811817护理操作流程

1、心脏电除颤技术操作规程心脏电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法，是治疗心室纤颤的有效方法，现今的直流电除颤法使用最为广泛，除颤电流单项波为360焦耳，双向波为200焦耳，平均为单项波和双向波的最大能量，小儿除颤电流为2焦耳/公斤。此项操作只适用于室颤病人。评估：1.患者心电图波形一定呈室颤波，2.操作环境（是否安全，如抢救室的环境是安全的事宜操作）3.患者病情、神志、合作程度。（如果是发生在病房或者是走廊应进行生命体及神志的评估；如果是急救室正在进行心肺复苏的病人神志肯定是昏迷的，不再进行评估，直接按流程操作。）4.点除颤部位的皮肤情况（有无红肿、溃烂、破损、潮湿、多毛）是否安装

2、有心脏起搏器及金属挂件，电极片的位置是否避开除颤部位。准备：护士：按要求着装。（不用洗手、戴口罩）物品：性能完好的心电除颤仪、心电监护仪、有效期内的导电膏、有效期内的手消液、卫生纸、盐水、纱布数块（备用）、医疗垃圾桶、护理记录单。环境：安全体位：去枕平卧位，暴露胸部、左上肢外展90度。方法：场景描述：抢救室内有一名正在进行CPR的患者，遵医嘱立即进行电除颤。携用物至床旁确定心电图显示波为室颤波 描记心电图评估患者除颤部位的皮肤情况（有无破损、潮湿、红肿以及灼伤、多毛，有无安装心脏起搏器及金属挂件、电极片是否避开除颤部位），将患者左手臂外展90度 迅速检查除颤仪各导连线，连接是否紧密正常 取下电

3、极板 均匀涂抹导电膏打开除颤仪开关 选择非同步直流电除颤 选择能量（单项波360焦耳、双向波200焦耳）或选择最大能量也可以 按下右手电极板上的充电按钮（黄色）3-4秒进行充电再次评估患者的监护仪、心电图波形是否显示室颤波，除颤仪显示屏是否显示能量已经达到360焦耳 将电极板放在正确除颤位置（常规位置：左手电极板（STERNUM）为心体部位电极板放在胸骨与右缘第二肋间或是胸骨右缘锁骨下方即可，右手电极板（APEX）为心尖部位电极板放在左侧腋中线与第五肋间交界处或是电极板中心放在腋中线电极板上沿距腋窝7cm处也可以），将电极板上的导电膏顺势涂擦在除颤部位上 嘱所有人员（包括操作者）离开病人及病床

4、电极板紧贴患者的皮肤，两拇指同时按下放电按钮并大声数出“1，2，3放电”观察示波器上患者的心率恢复为窦性心律，脉搏恢复，表示除颤成功，（如不成功心律仍为室颤波，无颈动脉搏动，仍需进行5个循环的CPR后再进行电除颤），记录除颤及恢复窦性心律的时间关闭电源描记心电图，同时测量血压 用卫生纸擦拭患者除颤部位的导电膏，并观察除颤部位的皮肤有无红肿、灼伤整理患者衣物及床单并给患者取舒适卧位（垫枕头），观察患者意识情况并实施心理护理口述：（xxx，你好些了吗？，嗯，好的，刚刚你发生了室颤，我们给你实施了电除颤，现在除颤非常成功，床旁呼叫器就在这里，如果有事的话请你按铃，我们也会随时在你身边守护你）再取一张

5、卫生纸擦去电极板上的导电膏并将电极板归位手消（六步法）记录护理记录单（内容：发生室颤的时间、除颤的时间、能量、恢复窦性心律的时间、患者的神志及生命体征、尿量）携用物回治疗室 医疗垃圾按原则处理除颤仪用75%酒精擦拭晾干充电备用 七步洗手法洗手 操作完毕。评价：1、选择除颤方式准确；2、病人体位摆放正确；3、除颤能量选择正确；4、电极板位置正确；5、除颤后患者皮肤无损伤；6、除颤后能及时观察患者的生命体征；7、整理用物能做到除颤仪充电备用。注意事项：1.心律为室颤；2.切忌两个电极板相互涂擦导电膏；3.电极板位置放置正确，左右手切勿拿反；4.如安装心脏起搏器的患者，需避开起搏器至少10cm，避开

6、电极片3cm。5.除颤时电极板紧贴皮肤，施加10-20kg的压力；6.放电前嘱所有人包括操作者离开病床及病人；7.除颤时间小于10秒。除颤仪的检查及保养1.每天用最小的能量（30焦耳）进行放电，然后按充电按钮（黄色，有滴声提示）3-4秒进行充电 ，（放电方法：两个电极板放在一起 同时按下放电按钮，也可以在空气中放电按下放电按钮即可）；2.若48小时内未使用除颤仪，需进行充电至指示灯变为绿色为止；3、每次使用的后应用75%酒精擦拭后晾干备用。鼻饲并发症误吸处置（护理）流程此项操作分为两部分操作：1、鼻饲操作；2、发生误吸时的操作。评估：1.鼻饲操作评估：评估患者病情、心理、意识状态及合作程度，患

7、者鼻腔黏膜有无异常，倾听病人的需要和反应。2.发生误吸时评估： 了解患者病情（年龄、意识、是否进行气管插管或切开、既往病史等）。 评估患者体位、鼻饲量、频次或鼻饲滴入速度、胃管管径及胃管是否在位，鼻饲中患者出现呛咳或憋喘程度。 患者有无呼吸加快、口唇紫绀、口腔内或鼻腔及痰液中有无鼻饲液残留的情况。准备：护士：着装整洁、仪表端庄、六步洗手、戴口罩。物品：1.鼻饲用物（治疗车上层）：已配置好的鼻饲液200ml（38-40摄氏度），污物缸、治疗盘、注射器2副、听诊器、治疗巾一块、弯盘1副（内备纱布数块）、一次性手套（PE）、温开水200ml；治疗车下层：污物桶。2.误吸时吸痰用物：处置完好的中心吸痰

8、装置或负压吸引器、吸痰管2根、开封消毒好的生理水一瓶、无菌持物钳1套、一次性手套（PE）（气管插管或气管切口患者须准备无菌纱布、无菌治疗巾1块、开口器、压舌板、舌钳）体位：1.鼻饲时取半坐位或抬高床头30度2.误吸发生后、昏迷、神志不清的患者平卧头偏向一侧，根据病情取头低右侧卧位（此体位有利于在重力的作用下将误吸液引流出来）方法：（模拟场景）接到医嘱（对一位长期卧床、生活不能自理、不能进食的老年患者进行每天两次，每次200ml的营养液鼻饲从胃管注入）准备好鼻饲用物推车至病房携护理记录单核对（床尾卡、床头卡、姓名、手腕带，你好，请问你叫什么名字？好的，请你把手伸出来让我看一下你的手腕带好吗？）操

9、作前心理护理（xxx，你好，今天还是和昨天一样，为了保证你营养物质的供给，我们还是从胃管注入营养液，在注入的过程中你有什么不舒服的地方，请你告诉我，我会及时处理的好吧？）调整患者体位（坐位或抬高床头30度），顺势将护理记录单移至治疗车上层摇高床头30度手消（六步法）移治疗盘至床头柜上取下固定胃管的别针将胃管置于枕头上铺治疗巾于患者的颌下并作燕尾形折叠将弯盘上盖置于患者颌下打开胃管将胃管末端置于弯盘内检查胃管的长度及固定情况（看胃管放置时记录的长度，假如是50厘米，说明胃管在位没有脱出）检查胃管是否在胃内（同放置胃管时检查是否在胃内的方法一），这里选择抽吸胃液的方法比较直观，打开注射器（检查外包

10、装及有效期），拆开后的针头放置于弯盘内，操作完后分类处理），两付注射器都要拆开抽吸胃液并观察抽出胃液的颜色、性状、量，并且尽量把胃内的胃液抽干净，一是可以判断胃管是否在胃内，二是检查患者是否有胃储留情况抽吸完胃液的注射器丢入污物缸，用另一只注射器抽取30-50ML的温开水冲洗胃管（在推注的过程中尽量缓慢，速度均匀并观察患者的面色、呼吸以及生命体征有无变化的情况，并且注意询问患者的感受，口述：XXX，请问你有什么不舒服的地方吗？没有是吧，如果有请你告诉我好吗？）推注完温开水后将胃管反折抽吸已经配制好的营养液（温度38-40度）推注，注入时同样速度缓慢、均匀推注；假设现在鼻饲推注的过程中患者突然出

11、现呛咳、憋气的情况，应立即停止推注鼻饲液，分离注射器，堵上胃管末端，取纱布包裹胃管末端（目的是防止胃管污染枕头）并置于枕头上，将患者的头偏向一侧，口述：XXX请你将头偏向我这一侧，你别紧张，医生马上就会过来看你的，侧翻患者并叩拍患者的背部，由下往上叩拍3-4次，立即评估患者：口述：患者是由于注入鼻饲液的过程中突然出现了呛咳、憋气的情况，观察患者的口唇有轻度的发紫，口腔内有少量的鼻饲残留液，观察心电监护仪上显示患者心律、呼吸增快，血氧饱和度下降，考虑是在鼻饲操作的过程中患者发生了误吸的情况，请旁边的同事协助我并通知医生准备吸痰用物，同时把床头放平连接负压吸引器，打开开关，调节负压（300-400

12、mmHg或0.4-0.5千帕）并检查是否通畅手消（六步法），检查吸痰管（外包装及有效期）并撕开检查生理盐水（同事协助备用物时已打开在有效期内）用无菌持物钳打开生理盐水瓶盖，顺势将生理盐水移至鼻饲操作盘内戴手套（PE）取出吸痰管并连接试吸（放入生理盐水瓶内）准备吸痰（口述：xxx，现在我会为你吸出你口腔及咽喉部的一些鼻饲液，这样你就会舒服一些，请你配合我的操作好吗？） 插入吸痰管10-15cm 左右旋转向上提拉并观察患者的面色、呼吸及生命体征情况，以及吸出物的颜色、量及性状，吸引结束观察患者的面色及口唇发紫的情况是否缓解，观察患者的口腔里已经没有残留的鼻饲液，观察心电监护上显示患者的心律、呼吸已

13、经恢复正常，血氧饱和度已经，升高至95%以上询问病人（口述：xxx，你现在感觉舒服一些了吗？舒服些了！），冲洗吸引管分离吸痰管（饶在右手上分离后顺势脱下手套包裹并置于医疗垃圾桶内）生理盐水丢弃不在使用（置于治疗车下层）取纱布为患者擦拭口角残余物并一同整理弯盘用治疗巾包裹置于治疗车下层再次确认胃管的长度（50cm）重新包裹胃管妥善处置（胃管末端需要反折用纱布包裹好后再用橡皮筋扎紧后用别针固定于患者的衣领上尽量把胃管包裹于衣领中）解释（口述：xxx，你好，现在你先在病房里休息，等你的病情稍微稳定一些我再来为你注入营养液，现在请你先将头侧向我这边睡一会，过一会如果你感觉不在想呕吐的时候就可以平睡，好

14、吗？）收拾用物（将鼻饲操作盘移至医疗车上层）关闭吸引器电源手消（七步法）记录护理记录单（内容：患者出现病情变化的时间及当时的症状和生命体征的情况以及给予患者处理措施及目前患者的生命体征、症状）推车回治疗室按消毒原则处理用物包括吸引器也需要消毒处理 操作结束洗手（七步法）脱口罩。另一种情况：若患者是气管切开的情况，发生误吸时应先吸气管套管内的误吸物后更换吸痰管再吸出气道、口、鼻内的误吸物，此操作须在无菌操作下进行。评价：1.评估患者情况须准确，操作熟练、规范、动作轻重适宜、处理及时有效。2.患者卧位及处理及时正确，符合要求。3.操作过程中注意观察患者病情变化。注意事项：1.吸引时动作轻柔、迅速、

15、敏捷，避免在操作过程中损伤患者，但是又要尽快解决患者不舒服的感觉。2.从气管套管内吸引时注意在无菌原则下进行操作，在开始和结束时应加大流量再分离呼吸机导管，一次吸引时间不可超过15秒，连续吸引不超过3次，如需继续吸引须更换吸痰管，间隔2-3分钟再进行。3.吸引过程中注意观察患者的面色、呼吸、生命体征以及血氧饱和度，观察吸出物的颜色、性状、量。理论提问：一、 在临床工作站如何预防误吸的发生？1.在为患者做鼻饲之前，首先要确认胃管是否在胃内，确认后才能进行鼻饲液注入。2.在注入鼻饲液前患者取半坐卧位或抬高床头30度，并且保持此体位30-60分钟，在这个时间段内不可以翻身搬动患者，以免由于重力作用，

16、导致患者出现呕吐误吸的情况。3.在为危重或者昏迷的患者进行翻身，拍背保持呼吸道畅通或者清理呼吸道分泌物这些操作应在鼻饲操作之前进行，以免引起患者发生呕吐导致误吸的情况发生。4.对危重的患者进行鼻饲之前，应先将患者气道内的痰液吸干净，在鼻饲之后30分钟尽量避免吸痰操作，以免由于吸痰刺激导致患者出现呕吐发生误吸的情况。5.为患者推注或滴注鼻饲液的过程中速度应该尽量做到缓慢推注或匀速的注入，以免由于速度过快，压力过大使患者的胃内容物返流出现误吸的情况。6.鼻饲液的温度尽量保持在38-40度，温度多低会使患者的胃部发生痉挛，而出现呕吐的情况容易发生误吸，温度过高容易损伤胃粘膜。二、 什么是鼻饲法？答：

17、鼻饲法指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌入流质食物、水分和药物的方法，以达到营养和治疗的目的。三、 鼻饲法的目的是什么？答：保证昏迷病人或不能经口进食患者、早产儿以及危重病人、口腔疾病患者及口腔手术后的病人、拒绝进食等病人的营养和水分的供应。输液并发症急性肺水肿处置流程（护理）急性肺水肿又称循环负荷过程，是输液的不良反应之一。常见原因：短时间内输入过多液体，使循环血量急剧增加，导致心肺负荷过量。病人原有心肺功能不良（急性左心功能不全等），输入液体后心脏负荷过量，导致肺淤血和水肿。临床表现：呼吸困难、胸闷、咳嗽、咯粉红色泡沫痰，严重时痰液可从口、鼻涌出，听诊双肺布满湿罗音，心率快且节律不齐。评估：

18、1.输注药液及当时输液速度。2.患者病情、年龄、神志、呼吸频率、咳嗽及咳痰情况，心率、心律及血氧饱和度。3.了解患者心理状况。准备：护士：着装整洁、仪表端庄、洗手（七步法）、戴口罩。环境：整洁、安全、安静、温湿度适宜。物品：1、治疗车上层：消毒备用的温化瓶1个、20%30%乙醇液1瓶，污物缸一个，听诊器1付，压脉带数根，手消液1瓶。2、治疗车下层：污物桶1只3、必要时备急救车（临床实际操作时必备）体位：端坐卧位（病情许可），双腿下垂。方法：模拟场景：在监护室内，护士正在巡视病房环境安静、安全、舒适、整洁在巡视病房过程中发现患者在输液过程中出现了呼吸困难、咳嗽、咳痰、监护仪显示心率增快的情况立即

19、核对患者的输液药及静脉输液单，查看输液滴数，发现滴数过快立即将输液滴数调至最低迅速评估患者查看患者的详细信息手腕带观察心电监护仪得到的信息是：xxx床，xxx，年龄，性别，患者神清合作，心电监护仪显示患者心率增快，到达120次/分，呼吸急促达28次/分，血氧饱和度降低到80%，患者目前烦躁不安，咳嗽、咳痰、痰液呈粉色泡沫样，针对这些情况考虑患者在输液过程中出现了急性肺水肿，需要通知医生进行抢救记录时间，按下床头呼叫器：“请帮我准备急性肺水肿的处置用物并推急救车过来，通知医生抢救xx床”，迅速安慰患者:“xxx，你不要紧张，医生马上就会来看你，我也会一直在你身边的，现在我将帮你加大一些氧流量并且

20、扶你做起来，这样你会舒服一点，请你配合我好吗？”分离鼻导管，调节氧流量6-8升/分松开被尾，摇起床头使患者呈端坐位协助患者坐到床边（说：xxx，我将扶你坐到床边请你配合我）请旁边同志帮扶住病人使病人呈端坐且双腿下垂（此卧位可以减少静脉回流，减轻心脏的负荷）更换湿化瓶取配制好的20-30%的乙醇液倒入湿化瓶1/2-2/3，主要是为了减轻患者肺泡内的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状）进行肺部听诊(部位：为两肺尖部和肺底部，肺尖部在锁骨中线第二肋骨间，肺底部为腋前线第八肋骨间) 口述：xxx，我给你听一下肺部情况，听诊器有点凉，（听诊时间为每一个部位两个呼吸周期），患者目前两

21、肺部布满湿罗音，xxx，你不要紧张，你的这些症状通过有效的治疗和护理是可以缓解并治疗的，我们会积极的治疗，好吗？医生到达后遵医嘱正确给予镇静、平喘、强心、利尿、扩血管等药物给药物的同时观察患者的生命体征及其患者症状的缓解情况，患者目前症状未缓解，根据医嘱进行四肢轮扎（四肢轮扎的方法是：用血脉带或血压表袖带适当加压四肢，阻断静脉血液回流。） 选择四肢体近心端（上肢近腋窝处，下肢进腹股沟处）进行轮扎，力度适宜，在阻断静脉回流的同时要保证动脉的畅通触摸桡动脉是否有搏动第一次缚扎只扎三个肢体，缚扎时必须触摸动脉是否搏动（桡动脉和足背动脉），5-10分钟顺序松解一侧肢体换到另一侧肢体（切记缚扎的顺序，确

22、保一侧肢体缚扎不超过45分钟）在缚扎的过程中观察患者的生命体征和症状缓解情况现在患者的生命体征趋于平稳再行听诊（听诊方法同前），患者目前两肺湿罗音明显减轻取下听诊器置于治疗车下层遵医嘱：目前患者症状缓解，心电监护仪显示心率80次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度95%，患者自诉症状缓解，遵医嘱停止四肢轮扎，（方法：先解开缚扎时间较长的肢体，然后依次5-10分钟松解一侧肢体）口述：xxx，你现在觉得怎么样了？舒服一些了吗？那我协助你取舒适体位。摇平床头，将患者置于舒适体位，顺势整理床单手消（六步法）取下乙醇溶液的温化瓶置于治疗车下层安装原取下的温化瓶根据医嘱调节患者输液的滴数调节氧流量2-4L/分

23、钟口述：（XXX，你现在好多了吗？好多了！那你好好休息，你的输液滴数和氧流量已经帮你调好了，请你不要自行调节，如有须需要请你按铃，床旁铃已经为你放在枕边，我也会经常来看你的，谢谢你的配合）手消（六步法）记录护理记录单（内容：患者发生不良反应的时间、体征、症状及后续抢救具体情况，患者目前的生命体征及症状情况）携用物回治疗室，按消毒原则处置用物洗手（七步法）脱口罩操作完毕。评价：1.病情评估及时、准确、操作熟练，立即停止输液或将输液滴数降到最低，立即通知医生。2.患者体位摆放正确。3.及时观察患者呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳痰、心率、血氧饱和度等情况。4.给氧流量及更换氧气湿化液符合要求。5.及时准确

24、执行医嘱。6.了解患者心理状况，并及时缓解患者紧张情绪。7.记录符合要求。注意事项：1.医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱、使病人产生信任和安全感。2.患者一旦发生急性肺水肿时，护士评估病情，病情允许时再取端坐卧位，双下肢下垂。3.四肢轮扎实施方法正确：止血带应缚扎在肢体近心端，切勿缚扎远心端（即上肢缚扎靠近腋窝的手臂，下肢缚扎靠近腹股沟处的大腿）。其目的是减少静脉血流回心，以减少心脏负担（即减轻前负荷）。四个肢体中，只缚扎三只，但每隔5-10分钟应松解一只，再绑上另一只，依次类推直至病情缓解，但每个肢体的缚扎不宜超过45分钟，以免肢体长时间受压而并发静脉血栓的形成。理论提问：一

25、、 为什么湿化瓶内要更换20%-30%的乙醇溶液？答：以降低肺泡内泡沫表面张力，是泡沫破裂消散，改善肺部气体交换，减轻缺氧症状，（20%-30%的乙醇溶液配制方法：用75%的乙醇200ml，加入300ml蒸馏水，得到30%乙醇。再倒入湿化瓶1/2或2/3）。二、 为什么要给患者取端坐位，双下肢下垂？答：减少静脉回流，减轻心脏负荷。三、 如何预防输液并发症急性肺水肿？答：1、正确评估病人的年龄、病情、输液种类。根据医嘱严格控制输液滴数，对老年、儿童、心肺功能不全的患者应严格控制输液的滴数和输液的量。2、输液过程中加强巡视，严格观察病人的病情变化。一旦发现问题要及时处理解决。3、避免短时间内输入过

26、多液体，使患者循环血容量增加，导致心脏负荷过重，而发生急性肺水肿。4、做好患者及家属健康宣教工作，避免患者及家属自行调整输液滴数。口腔护理并发症窒息护理处置流程口腔护理的目的：保持口腔清洁、湿润、预防口腔感染等并发症。去除口臭、口垢，使患者舒适，促进饮食，保持口腔正常功能。观察口腔黏膜、舌苔、口腔特殊气味等，提供病情变化的动态信息。口腔护理发生窒息的临床表现：起病急，轻者呼吸困难、缺氧、面色发钳，严重出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷、甚至呼吸停止。口腔护理发生窒息的原因：1.医护人员为昏迷病人或使用了某些抗精神病类药物致吞咽功能障碍的病人，进行口腔护理时，由于粗心大意，棉

27、球遗留在口腔、导致窒息。2.有假牙的病人操作前未将假牙取出，操作时假牙脱落，严重造成窒息。3.为兴奋、躁动、行为紊乱的病人进行口腔护理时，因病人不配合操作，造成擦洗的棉球松脱，调入气管或支气管，造成窒息。评估：1.患者的神志、呼吸、意识情况及配合程度。2.引起窒息的原因（异物：义齿、棉球、误吸、液体痰液）3.患者的基础疾病、吞咽功能4.异物性质及所在位置。准备：护士：按要求着装，洗手（七步法），戴口罩。物品：治疗盘、无菌弯盘一套（内有镊子、弯止血钳各一、压舌板2根、棉球）、手电筒、开口器、舍钳、口咽通气道、环甲膜穿刺针头、吸引器一套、一次性痰吸管一根、吸氧装置一套、手套、心电监护仪或血氧饱和度

28、测量仪一台、0.9%生理盐水250ML，手消液。环境：安静、光线充足适宜操作方法一：模拟场景：正在为患者行口腔护理的时候，由于患者的痰液无力咳出，棉球过湿导致患者误吸，患者出现窒息立即将患者的头偏向一侧顺势侧卧患者拍击患者背部（从下而上，手呈杯状形反复7-8次）同时观察患者的心率及血氧饱和度若此方法无效，血氧饱和度下降到85%立即给予吸痰打开吸痰管外包装右手戴PE手套取出吸痰管并连接负压吸引器，顺势打开负压开关，注意控制压力进行吸痰（口述：xxx，请把嘴巴张开一些，我为你把口腔里的痰液吸出，这样你会好受一些）吸净痰液冲管，左手关闭负压开关右手将吸痰管绕在手上，顺势分离吸痰管，将手套脱下并包裹吸

29、痰管置于医疗垃圾袋内根据患者病情调节氧流量（口述：患者鼻腔清洁通畅给予氧气吸入）为患者吸上氧气并把头放正观察患者心率及血氧饱和度口述：“xxx，你好，现在感觉好些了吗？好的，你现在呼吸道里的痰液已经帮你吸干净了，现在你的生命体征和血氧饱和度都是正常的，氧气已经帮你吸上了，如果你有什么不舒服，请你随时按铃，我会及时来看你，那你现在这个体位还舒服吗？好的，谢谢你的配合，你先休息一下”。手消（六步法）记录护理记录单（内容：操作的时间、生命体征、在进行口腔护理时患者咳嗽、咳痰、痰液无力咳出，立即给予拍背吸痰，吸出白色粘性痰液10ML，给患者氧气吸入，现在患者无不适）取下吸氧管，关闭氧流量第一种方法结束

30、。方法二：模拟场景：在为患者行口腔护理的时候，由于患者的义齿脱落，掉入了口腔立即将患者的头偏向一侧取手电筒查看异物所在的位置（xxx，你好，请把嘴巴张开一些，看你的义齿脱落在什么地方，请你不要紧张，不要作吞咽动作好吗？）采用一抠、二转、三压的方法取出患者脱落的义齿（若是清醒的患者）采用一抠：戴上手套用食指和中指将患者口腔内的异物抠出（xxx，你好，把嘴巴张开，取出异物）脱下手套（若为不清醒患者应使用开口器和舌钳）取佩有安全套的开口器从患者臼齿放入，撑开固定取舌钳夹住患者的舌头向外牵拉使用止血钳取出患者口腔内的异物取出后松开舌钳，取下开口器置于口腔护理弯盘内顺势用一次性治疗巾包裹弯盘并撤于治疗车

31、下层二转：将患者翻转180度（将患者双手抱于腹部，翻转患者180度，放平双手，使患者面部朝下，将枕头垫于患者胸部，手呈杯状拍击患者的背部，利用重力的作用使异物滑落，拍击自下而上5-6次，翻转患者呈仰卧位三压：若患者是坐位，护士应站立于患者背后，双手拦腰抱住，一手握拳顶住患者的上腹部，另一手包住此拳以快速向上的冲力反复冲压患者的腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，反复5-6次，根据患者病调节适宜的氧流量口述：患者鼻腔清洁通畅给予氧气吸入，观察患者的心率及血氧饱和度（你好，你现在感觉好些了吗？好的，你口腔内的义齿已经帮你取出来了，现在你的生命体征及血氧饱和度都是正常的，氧气我已经帮你吸上了，如果你有

32、任何不适请你按铃呼叫我，我也会随时过来看你的，那你现在这个体位还舒适吗?好的，谢谢你的配合，请你休息一下）手消（六步法）记录护理记录单（内容：时间，在行口腔护理时义齿脱落患者出现呛咳，立即用止血钳取出义齿并给予患者氧气吸入，现在患者无不适）取下吸氧管，关闭流量开关第二种方法结束。方法三：模拟场景：在为患者行口腔护理时，由于义齿脱落掉入了患者气管或支气管内，导致患者窒息立即去枕平卧开放气道（压额抬颏法）立即给予氧气吸入，同时通知医生如果患者意识丧失，应立即置口咽通气道正确置入口咽通气道（方法：凹面向下，直接放入固定，凹面向上时放到咽喉部翻转180度后固定使凹面向下即可）医生到场以后评估患者的具体

33、情况或配合医生行环甲膜穿刺术（穿刺点位：环状软骨下1-2cm）刺入患者气管缓解患者呼吸困难，必要时配合医生行气管插或者行气管切开在纤维支气管镜下取出异物严密观察患者的生命体征、血氧饱和度遵医嘱给予相应的治疗协助患者取舒适卧位（垫枕头，整理床单）手消（六步法）记录护理记录单（内容：行口腔护理时，出现义齿脱落于气管，立即开放气道给予氧气吸入通知医生，同时置入口咽通气道并在支气管纤维镜下取出义齿，严密观察患者病情变化）携用物回治疗室用物按消毒原则进行处理洗手（七步法）脱口罩操作完毕。评价：1. 操作方法正确，动作熟练。2. 患者体位摆放正确，气道梗塞解除，呼吸通畅。3. 处置、观察病情及时。4. 与

34、患者及家属沟通良好。注意事项：1. 对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量再其较安静的情况进行口腔护理，操作时，最好采取坐卧，昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。2. 使用开口器时，开口器应套以保护套，从臼齿处置入口内，牙关紧闭的病人不可强行用开口器以防误伤牙齿。3. 口咽通气道（OPA）不应当用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用QPA。4. 利用空气压力反复冲压腹部时，应该注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。自动洗胃机洗胃技术操作流程自动洗胃机结构原理，是利用电磁汞为动力源，通过自控电路的控制，使电磁阀自动转换动作，完成向胃内注入冲洗药液，在从

35、胃内吸出内容物的过程。目的：1.解毒：清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。2.减轻胃黏膜水肿。评估：1. 患者的年龄、病情、医疗诊断、意识状态、生命体征等。2. 口鼻腔黏膜有无损伤，有无活动义齿。3. 心理状态以及洗胃的耐受能力、合作程度、知识水平、既往经验等。准备：1.护士准备：着装整洁、洗手（七步法）、戴口罩2.用物准备：治疗车上层：弯盘一付、治疗碗、胃管、50ML注射器、检验标本容器、听诊器、充气球囊、水温计、咬口、压舌板、开口器、舌钳、纱布、别针、胶布、棉签、石蜡油棉球、一次性治疗巾、手电筒、一次性手套。治疗车下层：医用垃圾桶、生活垃圾桶。洗胃机，水桶两只、洗胃液（温开水温度25-38

36、度）医嘱单、护理记录单、手消液。3.环境：宽敞、安静、清洁、光线适宜、操作。4.患者准备：了解洗胃的目的、方法、注意事项及配合要点。取舒适体位。方法：接到医嘱、双人核对携带用物到病房（护理记录单、治疗盘内放手消夜）治疗盘放置于床头柜上，携护理记录单核对床尾卡、床号把护理记录单放于治疗盘下对患者说：“你好，请问你叫什么名字，请把你的手腕带给我看一下解释：XXX，你好，我是你的责任护士XXX，请问你来医院之前吃了什么药？克感敏是吧？吃了多少颗？30颗，有多长时间了？三十分钟，现在我接到医嘱要为你进行洗胃，洗胃是利用胃管从你的嘴巴里放到胃内的方法，是帮助你把胃内没有吸收完的药物洗出来，这过程中会有一

37、些不舒服，我尽量轻一点，请你配合我好吗？”手消（六步法）取电筒检查患者瞳孔、鼻腔以及口腔黏膜情况（口述：XXX你好，现在看一下眼睛瞳孔等大等圆，在正常范围，对光反射灵敏）检查鼻腔（口述：鼻腔黏膜完整无充血、破损、鼻中隔无偏曲，XXX，请你张开嘴，口腔黏膜无破损出血，请问你做过鼻子手术吗，请问你有假牙吗，没有，好的，现在你先休息一会，我准备好用物就过来帮你洗胃好吗？）手消（六步法）评估病房环境（整洁、安静、光线明亮适于操作）携用物回治疗室将手消液与护理记录单、放置于治疗车上层洗手（七步法）戴口罩遵医嘱给予10000ML温开水进行洗胃测量水温（25-38度）检查消毒弯盘（名称、有效期、包装有无破损

38、、潮湿、消毒指示卡是否变色）将弯盘打开取出放于治疗盘内携用物至床旁再次核对（携护理记录单核对床尾卡、床号）对患者说：“你好，麻烦你给我看一下你的手腕带“解释：（XXX，你好，现在用物已经准备好了，马上要为你进行洗胃，请你不要紧张）连接洗胃机电源连接管道（三根管道末端置于清水桶内）按下自控键三个循环检查机器运转是否良好，各管道连接是否紧密关闭自控键将排污管放置于污物桶内协助患者取左侧体位（XXX，请你侧向我这边睡）去枕铺治疗巾于患者下颌部取弯盘上盖弯口对患者口角放置取一次性咬口器（检查名称、有效期、包装是否有破损）持咬口器正确佩戴患者口中（XXX，请你张开嘴，咬住咬口器，待会插管的时候避免咬到胃

39、管，好吗？）检查石蜡油棉球（名称、有效期、外包装是否完好）将石蜡油棉球置于弯盘内撕胶布备用（贴于治疗盘上）检查胃管（名称、有效期、外包装是否完好）撕开外包装置于治疗盘内检查橡胶手套（名称、有效期、外包装是否完好）打开手套并正确戴手套取出胃管测量胃管插入长度（于患者前额发际到剑突水平位置）并做标记（用左手拇指、食指固定好测量长度，不能移动）右手取出石蜡油润滑胃管前端插管（解释：XXX，我为你插管了，如果你有什么不舒服的地方，请你摇头向我示意）从口腔插入约10-15厘米时约为患者咽部，嘱患者做吞咽动作使胃管顺利进入食管（XXX，你好，请你大口向下咽）插入位置至测量位置检查胃管是否在胃内（三种方法选

40、其一，用充气球囊冲入胃管内，请医生用听诊器听胃区是否有气过水声，用50ML注射器抽吸是否有胃液吸出，将胃管置于盛水的容器内观察，是否有气体溢出）确定胃管在胃内，用胶布固定（交叉固定于咬口器上）连接洗胃机按“手吸键”吸出胃内容物，再按“手冲键”注入清水，反复三到五次，观察胃管是否通畅，进出液量是否相等按“自控键”由机器控制进出液量及压力洗胃过程中严密观察患者的神志、面色、呼吸、腹部的情况、洗出液的量、颜色、性状、气味，如患者出现剧烈腹痛休克症状，或洗出血性的灌洗液，应立即停止洗胃，并通知医生给予处理洗胃过程顺利直至洗出液无色无味，澄清，遵医嘱，停止洗胃关闭洗胃机电源分离胃管撕胶布取一块纱布，反折

41、胃管迅速拔出胃管取下咬口器撤治疗巾脱手套协助患者取舒适体位（垫上枕头）整理床单向患者解释（XXX，你好，现在洗胃已经结束了，你有什么不舒服的地方吗？没有是吧，如果你有什么需要，床旁铃就在你的枕边，你按铃我们会及时来看你的，谢谢你的配合）手消（六步法）记录护理记录单（内容：灌洗液的名称、量；洗出液的性质、气味、颜色、量；患者的反应、签名。）携用物回治疗室用物按消毒原则处理洗胃机处理：按下自控键，用清水重复5个循环配置一桶1000mg/L有效含氯消毒液，将三根管子侵泡在消毒液中按下自控键5个循环，静置30分钟，充分消毒管道后换置一桶清水，将排污管置于排污桶内按下自控键10个循环，排尽消毒液后晾干备

42、用拔下电源洗手（七步法）脱口罩操作完毕。评价：1、 洗胃及时彻底.2、 操作熟练，方法正确，能及时排除洗胃过程中的故障.3、 熟悉洗胃禁忌症，安全无并发症.4、 观察记录正确.注意事项：1、 首先了解患者中毒情况，如患者中毒时间、途径、毒物种类、性质、量等，来院是否呕吐2、 禁忌症：强腐蚀性毒物（如强酸强碱）中毒、肝硬化伴食管静脉曲张、胸主动脉瘤，近期内有上消化道出血及胃穿孔、胃癌等。患者吞服强酸或强碱等腐蚀性药物，禁忌洗胃，以免造成穿孔，可按医嘱给予药物或迅速给予物理性对抗剂，如牛奶、豆浆、蛋清（用生鸡蛋清调水200ML）、米汤等，以保护胃黏膜。上消化道溃疡，食道阻塞、食管静脉曲张、胃癌等一

43、般不做洗胃，昏迷患者洗胃宜谨慎。3、 急性中毒病例，应迅速采用“口服催吐法”，必要时进行洗胃，以减少中毒物的吸收，插管时，动作要轻快，切勿损伤食管黏膜或误入气管。4、 当中毒物质不明时，洗胃溶液可选用温开水或生理盐水，待毒物性质明确后再采用对抗剂洗胃。5、 洗胃过程中随时观察患者的面色，生命体征、意识、瞳孔变化、口鼻黏膜情况及口中气味等。洗胃并发症包括：急性胃扩张、胃穿孔、大量低渗性洗胃液至水中毒、水电解质紊乱、酸碱平衡失调，昏迷患者误吸或过量胃内液体反流至窒息，迷走神经兴奋至反射性心跳骤停等，及时观察并做好相应的应急措施，做好记录。6、 注意患者心理状态，合作程度和康复信心，向患者讲述操作过

44、程可能出现不适，如恶心等。希望得到患者的合作，告知患者和家属有误吸的可能与风险，取得理解，向其介绍洗胃后的注意事项，对自服毒药的患者耐心劝导，做针对性的护理，帮助其改变认知，要为患者保守秘密与隐私，减轻其心理负担。7、 洗胃后注意患者胃内毒物清除状况，中毒症状，有无得到缓解和控制。理论提问：一、洗胃过程中观察什么？答：洗胃是否通畅洗出液的性质、颜色、气味、量。患者面色、脉搏、呼吸、血压。如患者有腹痛、休克现象或洗胃液呈血性，应立即停止洗胃，并采取相应措施。二、测量胃管在胃内的三种方法？答：抽吸胃液。胃管末端放入水杯内无气体溢出。注入少量空气，同时听胃区有无气过水声。肌肉注射并发症断针处置流程（

45、护理） 断针：是指护士在进行肌肉注射操作时，由于操作不当、针头质量、注射中患者过度烦躁、移动注射体位等原因意外发生的针头折断。评估：1、 发生断针前：评估患者病情、心理状态、合作程度、环境、药物性质、局部皮肤情况。2、 发生断针时：使用中注射器、针头损坏情况，检查针头刺入体内的长度及断针针体有无完全埋入体内。注射部位或局部皮肤情况。再次检查注射部位是否正确，患者局部皮肤有无炎症、硬结、疤痕、针尖有无刺及骨质。药液剂型及注射药量。评估药液性质（水性、油性、胶体等）、浓度及刺激性；再次校对医嘱以备评估注射入患者体内的剂量。了解患者心理状况及评估患者主诉，观察患者生命体征及其有无惊慌、紧张等不良情绪

46、。准备：护士：着装整洁、仪表端庄、洗手（七步法）、戴口罩。物品：治疗车上层：治疗盘（内置：棉签、安尔碘、75%酒精、弯盘、抽吸好的药液及安瓿置于弯盘内）、手消液、无菌持物钳、污物缸、护理记录单。治疗车下层：污物桶，利器盒。环境：光线充足、安全、安静、注意遮挡患者。体位：肌肉注射体位，注意保暖。方法：首先核对医嘱（模拟场景：1床 王丽 体温39度 遵医嘱给柴胡注射液2ML肌肉注射）检查用物及药物（核对药物：需用药物安瓿与注射条码单进行核对）携用物推治疗车至床旁和对病人（床尾卡、床头卡）请问你叫什么名字，王丽、请给我看一下你的手腕带解释：王丽，你好，因为你的体温39度，医生给你开了退烧药柴胡注射液

47、，我已经准备好了，要给你进行肌肉注射，请问你准备好了吗？在注射过程中你有什么不适的地方请你及时的告诉我现在我要帮助你取一个注射的体位，将患者双手抱在胸前，侧身，充分暴露注射部位，注意遮挡患者选择注射部位（两种方法：十字法：从臀裂顶点向左或向右划一水平线然后从髂嵴最高点作一垂线，将一侧臀部不分为四个象限，其外上象限为注射区，须避开内角。联线法：从髂前上棘至尾骨作一联线，其外上1/3处为注射部位）评估注射部位皮肤（无炎症，硬结，疤痕，适宜注射）手消（六步法）取棉签蘸安尔碘消毒注射部位（王丽，请你下腿弯曲，上腿伸直），以注射点为原点，环形消毒直径大于5厘米，待干打开弯盘，再次核对药物取棉签夹于左手指

48、缝间取药液进行排气进行注射（王丽，现在我准备给你打针了，可能有点疼，请你深呼吸）回抽无回血进行推注在推注过程中发生了针头折断左手立即固定局部组织观察残余液量，并看表记录下时间请同时帮忙通知医生评估患者局部及全身情况（口述：断针针体与根部衔接处断裂，断针针体未完全埋入患者体内，注射部位正确，注射部位皮肤无结节、疤痕，无炎症，针尖未刺及骨质，注射药物为水性、刺激性较弱，患者生命体征平稳，但较为紧张向患者解释（王丽，非常抱歉，刚刚在肌肉注射的过程中发生了针头折断的情况，请你不要紧张，我现在会马上为你处理的，请你配合我保持体位不要动，并且不要做这侧肢体的收缩动作，好吗？如果我处理过程中你有什么不适，你

49、可以随时的告诉我，谢谢你的配合）使用无菌持物钳迅速拔出断针针体观察拔出断针针体，口述：断针针体完整，将拔出的断针针体置于弯盘内，放回无菌持物钳用左手指缝的棉签按压注射部位口述：如果断针针体已完全埋入体内的情况，应立即告知医生，并协助医生在X线下通过手术将针头取出，注射部位无渗血渗液撤去按压棉签，整理患者裤子再次评估断针针体（口述：断针针体完整，患者体内无残留，残余药液1毫升）再次用安瓿核对药物安慰患者（王丽，你好，针头已经全部取出来了，现在为你取个舒适的卧位好吗？）协助患者取舒适卧位，整理床单元向患者交代（口述：王丽请问你有什么不舒服吗？没有，呼叫器就在床旁，如果你有什么不舒服或需要，请你按下

50、呼叫器，我们会及时来看你，我们也会经常巡视病房的，谢谢你的配合，请你好好休息）手消（六步法）整理用物保留断针及注射器以便上报不良事件记录护理记录单（内容：断针的时间，残余液量、患者的生命体征，给患者实施的措施、通知医生，处理后的评估、患者目前的状况）用物按消毒原则进行处理上报护士长并协助护士长进行不良事件上报洗手（七步法）脱口罩操作完毕。评价：1、 评估准确，操作熟练，动作轻重适宜，部位准确。2、 操作过程中处理正确。3、 做好病人心理护理。断针预防及护理要点：1、 认真检查注射器，对不在有效期、包装破损、漏气、针体损坏的注射器不宜采用。2、 根据药物的浓度、刺激性，选择合适的注射针头。3、

51、注射时勿将针头全部刺入体内，以阻止根部衔接处断裂。4、 进针时如果出现弯针的情况应立即处理不可强行刺入或拔出。5、 对于长期注射的患者应交替注射部位。6、 选择注射部位时，应避开硬结，疤痕，炎症部位。7、 注射时应嘱患者保持体位不变，对于烦躁的患者应先行评估，病情许可的情况下再行注射，对于紧张的患者应充分告知，以缓解患者的情绪徒手心肺复苏技术操作规程心搏骤停是指各种原因引起的，在未能预计情况和时间内内心脏停止搏动，从而导致有效心汞功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救即可立刻失去生命。评估：1. 环境安全：排除不安全因素，如：电源、有害气体等。2. 评估

52、患者：对患者的评估应与操作同步进行，确认患者无意识，无呼吸（经末叹气应看作无呼吸）。3. 有无禁忌症：严重胸廓畸形，广泛性肋骨骨折、血气肠、心脏压塞、心脏外伤等。准备：1. 护士：着装整齐，沉着稳重，动作迅速。2. 用物：根据事发现场情况准备，就地取材。3. 环境：安全，便于操作。4. 体位：仰卧于地面或硬板上。方法：发生有人晕倒首先确认环境是否安全施救者处于患者的右侧双腿关节稍微打开利于操作施救者的左膝关节与患者的肩关节齐平到达病人身边对病人进行呼叫（双手拍双肩对双耳轻拍重喊：同志，同志，你怎么了？）病人无反应触摸患者的颈动脉是否有搏动（身体前倾，右手食指中指置于患者喉结旁开两横指处），判断

53、时间为大于5秒小于10秒顺势将头靠近患者观察患者胸廓有无起伏，感觉有无呼吸音（数数1001-1000），以上两个动作同时进行口述：患者无颈动脉搏动，无自主呼吸看时间（或者旁人记录时间）摆复苏体位指定专人帮忙打120（先生或者小姐，请帮忙拨打120这里有人昏倒了需急救）迅速解开患者衣领及裤带判断准确的按压部位（女性病人为胸骨切迹上两横指处，男性病人为双乳头连线的胸骨中点，胸骨中下段1/3处也可以。）双手重叠，十指相扣，手指翘起不接触胸壁，以手掌根部接触按压部位，肘关节伸直利用上身的重力向下按压按压时使胸廓完全回弹，按压深度为大约5cm，频率为100次/分，按压与放松时间比为1：1（即数数01，0

54、2或11，12都可以）按压次数为30次（按压时注意观察患者的面色）开放气道，将患者头偏向一侧，清理呼吸道，（清理口、鼻腔内分泌物），左手掌小鱼际置于患者前额，用力向后使其头部后仰，右手食指和中指置于患者下颌处，向上抬举行口对口人工呼吸（捏鼻翼、口包严、口对口吹气，吹气的量为1-2次/秒，频率为8-10次/分钟），深吸气后张口用双唇包住患者口唇用力吹气看到胸廓起伏吹气结束松开鼻翼，抢救者头稍抬起，侧转换气，同法再吹一次。吹气比和按压比为2:30(为一个循环) 重复心脏按压，人工呼吸，5个循环，时间约为2分钟5个循环结束后进行复苏效果评价（方法：右手摸到喉结旁开2横指，施救者的头靠近患者听呼吸音并

55、数数1001-1008）口述：患者颈动脉搏动恢复，有自主呼吸，面色、唇色、甲床颜色转为红润，复苏有效，可以进行下一步的生命支持），看时间，整理患者衣裤操作完毕。评价：1. 操作熟练、动作轻重适宜，按压部位准确。2. 复苏有效、操作过程中患者无损伤。3. 操作过程中注意观察患者意识、面色、胸廓起伏。注意事项：1. 抢救人员应争分夺秒，迅速判断患者有无反应、呼吸及颈动脉搏动，判断时间大于5秒小于10秒。2. 患者需平躺在地板或硬板上，摆放复苏体位，患者头、颈、躯干平直无弯曲，双上肢置于身体两侧：疑有头外伤者，不应抬颈，以免损伤脊髓。3. 人工呼吸前清理呼吸道，开放气道，送气量不宜过大（每次吹气量5

56、00-600ml，避免过度通气，引起患者胃部胀气）。4. 胸外按压位置要准确，胸骨中、下1/3处（男性为双乳头连线的胸骨中点，女性为胸骨下切迹上两横指），避免压在剑突上，用力要适宜，确保足够的频率及深度，每次胸外按压后要让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流，尽量减少中断，如需插人工气道或除颤时，中断不应超过10秒。理论题问：1. 胸外心脏按压的部位？答：确定胸外心脏按压的部位，在胸骨中下1/3处（男性为双乳头连线的胸骨中点，女性为胸骨下切迹上两横指）。2. 心脏按压与通气比为多少？答：心脏按压与通气比为30：2。3. 心脏复苏有效的指证有哪些？答：能扪及大动脉搏动（颈动脉）；血压维持60mmHg以上；口唇、面色、甲床等颜色转红润；室颤波由细小变粗大，甚至恢复窦性心律；瞳孔由大变小，对光反射恢复；自主呼吸逐渐恢复；昏迷由深变浅，出现反射或挣扎。密闭式静脉输液技术操作规程密闭式静脉输液也原理：利用大气压和液体静压将液体输注入人体静脉的方法（输液系统内压小于大气压和液体静压大于人体静脉压）目的：1. 补充水分及电解质；2. 增加循环血量，改善微循环。3. 供给营养物质。4. 输入药物、治疗疾病。评估：1. 输液目的、药物作用、注意事项。2. 患者病情、年龄、营养状况、意识状况、药物过敏史3.