抗菌药物的合理使用

1、 抗菌药物的合理使用上海交通大学医学院附属第三人民医院临床药师 韩璐 2011年9月主要内容n 合理使用抗菌药物相关制度解读n 抗菌药物的分类及作用特点n 感染性疾病如何选择抗菌药物n 特殊人群抗菌药物使用第一部分合理使用抗菌药物相关制度解读1. 2003年10月24日，国家食品药品监督管理局下发了关于加强零售药店抗菌药物销售监管促进合理用药的通知 2004年7月1日起，未列入非处方药药品目录的各种抗菌药物(包括抗生素和磺胺类、喹诺酮类、抗结核、抗真菌药物)，在全国范围内所有零售药店必须凭执业医师处方才能销售。2. 2004.10由卫生部、国家中医药管理局、总 后卫生部发布抗菌药物临床应用指导

2、原则 就细菌性感染的抗菌治疗原则、预防应用抗菌药物原则，制定合理用药方案及管理。3.处方管理办法卫生部第53号令2007.2.14发布 4.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号5.国家基本药物及基本药物管理制度 2009.126.关于加强全国合理用药监测工作的通知 卫办医政发200913号7.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 卫办医政发200938号8. 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201156号（1）明确抗菌药应用管理责任制q 医疗机构负责人是抗菌药临床应用第一责任人q 实行各级责任制，层层签

3、订责任状，明确控制指标（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查q 药品占本机构总收入百分率，抗菌药占药品总收入百分率q 各抗菌药品种、品规用药量与金额q 排序前10位抗菌药品种（金额、数量）q 住院患者抗菌药物使用率、使用强度q 门诊抗菌药物使用品种、占处方百分率q 洁净手术切口和介入治疗抗菌药物使用率 （3）建立抗菌药临床应用技术支撑体系q 二级以上医院要设置感染性疾病科，配备感染专科医师q 二级以上医院要设置临床微生物室，配备临床微生物专业技术人员q 药学部门要配备专职抗感染用药临床药师（4）严格落实抗菌药物分级管理制度q 医师要经抗菌药培训和考核，合格后才授予相应级别的抗菌药处方权q 医疗

4、机构应明确抗菌药物分级管理目录，按分级目录限定医师处方权限，应严格加强管理q 建立分级管理品种遴选制度q 抗菌药分为三级管理，即：“非限制使用”、“限制使用”、“特殊使用”q 抗菌药物分级管理原则v 非限制使用：长期临床应用证明安全性、有效性确切；对细菌耐药性低；药价较低v 限制使用：与非限制使用抗菌药比，安全性较差、不良反应较多、较重；疗效不如非限制使用类抗菌药确切；相对较易耐药v 特殊使用：需倍加保护品种；不良反应明显、严重品种；新上市品种；不优于现用品种；安全性或疗效资料尚较少；价格昂贵（5）加强抗菌药物购用管理与相关指标控制q 限制品种（按通用名）：三级医院原则上不超过50种，二级35

5、种q 限制品规数（按通用名）v 注射和口服剂型：各遴选2个品规v 三、四代头孢及其复方制剂：口服5个品规，注射8个品规v 碳青霉烯类：注射3个品规v 氟喹诺酮类：口服和注射各4个品规v 深部抗真菌： 5个品规（6）抗菌药物使用率和使用强度q 控制使用率：v 住院患者60v 门诊按处方比例20q 控制使用强度：抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下（7）定期开展抗菌药物临床应用评估与监测q 开展临床应用监测，应积极应用信息系统采集各项用药信息q 评估临床应用适宜性q 实施专项处方点评，分析临床用药趋势q 向卫生部临床应用监测网报告本院应用相关信息q 对出现的异常现象进行调查与干预v 使用量异常

6、增长、要注意用药量排名前10位v 不规范采用“药品未注册用法”：频繁超适应证、超给药途径、超剂量用药，而造成严重不良反应v 企业违规销售的（8）加强微生物标本检测与细菌耐药监测q 二级以上医院都要开展此项工作q 标本送检率30，要控制标本质量q 定期发布细菌耐药监测状况q 向卫生部细菌耐药监测网报告本院耐药监测信息（9）严格医师和药师资质管理q 对执业医师、药师要进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训与考核q 考核合格后，授予相应抗菌药物处方权或者调剂资格（10）落实抗菌药物处方点评制度q 对25医师处方或用药医嘱、每位医师不少于50张处方点评q 每月处方点评结果v 对合理使用前10名的医师

7、，向全院公示表彰v 对不合理使用前10名的医师，全院通报批评q 对医师超常处方处罚规定v 超常处方3次以上，且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权v 限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方，且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度q 卫生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序q 对于未达到相关目标要求、并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况q 对不合理应用的医师、药师，卫生行政部门或医疗机构，应视其情况

8、、依法规予以：警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、调剂资格、降级使用、吊销医师执业证书等处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任q 对不合理用药的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销其主任行政职务q 对不合理用药的医疗机构，卫生行政部门应当视其情况给予警告、限期整改、通报批评处理；问题严重的，追究医疗机构负责人责任第二部分抗菌药物的分类及作用特点MIC与PAE抗菌药的药动学特点氨基糖苷类喹诺酮类青霉素类、头孢菌素类抗菌药物常用抗菌药物分类1、青霉素类 青霉素类药物临床应用提示n 详细询问患者有无过敏史。n 用前要按规定方法进行皮试。n 青霉素类药物为杀菌性抗生素，杀菌疗效

9、主要取决于血药浓度的高低，在短时间内有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中，于0.51小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。2. 头孢菌素类n 抗菌作用强，耐青霉素酶n 临床疗效高，毒性低n 过敏反应较青霉素类少 第1代头孢菌素 n 对青霉素酶稳定n 对许多革兰阴性菌产生的-内酰胺酶不稳定n 主要用于产青霉素酶的金葡菌和某些革兰阴性菌感染。头孢氨苄（4号），头孢唑啉（5号），头孢拉定（6号），头孢羟氨苄第2代头孢菌素n 对多数青霉素酶稳定n 抗菌谱较第1代为广n 对革兰阴性菌的作用较第1代强n 对

10、某些肠杆菌科细菌和绿脓杆菌的抗菌活性差。头孢呋辛： 对多数G+菌有较强抗菌作用，对G-菌作用较头孢唑啉强。能通过血脑屏障，为治疗化脓性脑膜炎选用药物。头孢克罗：对G+菌抗菌活性较头孢氨苄强，对大肠、肺炎杆菌，奇异变形杆菌与头孢羟氨苄相仿。第3代头孢菌素n 对多种青霉素酶稳定n 对革兰阴性菌的抗菌作用强n 某些品种对绿脓杆菌有效n 某些品种的血清半衰期较长n 头孢噻肟： 对肠杆菌科有极强的抗菌活性，对不动杆菌，绿脓杆菌，厌氧菌无效，对阴沟杆菌，产气肠杆菌较差。n 头孢曲松：半衰期较长；易透过血脑屏障。n 头孢他啶：对绿脓杆菌有高度活性为其特点。对肠杆菌科高敏。对金葡菌作用低于头孢唑啉；对MRSA

11、，肠球菌耐药。n 头孢哌酮：对绿脓杆菌有较好作用，对-内酰胺酶稳定差 ，经胆道排泄。n 头孢哌酮-舒巴坦：-内酰胺酶稳定，增强对绿脓杆菌。第4代头孢菌素 n 对细菌通透性及组织渗透能力增加。n 抗菌机制独特，除与大肠杆菌PBP1结合外，与PBP3亲和力强，抗菌活性增强。n 对-内酰胺酶稳定性增加，对产ESBL细菌的抗菌活性较头孢他啶强。n 增强对革兰阳性抗菌作用。n 有较强抗铜绿假单胞菌活性。n 头孢吡肟：第一个用于临床的第4代头孢菌素。n3、头霉素类 n 抗菌谱似第2代头孢菌素n 对产ESBL菌有效n 对一些厌氧菌有效n 头孢美唑n 头孢西丁4、碳青霉烯类抗生素n 对细菌通透性及组织渗透能力

12、增加。抗菌谱广，对多数葡萄球菌属，多种链球菌均敏感 n 对沙雷，不动，假单胞菌属作用较头孢噻肟强n 对脆弱类杆菌活性最强 n 对嗜麦芽窄食假单胞菌耐药 亚胺培南：n 对革兰氏阳性、阴性的需氧和厌氧菌具有抗菌作用。n 适用于多种病原体所致和需氧/厌氧菌引起的混合感染，以及在病原菌未确定前的早期治疗。n 无法透过血脑屏障，故不适用于脑膜炎。美洛培南：n 抗菌作用增强，不良反应较亚胺培南小。n 在脑膜炎病人脑脊液中可达到有效浓度。n 用于细菌性脑膜炎疗效优于头孢噻肟。氨曲南：对-内酰胺酶稳定对G-菌作用强对各种G+菌、厌氧菌耐药不良反应少6、大环内酯类抗生素n 主要作用于G+球菌，军团菌、支原体、衣

13、原体n 细菌对不同品种有不完全交叉耐药性n 药物不易透过血脑屏障n 血药浓度低，在组织中浓度较高 n 主要经胆汁排泄，进行肠肝循环n 不良反应为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎n 新大环内酯类n 阿奇霉素：半衰期长。n 罗红霉素n 克拉霉素n7、氨基糖苷类抗生素n 抗菌谱广，对葡萄球菌属、需氧G-杆菌均具有良好抗菌活性n 某些品种对结核杆菌有作用n 细菌对不同品种之间有交叉耐药n 胃肠道吸收差n 有耳、肾毒性n8、喹诺酮类抗菌药物n 第一代(1962年) 奈啶酸 仅用于尿路感染。n 第二代(1970年) 吡哌酸 可用于尿路、肠道感染。n 第三代(1980年) 氟喹诺酮类 可用于各系统感染

14、的治疗。n 新氟喹诺酮类，可用于厌氧菌治疗。（依诺沙星、加替沙星、莫西沙星等）第三部分感染性疾病如何选择抗菌药物急性上呼吸道感染n 急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染。n 大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病n 毒、腺病毒等病毒所致。n 病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。n 但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时可予以抗菌治疗。n社区获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗、青壮年、无基础疾病患者：n 常见病原体： 肺炎链球菌，肺炎支原体，肺炎衣原体，流感嗜血杆菌等。n 抗菌药物选择：大环内酯类， 青霉素，第1或2代头孢菌素， 新喹诺酮类(如左氧氟

15、沙星，司帕沙星等) 、老年人或有基础疾病患者n 常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。n 抗菌药物选择：n 第2代头孢菌素n 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类；n 新喹诺酮类(如左氧氟沙星，司帕沙星等)。、需要住院患者 n n常见病原体：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，复合菌(包括厌氧菌)，需氧G-杆菌，金黄色葡萄球菌，肺炎衣原体，呼吸道病毒等。n 抗菌药物选择：n 第2代头孢菌素单用或联合大环内酯类；n 头孢噻肟或头孢曲松，单用或联合大环内酯类。n 新喹诺酮类或新大环内酯类；n 青霉素或第1代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基糖苷类。n、重症患者n

16、常见病原体：肺炎链球菌，需氧G-杆菌，军团菌，肺炎支原体，呼吸道病毒，流感嗜血杆菌等。n 抗菌药物选择：n 大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；n 具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。n 碳青霉烯类。n 青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基糖苷类。医院获得性肺炎的初始经验性抗菌治疗n 轻中症HAP：n 常见病原体：n 肠杆菌科细菌，流感嗜血杆菌，肺炎链球菌等。nn 抗菌药物选择：n (1)第2，3代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)n (2) 内酰胺类 /内酰胺酶抑制剂n (3)青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类 重症HAP：n 常见病原体：铜