慢性心力衰竭住院期间序贯性药物治疗的探讨

1、慢性心力衰竭住院期间序贯性药物治疗的探讨    【关键词】   心力衰竭，充血性；住院病人；强心药；利尿药；血管扩张慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是一种临床综合征，是各种心脏病的终末阶段。随着人群的老龄化，CHF的发病率、病死率逐年增多。Framingham 资料显示，在5059岁的人群中，CHF的发生率为1% ，以后年龄每增长10岁，发生率就会增加一倍1，一旦CHF出现，病死率就会迅速上升。临床试验表明，强心剂、利尿剂、血管扩张剂能改善患者的临床症状，受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（AC Ei ）或血管

2、紧张素受体拮抗剂（ARB）和醛固酮拮抗剂能提高患者的生存率，然而如何技巧地 应用 上述药物，如药物的配伍、用量、用药目标、用药对象、用药时机等，各家治疗指南均无论述2,3。我们就CHF住院期间序贯性药物治疗的用药技巧和临床疗效进行探讨如下。1  资料与方法 1.1 一般资料 2001年6月2006年12月期间，选择在我院心内科住院的CHF 282例患者进行观察，病程平均为4.86年。其中男188例，女94例，平均年龄59.6岁。缺血性心肌病75例(26.59%)，原发性扩张型心肌病49例(17.37%)，高血压性心脏病70例(24.82%)，风湿性心瓣膜病39例(13.83

3、%)，酒精性心肌病5例(1.77%)，肺心病42例(14.89%)。心功能（NYHA分级）级者68例(24.11%)，级者59例(20.92%)，级者155例(54.96%)。1.2  方法 将患者分为A、B两组，A组68例患者入院时病情轻，能平卧，无夜间阵发性呼吸困难，休息时无心悸气促，两下肺无湿罗音，两下肢无水肿，心功能一般为级；B组214例患者入院时病情重，不能平卧，有夜间阵发性呼吸困难，休息时有心悸气促，两下肺闻湿罗音，甚至有两下肢水肿，心功能一般为或级。2  结果    所有患者均按上述方案完成治疗，均达到预定的治疗目标，症

4、状好转快，心功能均大有改善，达到级出院。B组患者经24天治疗好转如A组患者。住院时间515天，平均8天，均能耐受药物治疗，无低钾血症发生。门诊随访1个月年不等，大部分患者用药依从性好，心功能维持稳定，无心脏事件发生。3  讨论     CHF的发病率随着年龄的增高而不断增加。Framingham心脏 研究 中心研究提示1，诊断CHF后2年的病死率男性为37%，女性为33%。心功能级（NYHA分级）者50%以上在1年内死亡。随着对CHF认识过程的不断深化，CHF的治疗模式也几经转换、不断完善。20世纪4060年代，CHF治疗主要采用心肾模式，常用药物为洋地

5、黄类和利尿剂；7080年代转为心循环模式，主要治疗为在强心、利尿的基础上，使用血管扩张剂，减轻心脏前、后负荷，改善血流动力学，同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺、非洋地黄类强心药(如多巴酚丁胺和氨力农等)，虽然可改善病人的心功能状态、改善症状和血流动力学并减少住院率，但未能明显延长生存期及提高生活质量。有些药物对生存率的 影响 或为中性结果(如洋地黄和利尿剂等)。或增加病死率(如某些儿茶酚胺类或氨力农等)。进入世纪80年代以来，相继公布了一系列大规模多中心随机、双盲和安慰剂对照试验48，证实ACEI、受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等神经内分泌抑制性药物可明显减少CHF的总病死率、心血管死亡和心血管事件，

6、明显改善生活质量及长期预后。同时，有些试验还发现经612个月的受体阻滞剂治疗后，左室射血分数还会明显提高5以上。随着循证 医学 发展 ，发现CHF症状和血流动力学恶化的背后，存在着严重的神经内分泌激素紊乱，即交感神经肾上腺素、去甲肾上腺素系统和肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)的过度激活，而且这两大系统的激活程度与长期预后恶化呈正相关关系。产生了CHF治疗的最新模式神经内分泌综合调控模式，所用代表性药物有：ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂(螺内酯)等。我们 体会 ，正确认识患者的 临床 状况对医师治疗方案的制订十分重要。我们主要以患者的临床表现作为患者病情严重程度的评判标准，避免等

7、待器械检查，便于医师在患者入院后尽快掌握病情，尽快用药，简单实用。我们把入院患者分为两组，A组患者心功能较好，全身水肿不明显，体内水负荷轻，不需要较强利尿，主要是调节内分泌为主；B组患者心功能较差，全身水肿明显，体内水负荷重， 影响 后续药物的使用，特别是受体阻滞剂。B组患者的心功能状况能否较快改善影响患者整个治疗方案的实施。利尿剂最能改善患者的症状，其次为血管扩张剂、强心剂。所以对于B组患者在调节内分泌的同时使用较强的利尿剂、血管扩张剂和强心剂，以利于症状的改善。此时患者全身水肿明显，口服制剂不利于吸收，用量不易掌握，静脉用药吸收完全，用量易掌握，起效快，故首选静脉用药。第一个24h尿量可达

8、3000ml，最少2000ml，以后每24h尿量最少2000ml，这样才能达到充分利尿，同时使用AC EI 或ARB和醛固酮拮抗剂(螺内酯)，口服补钾，减少低钾血症发生。间歇地使用利尿剂可减少副作用的发生。控制血压正常者的血压不低于12/8kPa，高血压者的血压维持于15/9kPa左右，这样心脏负荷最轻，又能保证心脑肾等重要器官的血液灌注。当症状好转如A 组患者时，说明患者已得到充分的强心、利尿和扩张血管，心功能已明显改善，水负荷减轻，这时可小剂量开始使用受体阻滞剂，符合受体阻滞剂的使用原则，每2天增加1倍剂量，直到达到目标量。有支气管痉挛的患者，氨茶碱和硫酸镁可较快解除支气管痉挛平喘，有利于

9、减轻心脏负荷，控制心率，缓解症状。    我们认为，CHF患者在住院期间使用上述诊疗方案简单易行，实用有效。但由于我们观察例数少，缺乏评价标准和客观依据，有待进一步 研究 。【 参考 文献 】   Ho KKL, Anderson KM, Kannel WB. Survival after the onset of congestive heart failure in Framingham Heart Study subjects J. Circulation,1993,88:1072115.戴闺柱.慢性收缩性心力衰竭治疗建议J.中华心血管病杂志,20

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