心脑血管疾病知信行调查问卷

1、心脑血管疾病知信行调查问卷尊敬的朋友,您好!感谢您阅读这份调查问卷。此卷是为调查当前人们对心脑血管疾病的了解,并且统计患心脑血管疾病的主要原因所设计的。您的真实回答有助于我们认识和理解当前人们的健康状况,生活方式以及对心脑血管疾病的看法,为各卫生单位能更好的普及健康知识,针对不同群众制定合理的卫生保健体制,从而保障群众的身心健康,提高群众的生活质量有重要的作用。调查所涉及到的个人及家庭资料部分,我们将依法予以保护。请您在适合的选项序号上划勾,如有特殊要求请按括号中的指示完成,感谢您的参与和支持!姓名:联系电话:1、性别:男女2、年龄:18岁以下1830岁3145岁4660岁60岁以上3、身高:

2、1.60米以下1.601.70米1.711.80米1.80米以上4、体重:50公斤以下5060公斤6170公斤7180公斤80公斤以上5、教育程度:小学初/高中大学(含专科硕士及以上6、从事职业:以体力劳动为主以脑力劳动为主其他(学生或退休人员7、工作时间:平均每周不超过40小时平均每周4150小时平均每周5160小时平均每周60小时以上8、您进行锻炼或户外运动的频率:每天坚持运动一小时左右每周运动一次每月运动一次几乎不运动9、若不经常运动,原因是:10、您平常烹饪或食用食物所用油量:多一般很少11、您平常烹饪或食用食物所用盐量:多一般很少12、你是否经常吃以下食物:(可多选肉类(瘦肉,禽类等

3、脂肪类(动物内脏,肥肉等豆制品鱼类蛋类蔬菜奶类甜食水果13、您的吸烟习惯是:(若选“从来不吸烟”请跳过a、b两题从来不吸烟过去吸,现在已戒一直在吸烟a、若一直有吸烟的习惯,您累计吸烟的年限为多少:1年内15年610年10年以上b、您每天的吸烟量约为多少支:偶尔510支/日1120支/日20支/日以上14、在过去一年里,你喝酒的频率是:每日每周2次以上每月小于5次一年小于5次从不15、您觉得工作生活压力大吗:非常大很大较大不大16、您认为平时血压控制在什么水平比较理想:100/60mmHg 120/80mmHg 140/95mmHg 不清楚17、您平时会关注心脑血管疾病方面的健康知识吗:经常主动

4、了解偶尔看看从来不关心18、您的家人是否患有心脑血管疾病(如冠心病,中风,心律失常,高血压,高血脂等:是否不知道19、您是否被医生判断过患有一下疾病:(入选“无”直接跳过a、b两题冠心病中风心律失常高血压高血脂糖尿病风湿性心脏病其他无a、如您患有或曾经有过上述疾病或症状,您当初的治疗方法是:(如选“服药”请回答b题服药手术有症状但忍着没有就医因无自觉症状,认为无需就医b、如果您服过相应的治疗药物,您的服药方式是:按医生医嘱坚持用药,并定期就医、复诊遵医嘱服药,症状消失就自行停药从不去医院配药,自购药物,症状缓解后停药间断服药20、您每年是否会定期进行体检:有没有生病了才会去检查21、是否会经常

5、测量血压:经常偶尔从来不测22、如果有预防控制心脑血管病的活动,是否愿意参加:是不是不一定感谢您填完此问卷,祝您身体健康,阖家幸福!一般情况1、姓名2、家庭住址县乡村门牌号3、出生日期年4、籍贯5、职业:工人=01 农牧民=02 军人=03 行政干部=04 科技=05 医护=06 教师=07 金商业、服务人员=09 家庭妇女=10 离、退休=11 待业=12学生=13 其它(请说明=14 6、文化水平:文盲=1 小学=2 初中=3 高中、中专=4 大专、大学=5 硕士及以上=67、婚姻状况:未婚=1已婚=2离婚=3 再婚=4 丧偶=58、您月收入多少元?500 元以下=1 500-2000 元

6、=2 2000 元以上=3身高体重腹围脉搏年月日上午/下午坐位卧位右BP测血压者签名:核对者:即往病史9、高血压你曾否被医生诊断患有高血压?是=1 否=2 如有,第一次诊断时间(年月日?10、冠心病你曾否被医生诊断患有冠心病?是=1否=2 如有,第一次诊断时间(年月日?11、脑血管病你曾否被医生诊断患有脑血管病?是=1 否=2 如有,第一次诊断时间(年月日?诊断脑血管病为:脑出血=1 脑血栓=2 脑栓塞=3 其它=412、糖尿病你曾否被医生诊断患有糖尿病?是=1 否=2 如有,第一次诊断时间(年月日?血糖值服药或注射家族史13、你家族中是否有人患有下列疾病:有=1 否=2 不详=3(1高血压(

7、2冠心病(3脑血管病(4肾病(5糖尿病13.1 父亲13.2 母亲13.3 子女13.4 兄弟姐妹13.5 其它亲属饮食习惯14、如喜欢吃肉,是喜欢吃肥肉还是喜欢吃瘦肉?瘦肉=1 肥肉=2 两者都喜欢=3两者都不喜欢=4 15、你每天食入盐量大约有多少(包括喝奶茶及饭食?5g=1 8g=2 10g=3 12g 以上=4 16、你每天吃蔬菜和水果有多少克?250g 以上=1 250g 以下=2 17、你喜欢吃奶酪吗?喜欢=1;不喜欢=2 18、你喜欢吃酥油吗?喜欢=1;不喜欢=2 服药情况(有高血压病史服药者填写19、你是否服药?是=1 否=2 19.1 服什么药?(请写清楚药名20、服药多少年

8、?1 年=12-5 年=2 5 年以上=3 21、服药次数?(遵医嘱一日一次=1 (遵医嘱一日两次=2(遵医嘱一日三次=322、您是否有忘记服药的经历?是=1 否=2 23、您是否有时不注意服药?是=1 否=2 24、您中断服药的原因。经济原因=1 副作用反应=2 太麻烦=3 记不清医嘱=4忘记服药=5 没有不适不用服药=6其他(请注明25、您是否换过药?是=1 否=2 25.1 如是,您换药的原因是?经济原因=1副作用=2 广告=3 其他=4 25、当您自觉症状改善时,是否曾停药?是=1 否=2 25.1 当您服药自觉症状更坏时,是否曾停药?是=1 否=2 吸烟情况27、你是否吸烟?是=1否

9、=2 已戒烟=3 28、如是,您平均每天吸多少支烟?5 支=1 5-10 支=2 11-20 支=320 支以上=4 饮酒情况29、你是否饮酒?是=1否=2 已戒酒=3 29.1 如饮酒,从开始饮酒至今多少年?1 年以内=1 2-5 年=2 5 年以上=3 (年29.2 饮酒的量与次数/ 周体育锻炼情况30、你是否参加体育锻炼?是=1 否=2 30.1 如是,参加体育锻炼多少年?1 年以内=1 2-3 年=2 3 年以上=3王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷 30.2 锻炼次数： 3 次/周=1 锻炼次数： 周 3-5 次/周=2 周 每天=3 每天 30.3 平均锻炼时间：<30 分钟

10、次=1 平均锻炼时间： 分钟/次 分钟/次 30 分钟 次=2 调查者（签名） ： 调查者（签名） 核对者（签名） ： 核对者（签名） 调查日期： 调查日期： 年 月 日附录 2 健康知识和行为调查表 为了了解您的知识和行为情况，请您配合我们回答以下一些问题， 为了了解您的知识和行为情况，请您配合我们回答以下一些问题，谢谢您的支持与 合作 1您知道正常血压值是多少吗? 您知道正常血压值是多少吗 120/80mmHg=1 140/80mmHg=2 不知道=3 不知道 2您知道自己的血压吗? 知道 您知道自己的血压吗 知道=1 3您认为高血压可以预防的吗? 您认为高血压可以预防的吗 可以=1 不可

11、以 不可以=2 不知道 不知道=3 可以 4您认为高血压病可以治愈吗? 您认为高血压病可以治愈吗 可以=1 不可以 不可以=2 不知道 不知道=3 可以 5您知道预防高血压的方法吗？ 您知道预防高血压的方法吗？ 戒烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡 戒烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=1 吸烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡 吸烟限酒，饮食控制，身体锻炼，心理平衡=2 不知道=3 不知道 不知道=3 不知道 6您认为高血压病是否会引起心脏病、偏瘫、肾病、眼部疾病？ 您认为高血压病是否会引起心脏病、偏瘫、肾病、眼部疾病？ 是=1 否=2 不知道=3 不知道 7您知道高血压病需要坚持终生服

12、药吗？ 您知道高血压病需要坚持终生服药吗？ 病需要坚持终生服药吗 知道=1 不知道 不知道=3 知道 8您知道每天摄入盐量应该是多少能预防高血压？ 您知道每天摄入盐量应该是多少能预防高血压？ 5-6g=1 6-8g=2 不知道 不知道=3 9您知道遗传、高盐饮食和肥胖是否是高血压的主要危险因素？ 您知道遗传、高盐饮食和肥胖是否是高血压的主要危险因素？ 是=1 否=2 不知道=3 不知道 10您认为情绪激动是否对血压有影响？ 您认为情绪激动是否对血压有影响？ 是=1 否=2 不知道=3 不知道 王瑞 心脑血管疾病知信行调查问卷 11您认为睡眠不足是否对血压有影响？ 您认为睡眠不足是否对血压有影响？ 睡眠不足是否对血压有影响 是=1 否=2 不知道=3 不知道 12.您认为多少岁以上的成年人应该定期测量血压？ 您认为多少岁以上的成年人应该定期测量血压？ 您认为多少岁以上的成年人应该定期测量血压 30 岁=1 35 岁=2 不知道=3 不知道