胸膜疾病的诊断与治疗

1、胸膜疾病的诊断与治疗 重庆急救医疗中心 曹官铭胸膜腔位于肺和胸壁之间，正常情况下含有一层极薄的液体。当胸膜腔内液体增多时，即称为胸腔积液 无胸腔积液：少胸膜疾病 有胸腔积液：多 胸腔积液的初步诊断 病史、体征 胸部X检查 B超 有 无 确定诊断 排除诊断病史及体征病史：呼吸困难体征：气管移向健侧、患侧胸廓膨隆 呼吸运动减弱、 叩诊：浊音实音 听诊：呼吸音减弱消失 （积液上方呼吸音增强） 300ml的积液体检多正常单侧大量胸水而纵隔不移位原因（1）主支气管阻塞，致同侧肺容积下降（2）陷闭肺（胸膜间皮瘤）（3）纵隔固定：广泛侵润的淋巴结胸部X线检查（表现）（1）、呈抛物线 2cm，隔与下叶血管阴影

2、重叠消失。 侧位片隔前部有尖角形成B超检查灵敏度高，100ml液体可检出穿刺定位可探测深度，范围积液中沉淀物局部纤维化或机化胸膜肥厚胸腔积液性质的判定（一） 漏出液外观 淡黄、浆液性透明度 透明、微浑比重 1.018凝固 不自凝粘蛋白定性 （）蛋白定量 25g/L葡萄糖定量 与血糖相近细胞计数 1.018 自凝 （+） 30g/L（ 3g/dl) 低于血糖 500106/L 白细胞为主胸腔积液性质的判定（二）渗出液标准（美国） 蛋白：胸水/血清0.5 LDH：胸水/血清0.6 LDH：胸水血清正常植上限的2/3 LDH： 200IU/L漏出液与渗出液指标敏感性与特异性指标 敏感性 % 特异性%

3、1、比重1.018 78 892、蛋白30g/L（ 3g/dl) 93 853、胸水/血清蛋白 0.5 92 934、LDH200IU/L 72 1005、LDH：胸水/血清0.6 88 966、2+4阳性 67 1007、3+5阳性 81 100胸腔积液几个有价值的指标指标 异常值 有关疾病红细胞 10万 肿瘤、创伤、肺栓塞白细胞 10万 化脓性感染 中性 0.5 急性胸膜炎 淋巴 0.9 结核、恶性肿瘤 嗜酸 0.1 石棉、气胸、感染恢复期间皮细胞 无 结核糖mg/dl 60 脓胸、结核、恶性肿瘤、类风湿关节炎PH 1 胰腺炎ADA 40u/L 结核（类风湿关节炎、脓胸少） 胸腔积液形成的

4、原因胸腔液体生成增多 肺间质液体增多左心衰、肺炎、肺栓塞 胸膜血管内压增高左右心衰、SVC综合症 胸腔液体蛋白质水平升高 胸腔压降低肺不张 腹腔内液体增多腹水或腹腔透析 胸导管破裂胸腔液体吸收减少 壁层胸膜淋巴管阻塞 系统血管压升高 右心衰、SVC综合症胸腔积液常见原发疾病漏出液：主要与体循环因素改变有关（1）胸膜毛细血管内静水压升高 心力衰竭、缩窄性心包炎、上腔静 脉受阻、腹腔透析、肺栓塞（2）毛细血管内胶体渗透压降低 肝硬化、肾脏疾病、粘液性水肿、 低蛋白血症（3）其它 急性肺不张、胸导管破裂、淋巴 回流受阻胸腔积液常见原发疾病渗出液：主要与胸膜炎性改变有关（1）毛细血管通透性增加 结核、

5、肺炎、胸膜肿瘤、肺梗死、 结缔组织病、膈下炎症（2）淋巴引流障碍 癌性淋巴管炎渗出液常见病因 国内 国外第一位 结核 肺炎第二位 肿瘤 肿瘤第三位 肺炎旁 结核第四位 结缔组织病血胸 主动脉瘤破裂 外伤 自发性气胸（胸膜粘连带撕裂）乳糜胸 胸导管破裂脓胸 食管破裂乳糜胸与假性乳糜胸乳糜胸的原因（1）肿瘤，约占50%，淋巴瘤占其中75%（2）创伤，约占25%，外科手术后最多见（3）特发性， 约占15%（4）其它，约占10%，丝虫病、淋巴结病、 结核、淀粉样变、肝硬化、心衰、 淋巴管异常（5）中药乳糜胸与假性乳糜胸产生后果：大量丢失蛋白、脂肪、电解 质、碳酸盐、脂溶性维生素 及淋巴细胞。导致营养不

6、良、 免疫力低下、代谢性酸中毒胸水特点：乳糜样，2ml乙醚可澄清， 甘油三脂高于100mg/dl。并非 所有的乳糜胸都呈牛乳或 乳糜样乳糜胸与假性乳糜胸假性乳糜胸之特点： 总脂类升高，但甘油三脂低于50% (50mg/dl) 不含乳糜颗粒 苏旦3染色（） 胆固醇生高 见于类风湿，结核等慢性疾病（平 均5年）。 恶性胸腔积液的原因 肿瘤 报道1 % 报道2 % n=634 n=133 肺癌 275 43 32 24 乳癌 157 25 35 26淋巴瘤、白血病 52 8 34 26卵巢癌 27 4 9 7肉瘤 13 2 5 4子宫和宫颈癌 6 1 3 2胃癌 18 3 1 1结肠癌 9 1 0

7、0胰腺癌 7 1 0 0膀胱癌 7 1 0 0其它癌 23 4 6 4原发癌不明 40 6 8 5 诊 断详细询问病史：有无结核中毒症状、恶性肿瘤病史以及发病时间的长短临床症状：发热 、胸闷、呼吸困难、胸痛体格检查：气管移位、胸廓饱满、呼吸动度减弱、扣浊、呼吸音减弱或消失X线检查B超检查胸膜活组织检查实验室检查：胸水常规、免疫酶学、肿瘤标记物 治 疗 1、积极抽胸液，防止胸膜增厚和粘连：大量胸液初次抽液不超过800ml、第二次抽液不超过1000ml （1）、复张性肺水肿 （2）、纵隔摆动休克、心脏停搏 2、病因治疗 结核：正规化疗方案 在强力抗痨治疗下可在胸腔内注入激 素减轻症状恶性胸腔积液：

8、针对病因治疗 胸腔内注入化疗药物 顺伯 1030mg 胸膜腔粘连术肺炎旁胸腔积液： 病因：肺炎、肺脓肿、支气管扩张 （脓性胸液、PH7.20、葡萄糖 60ug/dl 、G染色或细菌培养阳性） 针对细菌抗感染治疗 积极抽液、有粘连可胸腔注入SK 25万单位或UK10万单位 外科治疗心力衰竭引起胸腔积液： 积极原发病治疗+强心、利尿、 必要时抗感染肝源性胸腔积液：肝硬化，约5%出现胸水 （腹水经膈上小孔进入胸膜腔） 针对原发病治疗病毒感染 （原因不明的渗出液相当一部分继发于 病毒感染，20%找不到原因） 特点：可自行吸收、没有长期残留、不必 积极治疗自发性气胸自发性气胸是指在无外伤及人为因素情况下

9、脏层胸膜破裂，肺或支气管内的空气进入胸膜腔引起的胸膜腔积气。本病为内科急诊之一。男女之比约为5：1，多见于2030岁的青壮年，中老年人近年有增多趋势。病因胸膜下小气肿疱或较大的气肿疱破裂。肺气肿大疱破裂。肺结核肺部感染金葡感染、肺脓肿、卡氏肺囊虫肺炎、爱滋病、肺部真菌感染肺部恶性肿瘤气胸类型闭合型（单纯型）气胸交通型（开放性）气胸张力型（高压型）气胸临床表现呼吸困难胸痛刺激性咳嗽体征气管健侧移位、患侧胸廓饱满、呼吸运动及才触觉语颤减弱，扣诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。X线检查为诊断最可靠的方法。治疗一般治疗：卧床休息，止咳、吸氧、防止便秘。排气治疗1、肺压缩20%且无呼吸困难者不需抽气，23周可自行吸收。肺压缩20%，或症状明显者可每日抽气一次，每次量不超过1000ml,直至肺大部分复张。2、抽气效果不好可采用胸腔闭式引流，如一周后不能复张者，可用负压持续吸引，或鼓励病人用力呼气（吹气球）等。3、张力性气胸须立即采取排气措施。有条件时应立即胸腔闭式引流。 手