经内镜乳头括约肌切开术后胆道的生理生化改变

1、经内镜乳头括约肌切开术后胆道的生理生化改变近年来，经内镜乳头括约肌切开术(EST)已成为治疗胆总管结石的首选方法1，但EST切断了Oddi括约肌，势必要引起胆汁代谢及排泌方面发生某些改变，我们就此进行综述。一、EST后胆流动力学的改变Oddi括约肌位于胆道、胰管与胃肠道的交汇处，对胆汁和胰液的排泌起着重要的调节作用。生理状态下胆汁的流动与胆汁的分泌压、胆囊的收缩、Oddi括约肌的张力等诸因素有关，其流向取决于管腔各处的压力梯度。1.胆道内压及表现型式：人的胆道内压原来主要由术中胆道内插管或术后经胆道外引流管直接连接测压计测出的，在有胆囊的情况下，消化期间胆总管内压为9.8114.7kPa(10

2、0150mmH2O)。70年代随着经内镜逆行胆胰管造影(ERCP)技术的应用及成熟，已能经内镜逆行向胆道内插入测压管直接测取胆道及其括约肌区的压力并能动态观察压力曲线的变化。常用的测量方法有灌流法和微传感器法2种，两法各具优缺点2。用内镜法所测定的胆总管压(CBDP)一般较直接测定值偏低，不超过10kPa。在胆总管最下段约25mm的区域，即相当于Oddi括约肌之胆总管括约肌所在部位存有高压区，该区的基础压较胆总管压为高，在此基础上尚有每分钟45次左右的相位波活动(phase wave activity)，其峰值压力可高于CBDP数倍，反映着Oddi括约肌的节律性收缩活动。胆囊收缩素和胰高血糖素

3、可降低Oddi括约肌压力并减少其相位波收缩频率，而胰泌素和胃泌素却可增加其压力，增加相位波收缩3，4。2.EST后胆道压力的变化：EST一般需切开十二指肠乳头1015mm，成功的EST胆总管括约肌应几乎完全切断。不管是用灌流法还是微传感器法测定均可发现原Oddi括约肌相应区存在的高压区域之压力明显下降(基础压及峰值收缩压相应下降1/41/5)。随之CBDP亦大幅下降甚至与十二指肠内压之差为零57。临床上时常出现肠道内容向胆道的反流现象，X线表现为胆道积气征。胆道菌群也出现变化8，9。随着时间的推移，EST切口可收缩变小，如Geenen等5测定了EST后一年乳头切口的大小与EST术后一周时对照平

4、均缩小了3mm。然而长期随访测压表明EST后Oddi括约肌收缩压及胆总管内压的下降是持久的5，10。二、EST对胆汁成分及肝肠循环的影响成人每日由肝脏合成原生性胆汁酸500800mg，经胆管排入肠道后，在厌氧菌的作用下，转变为次生性胆汁酸。2种胆汁酸在体内的总量称为胆汁酸池，约为2.54g，在消化间期约有半数以上储存在胆囊中。Oddi括约肌能使胆总管维持适当的压力从而利于胆囊充盈储存胆汁。EST使该肌的功能消失，致使胆总管压力几乎与十二指肠内压相等造成胆汁不经储存即大量排放。Sauerbruch等11用14C胆酸稀释法测定了有胆囊或已切除胆囊患者EST后69个月胆汁酸池的容量，发现有胆囊者胆汁

5、酸池由EST后3天的95.314.0mol/kg体重降低到18.68.1mol/kg体重；而无胆囊病例原来的胆汁酸池已随着胆囊的摘除明显减小了，EST仅使其进一步缩小，但统计学处理无显著差异。鉴于胆酸池与胆汁的肝肠循环次数呈反比关系，因此EST后胆汁酸池的明显缩小是肝肠循环加速进行的结果。就EST对胆汁成分的影响，有数位学者从不同角度进行了研究。Stellaard等12测定了已行EST后1年以上的13例患者及12个正常成人胆汁中胆汁酸，胆固醇和磷脂的浓度以及胆固醇饱和度，两个组间比较无明显差异；对照胆汁酸中各组分的浓度仅有去氧鹅胆酸EST组较高于正常组，其它如胆酸、去氧胆酸、石胆酸以及熊去氧胆

6、酸浓度两组间均无差异。Sauerbrueh11比较了EST后早期和69个月后胆汁中各种成分的改变，未能发现有统计学意义的变化。还有人对一组7例患者分别追踪测定了EST前、EST后12周和EST后0.51年胆汁内胆汁酸浓度、胆汁酸内各组分的浓度、胆固醇浓度以及磷脂的浓度亦未见到有明显变化。遗憾的是，目前尚无EST对胆红素排泄影响的报道。EST术后加速了胆汁的肝肠循环，并使胆汁酸池移向肠道。有人推测这将增加胆酸与肠道细菌接触的机会从而促进次级胆酸的产生，而次级胆酸过多与结肠癌的发生有关。但上述材料均证明EST术后次级胆酸并无增多，因此EST不会诱致结肠癌。另外EST后胆汁中主要的脂质成分及相对浓度

7、未出现明显改变，故不易造成结石的复发。其实EST术后的长期随访结果已证实了这项技术的安全性及有效性13、14。作者单位：250012山东医科大学附属医院外科 参考文献1Slivka A, Carr-Locke DL. Therapeutic biliary endoscopy. Endoscopy,1992,24:100-119.2Tanaka M, Ikeda S. Sphincter of Oddi manometry:comparison of microtransducer and perfusion methods. Endoscopy,1988,20:184-188.3Geenen

8、 JE,Hogan WJ,Dodds WJ,et al. Intraluminal pressure recording from the human sphincter of Oddi. Gastroenterology,1980,78:317-324.4Garr-Locke DL, Gregg JA. Endoscopic manometry of pancreatic and biliary sphincter zones on man. D D S,1981,26:7-15.5Geenen JE, Toouli J, Hogan WJ,et al. Endoscopic sphinct

9、erotomy:follow-up evaluation of effects on the sphincter of Oddi.Gastroenterology ,1984,87:754-758.6Tanaka M,Ikeda S, Nakayama F. Nonoperative measure-ment of pancreatic and common bile duct pressures with a microtransduer catheter and effects of duodenoscopic sphincterotomy. D D S, 1981,26:545-552.

10、7Funch-Jensen P, Csendes A, Kruse A, et al. Common bile duct and Oddi sphincter pressure before and after endoscopic papillotomy in patients with common bile duct stones. Ann Surg,1979,190:176-178.8Chijiiwa K,Ogawa Y, Hirota I,et al. Biliary lipoids and bile acid composition before and after endosco

11、pic sphincterotomy. Hepato-gasteroenterol,1990,37:510-512.9Sand J,Airo I, Hiotubnen KM et al. Changes in biliary bacteria after endoscopic cholangiography and sphicterotomy. Am Surg,1992,58:324-328.10Qian LW, Konomi H, Kimura H,et al. Recurrence of common bile duct stones correlates with stenosis fo

12、llowing endoscopic sphincterotomy. Dig Endosc,1995,7:171-174.11Sauerbruch T, Stellaard F, Paumgartner G. Effect of endoscopic sphincterotomy on bile acid pool and bile lipid composition in man .Digestion ,1983,27:87-92.12Stellaard F,Sauerbruch T, Brunholzl N,et al. Bile acid pattern and cholsterol saturation of bile after cholecystectomy and endoscopic sphincterotomy. Digestion,1983,27:153-158.13小川芳明，田中雅夫.内视镜的乳头切开术(EST).临床外科，1993，48：851-85