脑梗塞影像征象

1、致密动脉征【英文】The dense artery sign【又名】大脑中动脉高密度征(The hyperdense middle cerebral artery sign；The hyperdense MCA sign;The dense middle cerebral artery sign；The hyperattenuating MCA sign ；HMCA sign ；HMCA)【表现】CT平扫征象，表现为与对侧相比大脑中动脉的第1到2段密度增加或大脑其他动脉的密度增加。【解释】致密动脉征是大脑动脉(常见于大脑中动脉)阻塞导致脑梗塞的间接征象。高密度的成分代表大脑动脉腔内的血块、血栓

2、或栓子。流动血液的CT值大约是40 Hu，与血红蛋白浓度线性相关,栓塞时血栓内血浆浓缩，血栓的CT值大约是80 Hu，呈现高密度。【讨论】致密动脉征，文献认为系血栓所致,其密度(77-89Hu)介于正常血管( 35- 60HU )与钙化斑(114-321Hu)之间，常见于心源性脑梗塞。大脑中动脉第一段（M1）位于侧裂内,动脉阻塞的机会也较多，从而卒中后显示此征的机会较多，目前已有较多学者进行研究，故又称此征为“大脑中动脉高密度征”。实际上大脑内的动脉均可发生栓塞而导致脑梗塞，因此，称“致密动脉征”更为恰当。CT常为急性脑梗塞的首选检查方法，但是，在梗塞后的先头几个小时，CT常表现正常。当早期缺

3、血性梗塞的影像改变出现时，一开始常为隐蔽的并随时间而明显，熟悉一些急性梗塞的影像征象有助于识别其病因。在一些研究中，大脑中动脉分布区有脑梗塞的病人，约22.6% -61%出现HMCA征。血管造影提示，HMCA征最可能的原因是血栓栓塞。大脑中动脉阻塞的早期征象包括HMCA征，豆状核征、岛带消失征、低密度灶、占位征及皮质征，这些征象在梗塞后6小时可变得明显，HMCA征从理论上讲可在血管阻塞时就能在CT图像上看见，早于急性脑卒中的其他改变。另外，HMCA征是一过性的，大多数有急性脑梗塞症状及HMCA征的病人，MCA征在几天内或通过溶栓治疗后消失，证实了血凝块的移动性。其它CT征象均为不同程度的局部脑

4、水肿所致。有作者发现脑梗塞后30min既可显示硬膜外压增高，提示有脑水肿，缺血性脑水肿在不同解剖部位和水肿及缺血坏死的不同程度分别引起不同的表现。豆状核征在6h内组出现频率最高，脑岛带征及皮质征在6-12h组出现最多，低密度灶在12-24h组出现率最高。当见到HMCA征时，要注意并不总是代表血管阻塞，比如在红细胞压积水平高时，因为血液的CT值增加或者血管壁钙化（常与糖尿病及高血压相关）会出现假阳性。单侧大脑中动脉高密度比双侧更可靠。Krings等最近研究认为,35.4%的大脑后动脉梗塞出现“大脑后动脉高密度征”(The hyperdense posterior cerebral artery

5、sign,HPCA),环池内常见,特异性为95.4%,丘脑常被影响,当大脑后动脉高密度征存在,预示梗塞范围相对较大。本征象有助于大脑后动脉梗塞的诊断。总之，虽然有假阳性，在已出现脑梗塞症状的病人，致密动脉征有较高的诊断价值，当同时并有其他早期脑梗塞的早期征象时，致密动脉征征可靠性更高。附图 CT平扫示“大脑后动脉高密度征”女性，67岁，突然发生偏瘫和偏盲。CT平扫显示环池内的左侧大脑后动脉密度增高（图A、B 箭）；1天后CT复查（图C），可见丘脑梗塞灶。 图× CT平扫示“大脑中动脉高密度征”图A 患者突然发生口角歪斜,第一次CT平扫示,左侧大脑中动脉密度增加;图B 5个小时后CT平

6、扫示密度更高;图C、D 2天后CT平扫示,左侧颞叶大片状低密度区(脑梗塞)。大脑中动脉点征【英文】the middle cerebral artery dot sign (MCA dot sign)【又名】远端大脑中动脉高密度征（Distal Hyperattenuating Middle Cerebral Artery Sign）【表现】头颅轴位CT平扫，与对侧血管或同侧其它血管相比，位于外侧裂池的点状高密度血管影，称为“大脑中动脉点征”。【解释】CT平扫中，正常血管表现为软组织密度，血栓栓子和阻塞的血管密度增高。“大脑中动脉点征”表示位于外侧裂池的大脑中动脉（MCA）分支(M2或M3段)内

7、的血栓栓子。在轴位图像上，M2或M3段与扫描层面垂直，因而在CT图像上呈点状。“大脑中动脉点征”和“大脑中动脉高密度征”（Hyperattenuating MCA Sign，HMCA Sign）是MCA在不同水平梗塞的CT表现。【讨论】 在临床怀疑中风的病例中，早期CT平扫除了用来排除颅内出血外，还可以发现直接或间接的脑缺血或梗死征象。前者主要指脑实质的改变，包括：豆状核轮廓模糊、岛带低密度、灰白质分界不清、皮层低密度以及脑组织肿胀致局部脑沟、脑裂变窄；后者主要指“血管高密度征”（hyperdense vessel sign）：包括“MCA dot sign”和“HMCA Sign”。和“HM

8、CA Sign”一样，“MCA dot sign”亦表示高密度的血栓栓子或阻塞的血管影。后者指位于外侧裂池的MCA M2段或M3段的点状高密度影，尤其在环沟内显示明显。影响“HMCA Sign”检出率的因素主要有：扫描层厚和出现中风症状后扫描的时间间隔，因为“HMCA Sign”可在几天内或溶栓治疗后消失，理论上这一结果也适用于“MCA dot sign”。一般认为，动脉粥样硬化主要累及颈内动脉、MCA主干（M1段）和基底动脉等颅内大动脉，较少累及MCA M2段及以远的较小口径的动脉。因而，M2段及以远动脉的高密度影被认为主要是血栓栓子而不是钙化的动脉粥样斑块。组织学曾证实高密度的MCA内是由

9、红细胞、纤维蛋白及细胞碎片构成的血凝块。 在MCA供血区发生的脑梗死病例中，“MCA dot sign”的检出率高于“HMCA Sign”，前者被认为是一个更有意义的MCA血栓栓塞的指标。由于血栓向远端延伸，有时“HMCA Sign”和“MCA dot sign”会同时出现，Leary等报道一组经血管造影证实的54例急性缺血性中风病例，9单独“MCA dot sign”阳性，6单独“HMCA Sign”阳性，9两者同时出现。Barber等报道的100例中，“MCA dot sign”的阳性率16，“HMCA Sign”的阳性率为5。单独的“MCA dot sign”提示MCA的M2或M3段阻塞

10、，缺血损伤的脑组织范围较小，有较好的短期和远期预后，并且溶栓治疗的效果要比MCA的主干（M1段）阻塞效果好。Barber等发现单独出现“MCA dot sign”的病例，梗死部位主要在岛叶皮层和邻近的颞叶、额叶皮层。也有部分病例最终的梗死灶位于基底节（主要是豆状核），其可能的原因有：（1）MCA M1段血栓栓塞，导致豆纹动脉血流降低，然后移行至远端部位；（2）由于层厚等技术原因，合并的“HMCA Sign”未被显示；（3）外侧的豆纹动脉自MCA的分支动脉发出。同时还发现个别病例在有血栓形成的动脉节段不但密度增高，而且管径比相邻节段的动脉或对侧相应动脉大，认为可能是血凝块使管径胀大。 虽然有红细

11、胞压积增高而导致“MCA dot sign”呈假阳性的报道，不少学者认为“MCA dot sign”仍然是一个具有很高特异性的CT征象。Leary等的资料显示“MCA dot sign”在诊断MCA供血区的缺血性中风中有很高的特异性（100）和中等程度的敏感性（38%）,其阳性预测值100，阴性预测值68，准确性73。Barber等发现低年资医师判断“MCA dot sign”阳性的可信度较差，往往忽视其它一些脑组织缺血的早期CT表现，而高年资医师可以很好地结合其它征象，有较高准确性。 Leary等还发现年轻患者和血小板计数高的患者“MCA dot sign”检出率高；可能的因素被认为是：（1

12、）年轻患者比年长患者动脉壁的钙化少，而动脉壁钙化会模糊管腔内的血栓；（2）年长患者形成的血凝块密度较低；（3）血小板计数高的患者血栓内的红细胞和血小板比较致密，使CT值增高。虽然“MCA dot sign”在超急性梗塞病例中的出现率并不高，但此征在MCA分支梗塞的诊断和治疗方案的制定、评估预后方面有很大帮助，单独的“MCA dot sign”比“HMCA Sign”有较好的预后。Somford等研究发现，在MCA供血区梗死的病例中，出现“HMCA Sign”者有较长的住院时间及较差的短期预后，明显比单独出现“MCA dot sign”或无“HMCA Sign”者有差。一些研究发现，静脉内溶栓治

13、疗在MCA分支梗塞的病例中疗效较好，而在MCA主干梗塞的病例中疗效欠佳。在急性缺血性中风病例中，68h内进行溶栓治疗是至关重要的，因而快速和无创伤性诊断缺血性中风是非常需要的，“MCA dot sign”能够起到这样的作用。附图：女性，54岁。A：首次CT平扫显示右侧裂池“大脑中动脉点征”（白箭），同时显示岛叶后部皮层密度减低；B：DSA证实MCA M3段阻塞（黑箭）；C：动脉内溶栓24h后，“大脑中动脉点征”消失附图：女性，65岁。A：首次CT平扫显示左侧裂池“大脑中动脉点征”（黑箭），同时显示岛叶梗死；B：CTA显示MCA M2段阻塞（白箭）大脑中动脉磁敏感征【英文】the Middle

14、Cerebral Artery (MCA) Susceptibility Sign【又名】无【表现】在T2*加权梯度回波或灌注成像等基于磁敏感性的成像（susceptibility-based MR imaging）序列图像上，明显低信号的大脑中动脉（MCA）或颈内动脉（ICA）直径超过对侧相应动脉的直径，称为“大脑中动脉磁敏感征”。【解释】大脑中动脉磁敏感征（MCA Susceptibility Sign)提示MCA或ICA内的急性血栓栓子。在急性血栓栓子中脱氧血红蛋白的浓度很高，血栓内的T2值明显缩短，在基于磁敏感性的成像序列上信号丢失，呈明显低信号。【讨论】2000年Flake等首先报道

15、在3D基于磁敏感性的磁共振灌注成像（three-dimensional susceptibility-based perfusion magnetic resonance imaging）中发现，6h以内的MCA中风病例中，其阻塞段MCA的信号明显降低，并且直径超过对侧相应动脉，称为“大脑中动脉磁敏感征”。在急性血栓栓子中脱氧血红蛋白的浓度很高，细胞内顺磁性的脱氧血红蛋白引起磁敏感性差异，导致局部磁场的不均匀性，使质子快速去相位，T2时间明显缩短。这种磁敏感性效应在基于磁敏感性的成像序列上表现为局部组织的信号丢失，是产生“大脑中动脉磁敏感征”的主要原因。目前的3组资料显示，在6h以内的MCA中

16、风的病例中，“大脑中动脉磁敏感征”阳性率分别为39、48和71。研究发现“大脑中动脉磁敏感征”在检测MCA主干急性血栓栓子有很高的特异性和敏感性，在MCA远端敏感性降低。MR灌注成像（PWI）显示，和“大脑中动脉磁敏感征”阴性病例相比，“大脑中动脉磁敏感征”阳性病例脑组织的灌注缺损区更大，但两者在MR弥散加权成像（DWI）上受累脑组织的范围没有明显差别。长期随访发现“大脑中动脉磁敏感征”不能成为预测长期预后的指标。 Flake等报道的23例中， “大脑中动脉磁敏感征”的总阳性率为39。其中11例MCA M1段、M2段阻塞，“大脑中动脉磁敏感征”的敏感性高于“大脑中动脉高密度征”（HMCA si

17、gn），前者的敏感性为82，阴性预测值为86，后者的敏感性为54，阴性预测值为71，两者都没有假阳性的病例。在11例经DSA或MRA证实的MCA 主干或远端阻塞病例中，“大脑中动脉磁敏感征”阳性9例，其中“大脑中动脉高密度征”阳性只有6例；2例“大脑中动脉磁敏感征”假阴性的病例，一例经DSA证实阻塞部位在颈内动脉，另一例因牙科金属植入物导致颅底广泛的磁敏感性伪影遮盖了MCA区域。2004年Rovira等发现“大脑中动脉磁敏感征”在MCA阻塞的不同水平，其敏感性不同。MCA主干阻塞“大脑中动脉磁敏感征”敏感性为97，MCA 远端阻塞“大脑中动脉磁敏感征”敏感性仅为38。其报道的42例病例中，总敏

18、感性83，特异性100，没有假阳性。其中6例“大脑中动脉磁敏感征”假阴性，5例阻塞点在远端MCA，1例经抗凝治疗；6例“大脑中动脉磁敏感征”真阴性，MRA显示没有血管阻塞或仅仅近端MCA中、重度狭窄。2005年Kim等报道33例6h以内、MCA主干和远端阻塞的病例，“大脑中动脉磁敏感征”阳性率为48（16/33），其中有房颤病史者，“大脑中动脉磁敏感征”阳性率（81，13/16）明显高于无房颤病史者（24，4/17），推测“大脑中动脉磁敏感征”阳性主要是由于继发于心源性栓子的急性红血栓。随访发现，经动脉内溶栓治疗后，16例“大脑中动脉磁敏感征”阳性病例中的14例“大脑中动脉磁敏感征”消失，其中12例经随访MRA证实阻塞血管完全再通。参照冠脉TIMI血流分级，DSA下动脉内溶栓治疗后， “大脑中动脉磁敏感征”阳性者血管再通率明显高于“大脑中动脉磁敏感征”阴性者，认为“大脑中动脉磁敏感征”阳性提示MCA的急性血栓栓塞，可以预测动脉内溶栓的即时效果，但作者认为在小样本的研究中，不能作为有良好临床预后的指征。由于“大脑中动脉磁敏感征”有比较典型的表现，动脉瘤等局部血管壁病变不太可能被误认为是“大脑中动脉磁敏感征”；而对于一