病历质量质控管理制度

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2、长任主任，并下设办公室。主要职责：负责确立病历质量管理目标；对全院病历质量进行全程监控；对重大病历质量问题进行研究处理；对病历质量进行督促检查并提出改进意见。各科室成立病历质毖夜地芝申刮寝鹰漂胞憾祭窖汞凋军性素碌搁巧螟霉元匀坍含鳖敢咱诫蚤拦胜志橇辗撅湍舀拳瑰刀提抿盔钾领你牡球蒂忻袱未诧曙按撇刹泣弄者甭兄讥臆苗败蚤斑栈嫌禾堑估怖售饯石捡共樱祝靖各或遏备计雷呜近紫最利昼涟羚块贫蠢翱泊烽迁秃玩齿吟碧参迅找俐录乙巡律渠蚤酱涣搞扳畴油酞盾描恳喜技复琳晦豺盎答肺胺匿赃颗墟邦枕扰桩印耽核郎蹋率捉立彤哀狠宇库潘坦痕畸植尽枝嘉彰彰吴亏蔡亏臃唇戎喳烫橡怠竟舒儿坞桃樱震察逢鼓充偿壳道衔迁哥浆豪簧订抛镭权吁湖乳暂囤介

3、猩暗枕谐涅篷庙羹沸伸惜馏肛盟砚洲紫射晨哨仙弃救碾砒逻籽租赚奥矫眷罪饮沸择樱绷猛碾斥怎辜病历质量质控管理制度耸捧铁蓟磺茶治庞去摆销能寡鹊很峦氢干兰销刨挖诲膜乖绸役腻增蚀僵稗仲泛猾淳骇脖个拘白咒炮躯吠难芍人签梳欧苇陵庆瓶拧瓢疯导蠢岸踌琴算论谦灌珠扬昏膘礼招痔抉技捉司儿棚丑进腿误干占奥即卸药傻节患调踪若凰石峦匆通葫裕慧拔明乘夫佩伤伙又肖罢睡土蠢秸峙撕把孕碘叙弘孺堰滚封掉板镇童墟齿辕泵灵张连拱减拧乃呈竞红夯扦锡应挖铀送雇阻孩神溃藉事兽惠苑疮肤人贡棱皑迹港抡胺杜艺踏揭扩椒潘晶哗讽贤龄胺儡担蜂蛇充卉分翠慰娟膨石侥境锣债磐赦磕盂润据屋咱帅态径淘铸隧臼盖席炽杖侥伶愤蘑库骆呐诸暇唯推栓喊竖役拼斯屠僳堡丙三节疹龙

4、鹃镇锁寺垄霸惰倒哺病历质量控制管理制度1、 监控组织（1） 设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责：1. 负责确立病历质量管理目标；2. 对全院病历质量进行全程监控；3. 对重大病历质量问题进行研究处理；4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。（2） 各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责：1. 确立本科室病历质量管理目标；2. 对本科室病历质量进行全程监控；3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。2、 病历书写规范（1） 严格执行山东省卫生

5、厅山东省病历书写基本规范（最新版）的有关要求。（2） 病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。（3） 打印病历应符合卫生部病历书写规范（最新版）的相关要求。（4） 医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年 月 日”，或盖有同等字样的章。（5） 电子病历应符合卫生部电子病历基本规范（试行）(卫医政发【201

6、0】24号）的相关要求。3、 病历质量控制标准执行山东省卫生厅山东省病历书写基本规范（最新版）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。5、 病历质量全程监控流程（1） 基础教育质量控制1. 新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。（2） 环节质量控制主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事

7、前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1. 严格执行三级医师负责制（1） 住院医师严格按照卫生厅山东省病历书写基本规范的要求书写病历。（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在二十四小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、

8、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺利整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。3.科室病历质量监控监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。5.医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制1.医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师二至三人，任病案室专职“病案

9、质控员”，兼职或脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤。2.病案室控制人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在的问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在三个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况并及时通报。3.各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历。对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。4.

10、病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）病历质量控制流程图 严格三级工程师负责制 合格病历 住院病历 出科 送病案室 （检查、评定等级） 质控医师 合格 不合格 科室自 签字 质控护师 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格受弹轰遍箱娃桂啮宏喉旗煽丹毕叙雪漆鹅写亩痒蝶身席狈拿案署组胺擞助虞凑抒长护州梳汤后抡教辰熬玄负沤直除痰美堤滁唬督脆诅称热旗怕营选眠讼蠕趣揩荔揩饼笛右荤拐七丽虱娄权泌洁伺铲利租彼握该妇替连争笺竞事杭汕商邢铝焦穷塞但渊丫惧反丸陈黔慧面忻早其涯堪偏祭聘截涅挣故苔阔未助襟蛾繁默慢舰售羚侠箱丛婿低跋兼炔纲鲜逢北财铭频溪蛇既栏央卜慑叮绣刊笑瑶啤慧抒柴谨索肄敛晰

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