非小细胞肺癌治疗进展

1、非小细胞肺癌治疗进展    【关键词】  非小细胞 据2004年9月25日在南京举行的2004首届中国肺癌南北高峰论坛上卫生部全国肿瘤防治研究办公室提供的资料显示，肺癌已成为我国第一大癌症，且发病率及病死率增长最为迅速，是预后最差的恶性肿瘤之一。人口老龄化、农村城市化和城镇工业化进程的加剧，以及人类生活环境污染与破坏和人们不良的生活方式等因素，特别是我国吸烟人口数量的逐年增加，是肺癌发病呈抛物线式上升的主要因素。80%以上的肺癌患者到医院就诊时，已属于晚期，失去了外科手术和多学科根治的最佳时机。然而在总的肺癌病例中，非小细胞肺癌约占8

2、0%。本文着重回顾非小细胞肺癌的治疗现状和目前存在的问题，现综述如下。1 外科手术治疗    非小细胞肺癌首选手术治疗。手术治疗的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部淋巴组织，并尽可能保留最大量的健康肺组织。    1.1 手术切除能力和手术能力的评估 这是肺癌外科治疗工作前准备的重要部分。（1）切除能力的基础是它的分期，需考虑到侵犯的器官、转移与否及其部位。X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段。胸部X线透视观察膈肌运动情况，有助于判断膈神经是否被癌肿侵犯。标准断层摄片可显示中央型肺癌支气管阻塞情况，区别肿瘤与炎变的影像，清楚地显示肺癌

3、块影和分叶状形态，肺门和纵隔淋巴结肿大情况，以及显示块影内有无钙化病变。CT对各种肺部病变具有很好的密度分辨能力，有助于识别病变的性质和明确有无钙化灶。CT扫描的范围须向下包括肝脏和肾上腺。氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描术（FDG-PET）在确定纵隔淋巴结是否转移上要优于CT检查，其特点是阴性预测值（NPV）高于阳性预测值（PPV）。无可争议地被推荐应用到肺癌的诊断实践中，而且在N、M分期中显示了重要的位置。但是，作为一项昂贵检查，目前在中国普及应用PET-CT作为肺癌分期的常规手段并不现实。低剂量螺旋CT扫描筛查技术的使用，使肺癌的早期诊断成为可能。（2）手术能力是病人的接受手术和继之

4、的肺容积、肺功能减少的能力。术前检查对病人的全身状况进行评估，应包括:病人的肺功能、通气弥散检查、心功能、运动耐力检查等。由于许多肺癌病人吸烟，所以常有其它疾病和呼吸功能较差，在手术能力的临界范围，术前常规使用如雾化吸入等理疗清除气管分泌物有可能改善肺功能。    1.2 手术方式的制订 采用的切除方式依赖肿瘤的部位和大小，肺叶切除是切除完整的肺叶，段切除是切除支气管肺段，楔形切除用于小的周边肿瘤，楔形切除肺组织，袖状切除用于累及主支气管的肿瘤。不论何种手术方式，手术时因挤压、出血可促使癌细胞在局部种植或循血管、淋巴管扩展;同时，创伤可使免疫力暂时低下，这些均有利

5、于转移的形成。故手术者应在掌握肺门支气管、血管等解剖学的基础上轻柔准确地运用锐法为主的分离并妥善缝扎结切断相关血管及支气管。    （1）手术是I  A 和I  B 期NSCLC病人的首选治疗。手术主张采用肺叶切除，次肺叶切除（楔形切除，肺段切除）只适用于肺功能不全患者。电视辅助胸腔镜手术治疗使术后疼痛较轻，但目前尚缺乏其可以替代常规手术治疗的充分证据。（2）II期NSCLC约占全部NSCLC的5%10%，其病变范围颇为不一，包括T 12  N 1 或T 3 N 0 。N 1 淋巴结转移可采用袖式肺叶切除或全肺切除术式，更推荐袖式肺叶

6、切除。对于与胸壁相邻的肺肿瘤或确定邻近胸壁是否受侵，不能仅以胸部CT检查为准，而应该由手术探查来证实。除非能够确定不存在胸膜外浸润，对于T 3 （胸壁）NSCLC手术应扩大至壁层胸膜以外作胸壁整块切除;若T 3 （胸壁）肿瘤浸润未超越壁层胸膜，则胸膜外切除或胸壁整块切除的生存期相同。术间如果怀疑肿瘤浸润超越壁层胸膜，应避免将肿瘤与胸壁分离后再将原来肿瘤连接处的胸壁切除。（3） A 期NSCLC的治疗开胸术中发现单一区域纵隔淋巴结存在转移性病变时，若技术上能够将淋巴结和原发肿瘤完全切除，则按计划行肺切除以及纵隔淋巴结切除。每例接受肺切除术的肺癌患者均应行系统纵隔淋巴结取样或纵隔淋巴结清扫术。N

7、2 淋巴结转移的个数及其术后化疗周期数是影响 A 期N 2 非小细胞肺癌预后的重要因素。（4） B 期NSCLC包括T 4 伴有任何N和M 0 ，或任何T伴有N 3 ，M 0 。仅极小部分T 4 N 0 M 0 患者适宜手术。对于伴有纵隔淋巴结转移的，手术效果和生活质量均较差。然而根据周华清 1  等报道，对于浸润临近胸内器官无远处转移的通过扩大手术切除范围达到外科根治目的其效果比单纯进行放、化疗效果较好。（5）IV期NSCLC不适宜手术。    2 放疗放射治疗是局部杀伤癌肿病灶的一种手段。75%局部晚期NSCLC患者确诊时已丧失手术机会，主要采用以放

8、射治疗为主的综合治疗或单纯放疗。单纯常规分割放射治疗的效果很不理想，晚期非小细胞肺癌常规放疗的5年生存率为3%10%中位生存时间为611个月 2  。根据恶性肿瘤在放疗过程中出现加速再增殖的新理论而提出的后程超分割放疗取得了令人满意的效果。Chen 3  认为由于加速超分割放疗缩短了总治疗时间，相对提高了生物剂量效应，从而提高了疗效。立体定向伽玛射线全身放射治疗系统（全身刀）采用伽玛射线几何聚焦方式，通过精确的立体定向，将经过规划的一定剂量伽玛射线集中射于预照靶点，一次性、致死性的摧毁靶点内的组织，以达到外科手术切除或损毁的效果。治疗中与治疗后发生的副反应及放射性损伤均较小

9、。其治疗肺癌可以使肿瘤局部得到准确的高剂量照射，近期疗效显著。    2.1 术前放疗 其可以清除手术区域以外的亚临床病变，如纵隔内的微小转移灶;减小肿瘤体积以及与相邻结构组织间之浸润，增加周围解剖的组织平面;削弱肿瘤细胞的活力，减少局部种植和远处转移之可能。其预期的益处是提高切除率和远期生存率。但是临床实践结果事与愿违，上述两目的皆未达到。所以术前放疗综合手术可以说没有使病人受益，临床上已不全为常规采用。    2.2 术中放疗 对象主要为估计切除不全的 B 期NSCLC，目的期望提高全部手术切除率，降低局部复发。这是近年发展的在手

10、术残留部位以电子线进行的一次性大剂量（1525Gy）照射，手术伤口愈合后再行体外高能放疗。美国Sloan Kettering纪念医院的Hilaris BS等医师报道，在剖胸探查不能切除的肿瘤中植入医用放射性同位素（ 125  I， 222  Rn），已取得了满意的疗效。    2.3 术后放疗 对根治切除的期非小细胞肺癌的患者术后放疗生存率有害无益，因此不宜常规采用。在期N 2 病例中继续试验研究。因为术后放疗在这些晚期病人中的作用。对于手术中癌肿组织未能全部切除或支气管断端残留癌浸润的病例可放置金属标记行放疗。术后放射治疗可提高生存率。    2.4 放疗期