眼电生理速成教程

1、 1 1.1视觉电生理概念 当给受检者的视觉系统以闪光或者图形的刺激，这种刺激透过屈光介质到达眼底，通过光感受器、双极细胞、神经节、视神经逐级传递一直到视皮层，会有一系列的电信号的产生和传递的过程，最终形成视觉。通过采集与这些刺激有着因果关系的电信号进而评估视觉系统不同层次的功能，帮助诊断疾病的这样一项技术，称之为视觉电生理。1.2视觉电生理分类 视觉电生理包括传统电生理和多焦电生理。传统电生理检查有视网膜电图（electroretinogram,  ERG ）、视诱发电位（visual  evoked  potential,

2、60;VEP ）和眼电图（electrooculogram,  EOG ）；多焦电生理检查包括多焦视网膜电图（multifocal  electroretinogram,  mfERG ）和多焦视诱发电位（multifocal  visual  evoked  potential,  mfVEP ），其中ERG 、VEP 、EOG 和mfERG 技术已较为成熟并在临床检查中获得广泛应用；而mfVEP 由于个体差异大，操作复杂，目前仅用于科学研究中，尚未广泛应用于临床。（如下图）视觉电生理结论： 电生理检查是一项功能

3、检查，是为了了解视觉系统不同部位的功能，而不是其形态或者结构。 电生理是一项客观的功能检查，不需要受检者做主观响应。传统电生理视网膜电图(ERG视诱发电位(VEP眼电图(EOG多焦电生理多焦视网膜电图(mfERG多焦视诱发电位(mfVEP四通道mfVEP 客观视野 其它的视觉系统功能检查所获得的是视觉系统的最终输出，而电生理检查可以通过不同检查项目获知视觉形成的不同阶段的中间结果，帮助疾病位置定位。  国际临床视觉电生理学会（ISCEV ）为了使各个检查室的结果具有一定的可比性，并包含ISCEV 制定了相关的标准和检查指导。标类似的诊断信息，准中普遍性地约定了有关临床规程、

4、刺激参数、记录条件等内容。我们建议您研读并遵守ISCEV 相关标准及指导，ISCEV 的标准每过几年会更新一次，最新的需要注意的是，标准会在ISCEV 网站（）上公布。d e M C R Il a i c 视觉电生理系统组成 视觉电生理检查系统主要由计算机系统、图形刺激器、闪光刺激器以及生物电放大器几部分组成。（如下图）打印机计算机系统 生物电放大器图形刺激器 闪光刺激器 2  2.1视网膜电图的概念 视网膜电图（Electroretinogram,ERG ）是给受检者的眼睛以图形或闪光的刺激，在角膜正前端记录到的一组

5、视网膜综合反应，可根据不同刺激形式分为闪光ERG 和图形 电极安装方式 电极安装示意图如下，参考电极安装在两眼外眦部，正电极安装在角膜正端，地电极安装于前额正中，当给受检眼以闪光的刺激，闪光到达光感受器，感受器进行光电转换形成电信号，来自于感受器的电信号传递到与感受器相连的双极细胞得到放大，再依赖于房水的导电性传递到角膜的正端，通过角膜正端的角膜接触镜电极将此信号采集出来即是ERG 信号。Zr 等，但是这些元素的总和  C R Id e M 结论： FERG 仅反映视网膜的感受器到双极细胞的功能，与双极细胞之后的功能无关。l a i c由于硅油不导电，因此硅油填充

6、眼不能采集到ERG 。闪光刺激 角膜 散大的瞳孔 屈光介质 视网膜光感受器ERG 信号 角膜JET 电极 房水 Muller （整流传导）（电信号放大） （光电转化）  . 3  闪光视网膜电图分类 可根据闪光刺激的频率、闪光的颜色和受检者适应状态进行分类。 测试完毕，取下角膜电极，并滴消炎眼药水，取下皮肤电极并擦干净。叮嘱病人回家后不要揉眼睛。 分析波形并打印结果。根据闪光刺激的频率：闪光ERG 瞬态反应；闪烁光ERG 稳态反应。为确保钢材的质量，可进行正火、  瞬态反应和稳态反应所谓瞬态反应指的是单次闪光诱发一次反应，而稳态反应是指闪光频率较高，前一

7、次闪光诱发的一次反应还没 结束后一次闪光刺激又开始了，如30Hz 明适应闪烁ERG 。闪光ERG 检查过程中，对受检者提前进行20分钟以上的暗适应，此时视锥系统受到抑制，如果给以弱光刺激，ISCEV 标准定义的五个基本ERG 反应波形ERG 仅起源于视杆到双极的功能，如果在暗适应前提下给以强光刺激，视锥系统也参与了反应，此时反映的是锥杆杆系统受到抑制，此时通过闪光刺激得到的信号反映的是视锥到双极的功能。到双极的功能，如果给病人以10分钟以上的明适应，则视d e M C R Il a i c 闪光视网膜电图记录方法 FERG 需要散瞳及暗适应、明适应，其记录方法如下： 患者准备：散瞳，

8、然后暗适应20分钟（如果之前做过但 TM 状态供货需得到订货者确 是因为视杆细胞对弱光刺激的电活动非常小，以致不能察觉到a 波，但当电信号传入到视网膜内层与视杆相连的On 双极细胞产生去极化后信号被放大至少100倍。另外对这种高度视网膜放大也累及到Muller 细胞，造成b 波较a 波更明显。荧光造影或眼底照相，则需暗适应1小时），角膜表面麻醉（可用盐酸奥布卡因滴眼液）。 电极安装：暗红光下进行电极安装，参考电极（负电极）安放于眼外眦靠近眼球；地电极连于前额正中；角膜电极（正电极）安放于角膜正端（接触镜电极内滴上0.1%或0.5%甲基纤维素）。在安装皮肤电极前需清洁皮肤去除油脂，以增加皮肤的导

9、电性。安装电极后予患者5分钟恢复暗适应。认。 需对受检者进行10分钟以上的明适应）。4.2. 暗适应3.0ERG （Combined Rod-Cone Response） 4. 明适应3.0ERG（Cone Response）暗适应3.0ERG 反应的是视杆和视锥混合系统的功能，主要观察a、b波的峰时间（潜伏期）和振幅，此时的a 波反应的是视杆和视锥细胞的功能，b波反应的是与视杆、视锥细胞相连的双极细胞的功能。暗适应3.0 ERG有明显的a、b波。a波的开始相和递减相是由感受器活动产生。在反应起始的14-20ms 基本上完全由光感受器活动产生，无内层网膜的贡献。b波的递增相及波峰是由光感受器的

10、慢PIII 电位和内层视网膜的PII 电位间的相互作用而确定。b波主要来自On 双极细胞去极化活动，并引起Muller 细胞去极化，导致形成一个角膜阳性电位。明适应3.0ERG 反应的是视锥系统的功能，主要观察a、b 波的峰时间（潜伏期）和振幅，此时的a 波反应的是视锥细胞的功能，b 波反应的是与视锥细胞相连的双极细胞的功能。明适应3.0 ERG 有可分辨的a 波和b 波。a波开始的递减相是由锥细胞光转换产生的电活动形成。a波的波谷不受包含超极化的Off 双极细胞内层视网膜活动的影响。b 波不仅有影响到Muller 细胞去极化的On 双极细胞活动作用，而且超极化Off 双极细胞和水平细胞的活动

11、也起作用。b 波可以用一种推-拉模式来解释：去极化的On 双极细胞推动b 波上升相，超极化的Off 双极细胞限制b 波的振幅（通过去极化拉向基线）。d e M C R Il a i c5. 明适应3.0闪烁ERG暗适应3.0振荡电位起源于内丛状层的抑制反馈环路的活动，可反应视网膜微循环的指标，主要观察三个波形N1-P1，N2-P2，N3-P3的振幅之和。振荡电位对应于暗适应3.0 ERG 中a 波到b 波上升支上的4 - 6个子波，属于高频成份，通过高通滤波器可以对它们进行采集。Ops 起源于内丛状层的抑制反馈环路的活动，临床上可以作为反应网膜微循环的一个指标。 钢板才进行，三个试样

12、一组，试反映信息一致。此反应主要观察样为4号纵向。5 6. 暗适应10.0ERG 或30.0ERG（附加测试）绿锥和蓝锥细胞。这些连接通路都会产生与传递电信号，它们混合在一起就是我们得到的ERG 结果。所以我们可以将其看成是一种交响乐。(以上两种关于视觉电生理信号产生及传导过程的形象化解释最早是由重庆医科大学雷博教授提出的。暗适应30.0ERG 主要应用于屈光介质混浊的受检者，可以排除由于屈光介质混浊减弱到达眼底闪光强度的因素。暗适应条件下，给予30.0cd.s.m -2的强闪光刺激，此时反应的a 波无明显的双波，反映的是视杆和视锥的功能， b 波反应与视杆视锥相连的双极细胞的功能。

13、 多米诺骨牌和交响乐多米诺骨牌效应：在一个相互联系的系统中，一个很小的初始能量就可能产生一连串的连锁反应，人们称之为“多米诺骨牌效应”或“多米诺效应”。我们的视觉系统其实也就相当于是一个复杂的多米诺d i ca l 骨牌系统。从屈光介质一直到视觉皮层的一整条通路中，任意一个环节的病变都将对后面的视功能产生连锁反应，进而影响视觉系统的最终输出。这就是所谓的视觉系统中IR C M e 的多米诺骨牌效应。所以我们在进行视觉系统疾病的诊断时不能单纯从某一项检查的结果来下结论，而是需要从前往后仔细排查分析，找出第一块倒下的骨牌，也就是疾病的源头。比如，OP 信号的灭失我们不能直接判断为视网膜微

14、循环不好，我们需要判断它的视网膜中锥杆到双极的通路是不是正常的。再比如，我们不能单纯地从VEP 的异常来判断受检者的视神经通路有问题。我们还需要确定它视神经之前的通路功能是否正常，比如视网膜。如果视网膜的功能有异常，那我们就不能下这个结论，因为问题是由前面的骨牌引发的。因此我们做电生理检查时需要认真地去分析，需要找出第一块倒下的骨牌才能得到准确的结果。交响乐理论：在一个大厅里面有各种各样的乐器，它们共同发出声音。我们也可以认为ERG 也是这样一个交响乐。为什么呢？因为ERG 信号中包含了视杆到双极的信号传递，视锥到双极的信号传递，然后视锥又分为红锥、 正常人ERG 五项报告 

15、;男，24岁，右眼视力1.0，左眼视力1.0e d i ca l IR C M66    7   闪光视网膜电图临床应用  一例CSNB 患者的ERG 结果分析 暗适应0.01ERG  双眼波形熄灭。 No. 1R  2L  OS1uv18.4 19.5 OS2uv 3.6 3.2 OS3uv 11.5 9.1 OSuv33.47 31.68 分析： 受网膜

16、外层光感受器到双极细胞通路的功能受损影响，不能就此判断受检者的网膜微循环不好。 明适应3.0ERG  a 波呈宽波，b波潜时延迟。 No.   1R  2L  ams  bms N a  a b   无可见波形. 无可见波形.有三种可能：  视杆异常视杆相连的双极异常 视杆到双极的连接突触异常No. 1R 2Lams20.522.0bms 35.0 34.5 N auv a buv73.1 192.362.6 201.5分析：

17、 暗适应3.0ERG  双眼b 波呈负波形改变。 d e M C R I而此病人的b 波仅包含off 波，故观察到b 波略有延迟。l a i c正常情况下b 波是由on 波和off 波混合在一起，明适应3.0闪烁ERG  双眼振幅均有轻微下降。 No.  1R  2L  ams 19.0 20.0 bms 38.0 37.5 N auv 357.8 366.6 a buv 267.6 2

18、84.4 分析： a 波正常，b波不正常，提示锥杆细胞功能正常，锥杆相连的双极细胞综合不正常。（无法确定哪类双极细胞或与双极连接的突触不正常）。暗适应3.0震荡电位ERG  双眼波形显著降低。 No .  1R  2L  N1P1 uv 120.2 139.7 N2P2 uv 123.6 127.0 N3P3 uv 117.6 121.4 Flicker  uv 120.5&#

19、160;129.3 病情描述： 男，9岁，双眼夜间视物不清，右眼视力0.1，左眼视力0.6。通过FERG 检查，可确定为完全型先天性静止夜盲，病变位置在on 型双极细胞以及杆细胞到其双极细胞的连接。(病例来源：广州中医药大学附属第一医院注意：ERG体现的是整个网膜的功能，不能进行病变位置定位。7 8   PERG 的记录：置受检者于图形刺激器前1米并保持2.3图形视网膜电图  概念 图形视网膜电图（Pattern  electroretinogram ，PERG ）是用特定翻转频率的图形（翻转的棋盘格）作刺激，在角

20、膜端所记录到的视网膜电信号。PERG 不仅能够评价黄斑功能，也可以评价视网膜内层神经节细胞的功能，还可以结合PVEP 来区分病变发生在视网膜还是后面的视通路。 舒适的坐姿，调整图形刺激器高度与受检眼平行，让受检者注视图形刺激器中心固视点，进行记录。 测试完毕，取下角膜电极，并滴消炎眼药水，皮肤电极取下并擦干净皮肤。叮嘱病人回家后不要揉眼睛。 分析波形并打印结果。 正常波形及临床应用  图形视网膜电图原理 图形视网膜电图跟闪光视网膜电图的原理非常相似。PERG 采用棋盘格翻转的刺激方式，在棋盘格翻转的过程中，图形刺激器的整体亮度没有改变，此时感受器对刺激光进行光电转

21、换产生的电信号是稳定的，而当这些电信号传递到双极细胞之后，与双极细胞相连的神经节细胞就会对黑白格进行一定的形觉编码，产生电信号。每一次图形翻转刺激就会产生一次神经电信号，这个电信号传递到角膜正端，通过角膜接触镜电极进行采集即得到PERG 信号。PERG 标准波形包含了一个向上的P50波和一个向下的N95波。P50主要起源于神经节细胞和其它视网膜细胞成分，N95主要起源于神经节细胞。R IM Ci e dPERG 各波的命名根据电位的正负性和潜伏期的长短命l a c正常PERG 波形名为N35、P50、N95，其主要观察4个指标： P50振幅：从N35波谷到P50波峰的电压值（V ）； N95振

22、幅：从P50波峰到N95波谷的电压值； P50潜伏期：从图形刺激开始到P50波峰的时间； N95潜伏期：从图形刺激开始到N95波谷的时间。 1 PERG 主要评价黄斑功能，对黄斑功能异常比较敏感。图形刺激棋盘格 当黄斑病变而周边视网膜正常时，ERG 基本正常而PERG 则P50振幅明显降低，严重者甚至没有波形，如Stargardt 病。而对于原发性网膜色素变性患者，由于黄斑受累较晚、较少，其中心视力还保留的比较好，此时ERG 波形可能已经熄灭但是PERG 是正常的。 2 对于视神经疾病，PERG 主要体现在N95的振幅降低。如视神经压迫、视神经萎缩等。3 PERG 还应用于青光眼的早

23、期诊断，研究表明早期青光眼 PERG 的异常改变要早于视野的改变。 注意： PERG 的个体差异性较大，振幅较低，难于记录。 必须做双眼比较来提高阳性率。8  记录方法 PERG 不需要散瞳和暗适应，其记录方法如下： 患者准备：自然瞳孔，明环境下，角膜表面麻醉。 电极安装：安放角膜电极于角膜上（接触镜电极内滴上0.1%或0.5%甲基纤维素），参考电极（负电极）安放于眼外眦靠近眼球；地电极连于前额正中。在安装皮肤电极前需清洁皮肤去除油脂，以增加皮肤的导电性。 9  3.1眼电图概念 人眼的视网膜色素上皮及视网膜光感受器之间存在一种静息电位，这种静

24、息电位在眼球周围形成一个电场，角膜端为正，眼球后端为负。眼电图（Electrooculography，3.3眼电图正常波形及生理起源 EOG ）就是通过间接的方法来测量此静息电位在暗适应和明适应环境下的电位变化。3.2眼电图的原理及记录方法  EOG 的电极连接方式和原理 EOG 电极安装示意图人眼的角膜端和眼球后端存在静息电位，通过在眼的外眦和内眦分别安放正负电极，让受检者的眼球随刺激器d e M C R Il a i cNo.  1R  内指示灯左右转动，当眼角膜端离外眦近，眼球后端离内眦近时，采集此时内外眦电位差，此时的电位差和静息电位有

25、一定的比例关系，通过此方法来间接测出眼的静息电位，即EOG 信号。 DT  LP  minmin 8.20 21.60 AmpDT  AmpLP mv mv  0.92 3.19 Arden Ratio  3.45 眼电图主要观察光峰电位与暗谷电位的比值，即Arden 比，EOG 起源于光感受器和色素上皮复合体的功能，典型表现于卵黄样黄斑病变，ERG 正常，EOG 异常。 EOG 的记录方法  受检者准备，散瞳，基础背景光下让受检者预适应15分钟。安放电极

26、。眼内外眦分别安装正负电极，地电极安放于前额正中。记录时让受检者眼球随固视标左右转动。暗环境下记录15分钟后明环境下再记录15分钟。 检查结束，取下电极。 分析结果，打印报告。注意：检查过程中要让受检者保持头部不动，只转动眼球。9 10  3.4眼电图临床应用 一例BEST 病EOG 改变 右眼：  ERG 和EOG 与视网膜功能的关系EOG 反映色素上皮与光感受器复合体功能，ERG 的a波反映光感受器的功能，b波反映双极细胞功能，PERG 反映神经节细胞功能。通过EOG 和ERG 可以分层次分系统了解视网膜的功能。

27、0;左眼：病情描述： d e M C R I l a i c 女，15岁，右眼视力1.2，左眼矫正视力0.4。ERG 五项检查正常，EOG 右眼Arden 比3.45，未见明显异常，左眼Arden 比2.94，在正常范围，但较右眼明显降低，因此左眼异常，结合其他检查诊断为Best 病。（病例来源：北京英智眼科医院）10 11  4.1视觉诱发电位的概念 视觉诱发电位（Visual  Evoked  Potential ，VEP ），简单的说就是大脑皮层对视觉刺激产生反应的一簇电信号。我们给眼球以闪光或图形刺激，这些

28、刺激首先到达眼底，到达视网膜，然后通过神经节、视神经、视交叉、视束等一直到达枕叶皮层，通过在枕叶皮层记录到的诱发电活动，就是VEP 信号。视觉诱发电位是视皮质中枢的电反应，它通过大脑的容积导体作用反映到头皮表面的电活动变化。 VEP 生理起源 根据刺激方式的不同分为图形视觉诱发电位（PVEP ）和闪光视觉诱发电位（FVEP ）。 4.2 VEP的原理及记录方法  VEP 的电极连接方式 视觉诱发电位信号传导过程： 图形或闪光刺激 视网膜感受器C R Id e Ml a i c 双极细胞 神经节 视神经 视交叉 视束 外侧膝状体 视放射

29、 枕叶视皮层兴奋 Oz位电极采集电信号 VEPVEP 反映的是从视网膜到视皮质整个视通路的功能状态，其中任意一个部位功能异常都会导致VEP 的异常。因此，VEP 只能定性地了解视通路功能如何，具体异常在哪 个位置需要进一步的检查，如做ERG ，mfERG 等的检查。 VEP 记录方法  受检者准备，不需散瞳，不需暗适应，需要查视力及验光。确定检查方法。矫正视力大于0.1选择PVEP ，视力小于0.1选择FVEP 。安装电极。正电极安放于枕骨粗隆向上约3cm 左右的Oz 位，负电极安放于前额正中发际处的Fz 位，地电极安放于耳垂或耳后乳突处。安置于受检者于图形刺激器前1米（PVEP ）

30、或闪光刺激器（FVEP ）前，遮盖非刺激眼进行单眼检查。 检查结束取下电极。 分析结果打印报告。11      注意：在进行PVEP 检查时需要对受检者进行屈光矫正。任何结果都必须至少重复一次以确认可靠性。  例外：司法鉴定受检者必做PVEP . 12  4.3视觉诱发电位正常波形 4.4视觉诱发电位结果分析  潜伏期延长为主的病变 以脱髓鞘为主要病理特征的疾病中，比如视神经炎，多发性硬化，视神经脊髓炎等以潜伏期延长为主。由于髓鞘的脱失，神经传导减慢。但脱髓鞘病理改

31、变只能解释2030ms 潜伏期延迟。P100延迟的另一原因是直径较粗传导较快的神经纤维的缺失。  PVEP 主要观察P100的潜伏期和振幅，与中心视力相对应，反应的是视网膜到视皮质整个通路的视功能的完整性。PVEP 个体差异小，稳定，首选；与受检者中心视力有良好对应关系。d e M C R I 振幅降低为主的病变 以轴索变性坏死造成轴索数目减少为主要病理表现等，P100以振幅降低为主。理论上，参与兴奋的神经元轴索数目减少，必然导致其电活动降低。尚有一些疾病对髓鞘及轴索均有损害，压迫性病变产生脱髓鞘和轴索损害的双重效应，造成潜伏期延长和振幅降低的双重结果。持续性的视

32、神经压迫可出现髓鞘再生，有再建传导冲动的功能，这使得VEP 更难以分析。l a i c神经电信号在正常视觉神经（上）和脱髓鞘病变视神经（下）的传导模式图的疾病，如缺血性视神经病变，Leber 遗传性视神经病变FVEP 主要观察P2的潜伏时间和振幅，个体差异大，不稳定，与受检者中心视力无良好对应（指数病人也有可能阴性，双眼对比更有意义。12 13  4.5视觉诱发电位临床应用 一例颅内占位患者的VEP 改变 大脑皮层卷积差异当我们给受检者做ERG 检查确定其视网膜功能是好的，做多焦ERG 确定其黄斑功能是好的，那么做VEP 就很有意义了。但是VE

33、P 的个体差异相对比较大，原因就每个人的视觉皮层的卷积方式不一样。我们每个人的枕叶皮层就像一张纸，折叠在一起放到大脑里面。谁知道怎么折的？没有人知道，只有上帝知道。我们只知道视野的某个区域同皮层的某个区域是有确定的对应关系的。所以，当我们受到一个大范围的PVEP 或者FVEP 的刺激的时候，我们不同的视野区域都会有信号出来。但是不同的人，由于大脑皮层卷积方式不同，他相同的视野区域对应的皮层几何区域是不一样的。因此，当很多区域都受到刺激的时候，它对应的不同的皮层区域所以， 所产生的电信号对于oz 位的作用方向是不一样的。我们在oz 位采集到的VEP 信号是什么呢？是不同视野区男，15岁

34、，右眼视力1.2，左眼视力1.0，颅内占位。PVEP 60显示双眼P100潜伏期和振幅均在正常范围，但经过重复确认左眼P100潜伏期较右眼稍有延迟，振幅较右眼降低，可以理解为颅内占位造成了视神经脱髓鞘损坏和轴索变性坏死导致的左眼P100延迟和振幅降低。（病例来源：河北大学附属医院）域所对应的皮层电位相互竞争妥协的结果。由于这个卷积方式的差异，得到的结果个体差异就很大。同样是1.2的视力，有的受检者VEP 振幅只有6uv，而有的能达到30uv，所以我们给出的正常范围也是很大的（5uv25uv）。那么凡是在这个范围内的结果我们都认为是正常吗？不能。我们做 VEP 检查时要尽可能地做 双眼比较。如果

35、同样的检查条件我们得到双眼结果有差异，那么双眼比较就比与正常值比较更有意义了。比如视神经炎，如果操作医生没有经验，只做了一只眼睛，结果在正常范围之内，有可能病情还不是很严重。那医生就很可能认为患者没有视神经炎。但是，如果我们双眼都做，可能就会发现这只眼睛比另一只眼睛有变化，那么这种变化就更有意义了。因此在经过反复重复，确认了双眼存在差异的时候，必须进行双眼对照，这时的结果更有意义。d e M C R Il a i c13 14  5.1多焦视网膜电图的概念 多焦视网膜电图（Multifocal  ERG ，mfERG ）是通过在阴极射线示波器（

36、CRT ）或其他的显示器显示出多部位的刺激图形实现对视网膜后极部多个小区域的功能测试，测试视网膜后极部可选取61个六边形、103个六边形、241个六边形或更多，通过伪随机二元m 序列控制，使刺激野各小区交替、重叠进行闪光或图形翻转刺激，即在几乎同时刺激各六边形，通过单通道角膜电极记录混合反应信号，信号经差分放大器放大后输入计算机，再经过快速m 转换，得到m 序列与角膜电极信号的刺激反应互相关函数，从而分离提取各刺激部位的波形，这些波形客观地反映了视网膜各部位的功能。我们人为地将图形刺激器分成若干个小六边形（61、103或241），通常为103个，通过映射关系相当于将中心30度视网膜分为103块

37、，某一时刻，六边形会闪一次光，被闪光的视网膜区域会形成一个ERG 反应，在同一时刻约有一半的六边形是闪光的，另一半的六边形是不闪光的，通过单通道的ERG 电极从角膜上采集到的信号是当前被闪光的50%的视网膜区域ERG 的总和，通过计算可以得出每一区域单独受到一次刺激所获得的ERG 信号，得到103条曲线，每一条曲线反映了对应六边形视网膜区域的功能。 mfERG 的记录方法  受检者准备，散瞳，不需暗适应。安装电极。安放角膜电极于角膜上（角膜电极内滴上0.1%或0.5%甲基纤维素），参考电极（负电极）安放于眼外眦靠近眼球；地电极连于前额正中。在安装皮肤电极前需清洁皮肤去除油脂，以增加皮

38、肤的导电性。受检者坐于图形刺激器前25cm，保持最舒适体位，遮盖非刺激眼单眼进行检查。 检查结束取下电极。 分析结果打印报告。5.2 mfERG的原理和记录方法  多焦视网膜电图的原理  d e M C R Il a i cmfERG 的正常波形和生理起源  N1波主要来自视锥细胞和Off 双极细胞的超极化贡献，P1波主要受到On 双极细胞的去极化影响。 注意：多焦ERG 结果的中央峰值也有个体差异，主要是由mfERG 原理示意图 眼轴的变化引起的。眼轴长了，形成同样范围视野的面积小了，所以振幅要低一些。14 15

39、  5.3 mfERG的结果报告  正常mfERG 报告包含的成分 mfERG 波阵列描记波形a li c分环平均波形IR C M e d  mfERG 3D 反应波形分象限平均波形15 正常人mfERG 结果 d i ca l IR C M e 男，33岁，视力，OD：1.0，OS：1.01616   17  5.4 mfERG的临床应用 一例网脱术前术后mfERG 对照  男，30岁，网脱术前，左眼mfERG 示中央峰振幅降低，颞上

40、方压陷。d i ca l IR C M e术后第三天，mfERG示左眼中央峰反应密度降低，颞侧上方压陷；对比上次压陷范围减少，压陷幅度降低。（病例来源：广州中医药大学附属第一医院）17 18  6.1 视觉电生理联合检查方法 采用不同的记录和刺激方法，可以从受检者体表记录 到反映视觉形成过程中不同层次功能的生物电信号。一般 而言，EOG 可以判断色素上皮的功能；全视野ERG 的a 、b 波有助于了解视网膜外层和内层的功能；PERG 是判断视 网膜神经节细胞功能的方法；ERG 的OP 是观察视网膜的 血液循环状态的一种常用方法；屈光介质混浊时，视

41、功能 及预后判断是临床常见的一个问题，此时采用FERG 和VEP 有助于了解视网膜和视路的功能情况；对于黄斑局部功能 的检测，目前认为最客观的方法为记录mfERG 。联合ERG 、mfERG 和VEP 检查，其结果包含视网膜功 能及视神经功能：ERG  mfERG  VEP  病变部位 网膜病变e d i ca l IR C M18 19  7.1遗传性相关疾病  视网膜色素变性  PVEP：图形翻转，15 一例视网膜色素变性患者右眼视野PVEP 15双眼无可见明显波形。 FERG：暗适应0.01该名患者左眼视野&

42、#160;d e M C R Il a i c 一例双眼视野均呈管状视野病例分析  PVEP：图形翻转，60FERG：暗适应3.0 PVEP 60双眼未见显著异常。 19 20  FERG：暗适应3.0振荡电位  FERG：明适应3.0闪烁FERG：明适应3.0说明：FERG 反映了视网膜的总体功能，黄斑区的贡献很小，所以几乎没有FERG 信号。 d e M C R I右眼mFERG 结果： l a i c20 21  左眼mfERG 结果： 男，19岁，右眼视力0.5，左眼视力0.6，夜间视物不清。PV

43、EP在60时有较好的波形，与其中心视力相 对应，当减小棋盘格大小至15时，由于受检者看不清楚以致引不出明显波形。FERG 五项基本反应平坦，无可 见明显波形，此时与其0.5和0.6的视力相矛盾，mfERG示双眼除中心还有部分反应外，其余都呈熄灭波形，提示该患者除黄斑还有部分功能外，网膜周边功能均受损。（病例来源：广州军区武汉总医院） 完全型先天性静止性夜盲 一例完全型先天性静止性夜盲病例分析 男，10岁，双眼夜间视物不清。眼底如上图所示，ERG杆反应和振荡电位熄灭，锥杆反应呈负波形，锥反应d e M C R Il a i c尚可（下页）。（病例来源：首都儿科研究所）21&#

44、160; 22  FERG：暗适应0.01 FERG：暗适应3.0振荡电位暗适应0.01：双眼无明显可见波形。提示视杆系统功能异常。FERG：暗适应3.0暗适应3.0振荡电位：双眼呈熄灭型，感受器到双极细胞功能异常，导致振荡电位的严重降低。FERG：明适应3.0暗适应3.0：双眼反应呈负波形，a波无明显异常，b波反应降低。提示感受器功能尚可，而与感受器相连的双极细胞或其连接功能异常。 d e M C R Il a i c明适应3.0：a 波呈宽波，b 波反应延迟，振幅轻度降低。提示视锥系统功能有部分异常。  FERG：暗适应30.0FERG：明

45、适应 3.0 闪烁 暗适应30.0：反应和暗适应3.0一致。 明适应3.0 闪烁： 双眼反应均有轻度下降，提示视锥系统功能也有部分异常。22 23   视锥细胞营养不良       一例视锥细胞营养不良患者双眼眼底照     该视锥细胞营养不良患者双眼眼底FFA 照一例视锥细胞营养不良病例分析 男，19岁，右眼视力0.04，左眼视力0.1，视锥细胞营养不良。眼底照及荧光造影均未见明显异常(上图，PVEP双眼均无明显波形，FVEP双眼P2振幅降低，ERG杆反应正常，锥

46、杆混合反应中度降低，振荡电位中度降低，明 适应锥反应双眼均无明显波形（下详）。（病例来源：北京英智眼科医院）d e M C R Il a i cPVEP：图形翻转，60 FVEP：瞬态PVEP 60：双眼无明显波形，与其视力右眼0.04，左眼0.1相对应。 FVEP：双眼P2潜伏期未见明显异常，但振幅均降低。23 24  FERG：暗适应0.01 FERG：明适应3.0明适应3.0：双眼均无明显波形，提示视锥系统功能双眼未见明显异常，提示视杆系统功能正常。 暗适应0.01：异常。 FERG：暗适应3.0FERG：明适应 3.0闪烁 暗适应3.0

47、：双眼a、b波振幅均有中度降低，约降低至正常一半，提示视锥和视杆系统有异常，结合杆反应怀疑视锥功能有问题。 d e M C R Il a i c FERG：暗适应3.0振荡电位明适应 3.0 闪烁：双眼均无明显波形，提示视锥系统功能异常，与明适应3.0结果一致。 暗适应3.0振荡电位：双眼振幅均重度降低，结合前两项检查，应为视锥系统功能异常引起振荡电位异常。24  25  7.2视网膜血液循环性疾病  糖尿病视网膜病变        一例糖尿病患者右眼OC

48、T 结果FERG：暗适应0.01暗适应0.01：双眼反应大致正常，提示视杆功能尚可。FERG：暗适应3.0同一糖尿病患者组左眼OCT 结果 一例糖尿病视网膜病例分析 d e M C R Il a i c双眼反应基本正常，提示视杆和视锥功能基暗适应3.0：本正常。男，52岁，视力，OD：0.3，OS：0.5，糖尿病视网膜病变。双眼OCT 如上图所示，ERG 杆反应和锥杆混合反应基本正常，振荡电位中度降低。mfERG 双眼中心反应密度降低，双眼鼻侧反应密度均有降低（下详）。 （病例来源：广东医学院附属佛山禅城区中心医院）FERG：暗适应3.0振荡电位 双眼振幅均有中度降低，结合

49、前两暗适应3.0振荡电位：项视杆、视锥功能基本正常的前提下，怀疑为视网膜微循环功能有异常。25  26   mfERG 结果：7.3屈光介质浑浊性疾病  外伤性白内障 PVEP：图形翻转，60d e M C R I右眼mfERG 结果左眼mfERG 结果FVEP：瞬态l a i c PVEP 60：右眼无明显波形，左眼未见明显异常。与其中心视力右眼手动1米，左眼1.0相对应。FVEP：双眼P2潜伏期均在正常范围，右眼振幅较左眼轻度降低，可以认为是白内障减弱了闪光的强度导致的振幅降低。26 27  FERG

50、：暗适应0.01 FERG：明适应3.0暗适应0.01：右眼b 波潜伏期延迟，振幅降低，左眼未见明显异常。结合病情应为白内障导致进入眼底的闪光强度减弱引起。FERG：暗适应3.0明适应3.0：右眼a、b波振幅均中度下降，左眼未见明显异常。FERG：明适应3.0闪烁d e M C R I暗适应3.0：右眼a、b波潜伏期均较左眼延迟，振幅降低，左眼未见明显异常。 FERG：暗适应3.0振荡电位l a i c明适应3.0闪烁：和锥反应结果一致，右眼反应中度下降，左眼未见明显异常。 一例外伤性白内障病例分析 女，38岁，右眼视力手动1米，左眼1.0，右眼外伤性白内障。PV

51、EP 示右眼无明显可见波形，左眼未见明显异常；FVEP 双眼未见明显异常，无显著性差异。FERG 五项左眼未见明显异常，右眼波形均较左眼降低。评注：PVEP 右眼无明显波形，左眼未见明显异常，与 中心视力相对应， FVEP 双眼无明显差异，说明双眼对光刺激无明显差异， FERG 五项显示右眼都有所降低，可能是由 于白内障影响，相当于减低了闪光强度，导致ERG 波形降低，因此综合可以预测白内障术后可能有较好的视野恢复，但不排除黄斑功能异常影响白内障术后视力恢复不好。 （病例来源：北京英智眼科医院）暗适应3.0振荡电位：右眼振幅中度降低，左眼未见明显异常。27 28  

52、;7.4黄斑疾病  中浆   一例中浆病例分析 女，36岁，视力，右眼：1.0，左眼：0.8，诊断为中心性浆液性脉络膜视网膜病变。OCT 如图所示， mfERG 右眼未见 明显异常，左眼中央反应密度较右眼轻度降低。（病例来 源：广东医学院附属佛山禅城区中心医院）   一例中浆患者左眼OCT 结果i ca l IR C M e d 患者右眼mfERG 结果患者左眼mfERG 结果28 29  7.5其它疾病  视网膜脱离  PVEP：图形翻转，60FERG：暗适应0.01 PVEP 60：双眼P1

53、00潜伏期延迟，振幅降低降低。提 示视通路功能有异常。FERG：暗适应 3.0 FVEP：瞬态i ca l IR C M e dFERG：暗适应3.0振荡电位FVEP：双眼P2振幅均降低。29  30   FERG：明适应3.0FERG：明适应3.0闪烁患者右眼mfERG 结果患者左眼mfERG 结果一例视网膜脱离病例分析 男，38岁，高度近视导致网脱，术后右眼矫正视力0.5，左眼矫正视力0.1。VEP 双眼振幅均有降低；ERG 五项双眼反应均降低，右眼降低明显，约为左眼一半；mfERG 右眼中央反应密度尚可，周边均降低，左眼中央反应密度降低，周边反应未

54、见明显异常。评注：该名患者ERG 反应结果右眼较左眼降低，与其视力右眼0.5左眼0.1恰恰相反，mfERG 的结果很好的解释了出现这种情况的原因，由于右眼中心反应还好，中心视力恢复较好，但所有反应加起来总和就比较小，左眼中央反应降低，周边反应尚可，以致中心视力恢复不好，但所有反应加起来总和就比较的大，也就是为什么ERG 的反应反而d e M C R Il a i c要高于右眼的原因。ERG 是视网膜反应的总和，而黄斑反应只占ERG 反应的10%不到。 （病例来源：北英智眼科医院）30 31  巨细胞病毒性视网膜炎   一例HIV CMV患者双眼

55、眼底照                   PVEP：图形翻转，60  FERG：明适应3.0PVEP：图形翻转，15d e M C R Il a i c   FERG：明适应3.0闪烁              

56、60;      32                                           &

57、#160;                         患者右眼mfERG 结果              患者左眼mfERG 结果   一例HIV CMV病例分析&

58、#160; 男，36岁，主诉左眼前黑影，视力R:1.0 L:0.8，双眼前节（-），眼底见彩照。HIV 抗体（+），CMV DNA （+）。  评注：该名患者双眼CMV 视网膜炎。PVEP  60双眼未见明显异常，PVEP 15左眼潜伏期延迟，双眼振幅降低； ERG 锥反应右眼未见明显异常，左眼振幅中度降低；mfERG  是右眼未见明显异常，左眼中央反应密度降低，颞上  方反应重度降低，与眼底改变一致。（病例来源：首都医科大学附属佑安医院）        

59、     d e M C R Il a i c33  视觉诱发电位（VEP）是视觉刺激在大脑皮质产生的生物电，反应视觉信息从视网膜到大脑皮质视觉中枢信号的传递过程。VEP是一种客观的视功能检查，因此可用于临床以及法医等的视功能鉴定，但是这里所指的客观功能性检查的前提是在受检者有良好配合情况下所进行的，往往在临床实践中会遇到一些配合不佳的受检者，如受检者固视不良或不注视、注意力不集中等都会造成VEP 异常，对这类受检者的VEP 检查及判断相对来说较困难。因此，在涉及到司法鉴定以及伪盲鉴定时，目前可以采取的有以下方法：正常成人图

60、形给/撤VEP 波形 图形给/撤VEP。 扫描VEP。8.2扫描VEP 扫描VEP 是用不同空间频率刺激受检者然后从枕叶皮层采集到的生物电信号，即从大隔栅逐渐变为小隔栅（空间频率逐渐增大），最终可估计出受检者的客观视力。PVEP Sequence 。8.1图形给/撤VEP 图形给/撤VEP 的刺激方式为黑白棋盘格和弥散背景的陡然交替。图形给/撤刺激示意图d e M C R Il a i c扫描VEP 刺激示意图检查方法：自然瞳孔，电极安装位置同PVEP，单眼检查， 遮盖非刺激眼，受检者离图形刺激器1.5米距离， 叮嘱结果分析：检查结束后得出如下图形，每一空间频率有

61、受检者注视图形刺激器中心固视点并集中精神看着固视点。 一振幅，在振幅下降趋势拟画出一直线，使下降趋势尽可能多的点在直线附近，调整好直线位置，即可算出受检者的客观视力（Snellen VA：20/24）。在此种刺激方式下，不需要固视点，只需叮嘱受检者看着图形刺激器即可。因此，此方法在检测伪盲、眼球震颤和婴幼儿的病人中应用有一定意义。检查方法：自然瞳孔，电极安装位置同PVEP，单眼检查，遮盖非刺激眼，受检者离图形刺激器1米距离，叮嘱受检者盯着图形刺激器看。对于图形给/撤VEP 的分析：正常成人图形给/撤反应一般由三个主波组成：C1（正相波，约75ms），C2（负相波，约125ms），C3（正相波，

62、约150ms）。但是图形给/撤VEP 的个体差异性较大，因此在临床上的应用不是特别广泛，通常在用此方法通过多次重复性检查，如果能引出较好重复性的C1、C2、C3则可以判定受检者伪盲可能性较大，如果要应用此方法进行伪盲鉴定的话，建议做正常数据对照，以及判定其个体间的差异性。扫描VEP 结果缺点：差异性大，受影响因素多，准确性不高，对受检者要求较高。需要受检者较好配合，注视中心固视点，集中精神检查。34  8.3 PVEP-Sequence 原理：PVEP 个体间在潜伏期没有大差异，正常都在100ms 左右，但是VEP 的P100振幅在个体间存在较大的个体差异，而且每个人获得最大振幅的空间频率都不一样，但是所表现出来的都是随空间频率的增大，振幅都是先增大后减小直至消失。自然瞳孔，电极安装位置同PVEP，单眼检查，遮盖非刺激眼，受检者离图形刺激器1.5m 距离，叮嘱受检者注视图形刺激器中心固视点，集中精神看着固视点。正常人VEP 振幅随空间频率增高振幅变化当棋盘格翻转时，屏幕的平均