慢性阻塞性肺气肿

1、社会经济状态社会经济状态四、病理存在于中央气道、外周气道、肺实存在于中央气道、外周气道、肺实质、肺血管系统。质、肺血管系统。 中央气道、气管、支气管内经大于中央气道、气管、支气管内经大于24mm细支气管。细支气管。外周气道外周气道-内经小于内经小于2mm小支气管细小支气管细支气管。支气管。小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气管的扩张和破坏管的扩张和破坏五、病理生理五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调咳嗽、多痰：高分泌、纤毛功能失调呼气气流受限：疾病诊断关键。呼气气流受限：疾病诊断关键。低氧、高碳酸：通气换气异常低氧、高碳酸：通气换气异常肺动脉高压：肺血管解剖因素

2、、功能肺动脉高压：肺血管解剖因素、功能因素（体液、组织、神经）因素（体液、组织、神经）肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭肺原性心脏病右心衰竭、呼吸衰竭。病史：病史：任何有慢性咳嗽、咳痰并有任何有慢性咳嗽、咳痰并有危险因子、环境因素的病人均应危险因子、环境因素的病人均应进行有关气流受限的试验，既是进行有关气流受限的试验，既是他们没有呼吸困难。他们没有呼吸困难。体征：体征：早期早期COPD体征可不明显。体征可不明显。随疾病进展出现桶状胸，心音遥随疾病进展出现桶状胸，心音遥远。两肺底或肺野可有湿性罗音远。两肺底或肺野可有湿性罗音及（或）干性罗音。晚期患者呼及（或）干性罗音。晚期患者呼吸困难加重，呼吸时常

3、呈缩唇呼吸困难加重，呼吸时常呈缩唇呼气。有口唇发绀及右心衰竭体征。气。有口唇发绀及右心衰竭体征。实验室检查及特殊检查实验室检查及特殊检查1胸部胸部X线检查：诊断线检查：诊断敏感性不很高，敏感性不很高， 主要为主要为肺气肿改变肺气肿改变。 2CT：高分辨率：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性比普通胸片有更大的敏感性与特异性。了解肺大疱的大与特异性。了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度。小和数量，肺气肿的程度。预计肺大疱切除或外预计肺大疱切除或外 科减容科减容 效果有一定价值。效果有一定价值。 3肺功能检查肺功能检查：是判断气流受限：是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对诊增高且

4、重复性好的客观指标，对诊断、评介断、评介COPD进展、预后、治疗进展、预后、治疗反应有重要意义。反应有重要意义。FEV1/FVC是轻是轻度度COPD的一项敏感指标。的一项敏感指标。FEV1占占预计值的百分比对中至重度预计值的百分比对中至重度COPD气流阻塞测定是很好的指标。气流阻塞测定是很好的指标。4血气分析血气分析：对晚期患：对晚期患者十分重要，早期为轻、者十分重要，早期为轻、中度低氧血症，以后有高中度低氧血症，以后有高碳酸血症碳酸血症。七、鉴别诊断1、支气管哮喘。、支气管哮喘。2、支气管扩张症。、支气管扩张症。3、充血性心力衰竭。、充血性心力衰竭。4、肺结核。、肺结核。急性加重期：患者在短

5、期内咳急性加重期：患者在短期内咳嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘嗽、喘息加重，痰呈脓性或粘液脓性，量明显增加或可伴发液脓性，量明显增加或可伴发热等炎性表现。热等炎性表现。I II期：气促、咳嗽、痰量增多。期：气促、咳嗽、痰量增多。III期：伴有呼吸衰竭。期：伴有呼吸衰竭。 影响健康的的主要因素影响健康的的主要因素1）高患病率和死亡率）高患病率和死亡率2）高治疗费用）高治疗费用戒烟困难戒烟困难目前无减缓疾病进展的有效药物目前无减缓疾病进展的有效药物糖皮激素治疗易引发感染糖皮激素治疗易引发感染COPD病程序存在着炎症和肺功能损伤病程序存在着炎症和肺功能损伤 1治疗目的治疗目的1）阻止症状发展和疾病反复加

6、重；）阻止症状发展和疾病反复加重；2）保持最适当的肺功能；）保持最适当的肺功能；3）改善活动能力，提高生活质量。）改善活动能力，提高生活质量。4）降低死亡率）降低死亡率2主要治疗方法主要治疗方法1）停止吸烟：）停止吸烟：2）控制职业性环境污染、避免或防止）控制职业性环境污染、避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。粉尘、烟雾及有害气体吸入。4抗 菌 药 的 应 用 ： 是 治 疗抗 菌 药 的 应 用 ： 是 治 疗COPD细菌感染急性加重的细菌感染急性加重的主要措施。稳定期无需应用主要措施。稳定期无需应用抗菌药物。针对感染的病原抗菌药物。针对感染的病原体选择药物是抗菌治疗的原体选择药物是抗菌治疗

7、的原则。在未能确定感染病原菌则。在未能确定感染病原菌的情况下，则需进行经验用的情况下，则需进行经验用药。药。5支气管扩张剂支气管扩张剂对对COPD患者生患者生活质量的改善程度比肺功能反映的好活质量的改善程度比肺功能反映的好原因：原因：1）改善广泛的小气道阻塞，改善肺）改善广泛的小气道阻塞，改善肺过度通气现象，减轻呼吸困难过度通气现象，减轻呼吸困难2）提高患者运动耐力）提高患者运动耐力3）增加呼吸肌耐力（尚有争议）增加呼吸肌耐力（尚有争议）(1)抗胆碱能药物异丙托品（抗胆碱能药物异丙托品（Iprotropine）。）。噻托溴胺（噻托溴胺（Tiotropine）新型、高效、长效竟）新型、高效、长效

8、竟争性争性M受体拮抗剂，副作用小可长期吸入。受体拮抗剂，副作用小可长期吸入。(2)2受体激动剂：主要有沙丁胺醇、间羟舒受体激动剂：主要有沙丁胺醇、间羟舒喘宁等制剂，短期定量雾化吸入，主要用作喘宁等制剂，短期定量雾化吸入，主要用作缓解症状。其长效缓释制剂口服对夜间与清缓解症状。其长效缓释制剂口服对夜间与清晨症状缓解有利。与支气管哮喘患者比较，晨症状缓解有利。与支气管哮喘患者比较，COPD应用应用2受体激动剂治疗，其支气管扩张受体激动剂治疗，其支气管扩张作用稍差。作用稍差。（3）茶碱类药物：在）茶碱类药物：在COPD应用广泛，应用广泛，有支气管扩张作用，改善心搏血量，扩有支气管扩张作用，改善心搏血

9、量，扩张全身和肺血管、增加水、钠排出，兴张全身和肺血管、增加水、钠排出，兴奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能及某奋中枢神经系统，改善呼吸肌功能及某些抗炎等多方面治疗作用。缓释型或控些抗炎等多方面治疗作用。缓释型或控释型茶碱每天释型茶碱每天1次或次或2次口服可达稳定的次口服可达稳定的血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有血浆浓度，对夜间发生的支气管痉挛有较好疗效。血浓度监测对估计疗效和副较好疗效。血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托作用有一定意义。与沙丁胺醇或异丙托品等共用，可达到最大程度的解痉作用。品等共用，可达到最大程度的解痉作用。 7祛痰药：祛痰药：祛痰药主要祛痰药主要有 两

10、 类 ： 粘 液 溶 解 剂有 两 类 ： 粘 液 溶 解 剂（mucolytics）可使粘蛋）可使粘蛋白 破 坏 ， 痰 液 调 节 剂白 破 坏 ， 痰 液 调 节 剂（mucoregulators）通过）通过改变粘蛋白合成以减少粘改变粘蛋白合成以减少粘稠度。稠度。8呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂：目 前 尚 无 对目 前 尚 无 对 COPD治疗可靠而有效的呼吸兴奋治疗可靠而有效的呼吸兴奋剂。尼可刹米对剂。尼可刹米对COPD伴呼衰者有伴呼衰者有一定增加通气和减轻二氧化碳潴留一定增加通气和减轻二氧化碳潴留作用，但其作用时间短，又增加氧作用，但其作用时间短，又增加氧耗量、滴注过快可发生副作用。应耗量、

11、滴注过快可发生副作用。应根据实际情况权衡利弊决定是否应根据实际情况权衡利弊决定是否应用。用。 9.有创机械通气新进展指征：严重呼吸困难，呼吸频率指征：严重呼吸困难，呼吸频率3535次次/min,/min,PaOPaO2 240mmHg40mmHg，PaOPaO2 2/FIO/FIO2 2200mmHg,pH7.25,200mmHg,pH60mmHg60mmHg，意识障碍，有心血管并发症和，意识障碍，有心血管并发症和其他并发症其他并发症,NIPPV,NIPPV失败。失败。模式：模式：A/CA/C、SIMVSIMV、PSV.PEEP(5cmHPSV.PEEP(5cmH2 2O)O)克服内原克服内原

12、性性PEEP,PEEP,好转逐步减少好转逐步减少SIMVSIMV呼吸次数、改为呼吸次数、改为CPAPCPAP呼吸肌疲劳：气道阻力增高和呼吸肌疲劳：气道阻力增高和PEEPi,PEEPi,功耗增加。功耗增加。停用：意识清楚、生命体征稳定、能够咳嗽、停用：意识清楚、生命体征稳定、能够咳嗽、咳痰等。咳痰等。10.肺减容术评价选择：选择： FEV145mmHgCT扫描示上叶肺气肿扫描示上叶肺气肿残气量残气量200%术后：术后： FEV1增加范围增加范围3293 TLC减少减少1520 11 .氧疗：氧疗：（1）医院内氧疗：在急骤发生的严重）医院内氧疗：在急骤发生的严重缺氧时，给氧具有第一位重要性，通缺氧

13、时，给氧具有第一位重要性，通常可通过鼻导管、面罩或机械通气给常可通过鼻导管、面罩或机械通气给氧。氧疗的目的氧。氧疗的目的SaO2上升至上升至90及及（或）（或）PaO28.0kPa（60 mmHg）而）而不 使不 使 P a C O2上 升 超 过上 升 超 过 1 . 3 k P a（10mmHg）或）或PH7.25。给氧应从低。给氧应从低剂量开始。但对严重低氧血症、剂量开始。但对严重低氧血症、CO2潴潴留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度。留不很严重者，可逐步增大吸氧浓度。（2）长期家庭氧疗（）长期家庭氧疗（LTOT）：）：有进有进行性低氧血症的患者具有重要作用，当呼行性低氧血症的患者具有重要

14、作用，当呼吸衰竭稳定吸衰竭稳定 34周，周，PaO27.3 kPa（55mmHg）不论是否有高碳酸血症都可）不论是否有高碳酸血症都可进行进行LTOT。流量。流量 1.02.5 L/min，PaO2一一般可达般可达 8.0 kPa（60mmHg）以上。吸氧）以上。吸氧持续时间不应少于持续时间不应少于15小时小时/日，日，包括睡眠包括睡眠时间。时间。12康复治疗：康复治疗：在呼吸生理治疗方面在呼吸生理治疗方面帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌帮助患者咳嗽、用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、登肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、登楼梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。楼梯、踏车等，后者腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面，应要求达到理想的在营养支持方面，应要求达到理想的体重。同时避免过高碳水化合物饮食体重。同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。化碳。 给予鼻（面）罩间断正压通气（给予鼻（面）罩间