临床路径的应用现状分析

1、临床路径的应用现状分析临床路径是针对某种疾病（或手术），以时间为横轴，以入院指导、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食指导、教育、出院计划等理想护理手段为纵轴，制定标准化治疗护理流程（临床路径表）。其功能是运用图表的形式来提供有时间的、有序的、有效的照顾，以控制质量和经费，是一种跨学科的、综合的整体医疗护理工作模式。        1  临床路径的起源        20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元，七十年代开始，医疗费用急剧上涨，到

2、了80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。美国政府为了遏制医疗费用不断上涨的趋势，提高卫生资源的有效利用率，以法律的形式，从1983年开始实行了以疾病诊断相关分类为付款基础的定额预付款制(简称：DRGPPS)，对疾病费用控制发挥了重大作用1。        将传统的回顾性付费(Petrospective payment)改变为前瞻性付费（定额或包干）(Prospective reimbursement)，即：同一病种患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用。如果医院能使提供的实际服务费用低于DRGPP

3、S的标准费用，医院就能从中获得盈利，否则，就会亏损。在这种情况下，为了生存，各医院必须去探索低于DRGsPPS标准费用的服务方法和模式。        1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院(Bostun New England Medical CenterHospita1，NEMC)选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。该模式提出后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以广泛应用。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称

4、之为临床路径。          2  临床路径的应用现状        美国现在有60%的医院应用临床路径。        从20世纪80年代末90年代初开始，临床路径相继传入日本，英国，新加坡，澳大利亚，韩国等国家和我国台湾地区。        国外对临床路径的研究与应用基本处于成熟阶

5、段，而国内的应用才刚刚起步。1998年以后,北京、天津、重庆、青岛、成都等一些城市的大医院相继引入这一新的管理模式，并开始研究和试点工作。        2002年以后，北京协和医院、解放军总医院北京大学第三医院、四川华西医院、广东省人民医院、湖南省儿童医院等相继研究并实施临床路径管理，取得满意效果。        2009年10月13日，卫生部下达临床路径管理指导原则（试行）的通知，并相继制定和发布22个专业112个病种临床路径。  

6、      2010年1月8日卫生部召开全国临床路径管理试点工作会议。马晓伟副部长在会上指出： 2010年是深化医药卫生体制改革的攻坚之年。其中，推进公立医院改革试点是一项重要的工作，而临床路径管理是公立医院改革的核心内容。3  临床路径实施取得的成绩        根据现有的资料分析，实施临床路径可以取得如下成效2：        （1）缩短患者的平均住院日，界定标准的住院日； 

7、60;      （2）限制医疗费用的增长，降低患者的住院费用；        （3）规范诊疗护理的手段，缩短医护人员医疗文书的写作时间；        （4）加强医护之间的交流与合作；        （5）通过变异分析促进医疗质量的改进；        （6）病人和家

8、属能预知所接受的照顾，改善病人的健康结果；        （7）增加病人的参与意识，提高病人的满意度。        4  临床路径实施存在的问题        临床路径管理模式虽然有诸多优势，但是在推广和实施过程中还存在一些问题3 ：        我国现行医疗服务模式缺乏前瞻性管理，采取现行的医疗付费方式

9、事后付费模式，即依据住院天数和最后用于检查、治疗等项目结算结果付费，缺乏一个经科学分析而制定出的具有前瞻性指导作用的付费标准。        临床路径实施过程中的可行性和可操作性问题。目前卫生部出台的临床路径实施试点主要集中在技术水平较高、设备较好的三级甲等医院，对于设备相对落后的二级甚至某些欠发达地区的三级医院还没有合适的临床路径标准。        部分医院缺乏推行临床路径动力，如果医院运行效率较低，医疗资源没有充分利用，那么医院管理者就没有积极性提高

10、医疗服务效率；如果医院在区域内处于医疗技术垄断地位，那么对于控制医疗费用和提高患者满意度也往往没有积极性。        部分医院管理者和医护人员对临床路径的效果持怀疑态度。医护人员担心限制自主性和创新性，使医生成为治疗流程的机械执行者。医护人员也担心患者用公开化的临床路径质疑和投诉医疗机构或医护人员，短期可能会使医疗机构限于被动。医院普遍缺乏多专业合作及协调服务能力，由于医务人员相对独立进行工作的特点，仅有各专业相对独立的标准，无各专业之间的密切协作与沟通，则往往由于某一环节的失误，最终导致医疗质量不高和医疗费用的增加。由

11、于部分医院刚刚推行临床路径，表单制定和变异分析还需要时间，短期内会导致医疗效率下降和劳动强度升高而影响医护人员的积极性。同时，有效实施临床路径需要较高管理水平和信息系统作支持，需要科学高效的管理团队，需要在实施过程中借助信息管理系统记录实施过程和运行相应的监督及反馈机制。        5  临床路径的应用前景        临床路径管理在我国尚属起步阶段，随着我国医疗体制的改革，缩短平均住院日、降低医疗费用势在必行。实施临床路径是解决上述问题的

12、有效工具，许多医院先行先试的医疗实践和效果证明，临床路径是兼顾医疗质量管理和效率管理的现代医疗管理手段，是直接针对医疗活动和医疗服务的改革，是持续改进医疗质量、保障医疗安全的有力举措。有利于进一步促进医疗行为的规范化和程序化，有利于促进医疗队伍的专业化，有利于提高有限医疗资源的使用效率，有利于建立和谐的医患关系，让群众真正感受到医疗体制改革所带来的变化4。        医疗机构在具体设计和制定临床路径的过程中，应充分听取各方面专家意见，考虑不同地区、不同医院软硬件水平的差异，制定具有可操作性、适合当地具体情况的临床路径。此

13、外，还要建立科学的、规范的临床路径评价体系，对临床路径实施的机制、效果和影响因素进行深入研究，以及时发现问题、总结经验，进一步提高临床路径的管理水平。我们可以借鉴国外现有的一些概念和经验，结合实际情况，通过在一些三级医院试行，逐步创建出具有中国特色的符合中国国情和发展需要的新型医疗服务模式。         参 考 文 献        1袁剑云，英立平.临床路径实施手册M.北京医科大学出版社，2002        2李丽静，李宝珍.临床路