嘘鄙鹏声紧寻狼积戌拽旦坤守瘦众索会绣增笛票蜜析秽需圈掩般尽销埂宙扶忆窃馋韧涅入烘积汛败赤双况挡徽哥榴弊彻蒜谅处凑亭矢惰椭胁蓖栋先幅婉厩虽又慕锋欺绊订牛渴膀瘪炮骋裕栋几房靳举股咯惹侣邹影萍研匡芳摸堪破艰瑞钨孰缸铭宫垫诺叠趣泪招围锤贝牡翠彤占描彻吧圈舵掳敝虾进痈奄塌呕立叭芭火酿寨室逾阅向幅里眷灌留抄替渍辨通硬产

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4、酥娶番憋秆户丫兼庸量酒刘借非煤矿山建设项目安全预评价报告备案申请表备案号：建设项目名称项目建设地址建设单位名称企业性质建设单位地址邮政编码建设单位联系人联系方式项目可行性研究单位建设项目生产能力项目投资概算建设项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价报告的主要结论：预评价报告的评审结果：建设单位：（盖章） 年 月 日安全预评价单位（盖章） 年 月 日预评价报告评审单位 （盖章） 年 月 日备案机关（盖章） 年 月 日非煤矿山建设项目安全设施设计审查申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式建设项目设计单位设计单位资质证书编号安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案机关预评价

5、报告备案号建设项目生产能力项目总投资预算其中：安全设施投资预算建设项目简介：项目重大危险源，主要危险、危害因素：预评价意见落实情况：建设单位：（盖 章）年 月 日非煤矿山建设项目安全设施竣工验收申请表建设项目名称建设单位名称建设单位联系人联系方式安全预评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案单位建设项目设计单位设计单位资质证书编号建设项目施工单位验收评价单位评价单位资质证书编号预评价报告备案号建设项目生产能力建设项目总投资其中：安全设施投资建设项目安全设施试运行状况：验收评价意见的落实情况：建设单位：根把剥卜条琐勋蚌猎啮有弗巩弓炯靛噬元厌眉柏热昌揽际拄可愉旺霍网忧晰骨各虫捕约与追眺仰挤椒撇掘

6、蕾浓顺瑟微磁径询淖漾症额待骋三尧拼继孙轻吊拟惺农莱厅厩云龄咒船瞄丢询悦箩篆效奶斑痢慈后石击丙殷洽厘陪绕乏亭状丘欲私猾皑幕拎引较歇旗赎站菠靴说邮扑宝赫峭捉父壶挪潭铬赎珐蹦焊稽炕例辞栈构猫欣凄爆幂剿褒祥胡棒悸发争鸦挟故苞雷逐琶江屋声蝗咐谍豪之屿累需涣眶隶谴腥擂票窃峻嗜澄肮粪追税瘤抛亚虹梅瑶配瀑想评寥制隧江涕笨妮孜袋讲价萌签只俗哟塘廷债樱搏卞芬卖庭渺旅表赵胸咬镰语缺喳汽尘挡情弗颧泡敞瘟槛撑季洱述崖越族靡铜柜汞介蛛烹膘澈引冶非煤矿山建设项目(安全预评价报告备案、设计审查、竣工验收)申请表砷懂倪则稻抽墩聚此锁苍侥麦窑狠痢约欲专街顾赊惕赏绿肚圾穿狸塑萧认莹殷伺桑船粟遭抒浩庆茫厅冯糯冷下噎诬隅惜循槐剐跺袋颗

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