模板工程验收记录

1、LJA122 模板工程验收记录施工单位: 临沂三维建筑工程公司 工 程 名 称： 白沙小区13#住宅楼 日 期： 2007年9月 日 资料员（章）： 姚 道 英 山东省建筑施工安全监督总站监制模板工程验收表LJA12-2-1-1工程名称白沙小区12#住宅楼支模部位储藏室30-44轴GZ支模日期2007年 9 月 日验收日期2007年9 月 日序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合

2、规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5（cm）或按设计3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求 4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超载施工荷载：3.9KN/m2荷载均分散堆放。 LJA12-2-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续1、支模时

3、设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 2007 年 月日 模板拆除申请报告书LJA12-2-22007年 月日工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位标一层30-44轴LBT设计砼标号C20浇筑砼日期2007- 10 -试压标号C20试压砼报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组： 2007年月日批复意见：同意/不同意拆除条基模板技术负责人：2

4、007年 月 日模板工程验收表LJA12-2-1-1工程名称白沙小区13#住宅楼支模部位标五层1-29轴GZ支模日期2008年 5 月 日验收日期2008年 5 月 日序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5（cm）或按设计3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计4、符合设计要求5

5、、符合设计验收要求 4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超载施工荷载：3.9KN/m2荷载均分散堆放。 LJA12-2-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板

6、验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 2008 年5 月 日 模板拆除申请报告书LJA12-2-22008年5 月 日工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位标五层1-29轴GZ设计砼标号C20浇筑砼日期2008- 5 - 试压标号C20试压砼报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组： 2008年5月 日批复意见：同意/不同意拆除条基模板技术负责人：2008年 5 月 日模板工程验收表LJA12-2-1-1工程名称白沙小区13#住宅楼支模部位标一层30-44轴LBT支模日期2007年 10 月 日验收日期2007年

7、10 月 日序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5（cm）或按设计3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0.2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接1米4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超

8、载施工荷载：3.9KN/m2荷载均分散堆放。 LJA12-2-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 20

9、07 年10 月日 模板拆除申请报告书LJA12-2-22007年 月日工程名称白沙小区13#住宅楼拆除部位标一层30-44轴LBT设计砼标号C20浇筑砼日期2007- 10 -试压标号C20试压砼报告编号模板以达拆模的要求，根据工程进度的需要须将此处模板拆除予以批复。申请班组： 2007年月日批复意见：同意/不同意拆除条基模板技术负责人：2007年 月 日 模板工程验收表LJA12-2-1-1工程名称白沙小区12#住宅楼支模部位标四层1-29轴LBT支模日期2008年5月 日验收日期2008年5月 日序号验收内容验收要求验收结果1施工方案专项施工方案砼输送安全措施1、内容全面，能指导施工，手

10、续完备2、有具体的输送安全措施内容全面，能指导施工，手续完备2支撑系统支撑设计计算书支撑安装1、计算准确，符合规定，绘制图纸2、按图纸进行安装支撑系统计算准确，符合规定3立柱稳定立柱材料立柱垫板纵横向支撑立柱间距模板材料1、符合设计要求2、200*20*5（cm）或按设计3、4米上、下一道，每增高2米，增加一道，或按设计4、符合设计要求5、符合设计验收要求立柱为优质木顶柱立柱下垫2米长0.2米宽0.5米厚的木板纵横向木条连接1米4施工荷载施工荷载荷载堆放1、10KN/m22、不集中堆放，不超载施工荷载：3.9KN/m2荷载均分散堆放。 LJA12-2-1-2序号验收内容验收要求验收结果5模板存放大模板存放模板堆放1、要有可靠的安全措施，70°角斜放2、不超高堆放，摆放整齐2、模板堆放高度均小于1米6支拆模板警戒措施拆模申请砼强度报告1、有专业监护人员2、必须有3、必须达到砼强度的85%以上，且履行审批手续1、支模时设专业监护7运输道路宽度走道垫板1、满足使用荷载的要求2、铺设牢固采用塔吊垂直运输8作业环境孔洞及临边防护垂直作业1、按方案和规定进行临边防护2、有可靠的隔离措施，5cm厚木板验收签字搭设负责人：使用负责人：安全负责人： 项目负责人：验收结论技术负责人： 2008 年5月 日 模板拆除