医源性胆道损伤分类与处理

1、郑州大学第二附属医院郑州大学第二附属医院(Iatrogenic BiliaryIatrogenic Biliary Injury Injury) “小手术小手术”大问题大问题l多发生于胆囊切除术多发生于胆囊切除术, ,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等及其它胆道手术等 l治疗困难，后果严重治疗困难，后果严重l可能需多次手术可能需多次手术l极大增加病人的痛苦及花费极大增加病人的痛苦及花费*world J Surg，2001，25，1254-1259国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%q机械性损伤机械

2、性损伤 切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等 ）q热力损伤热力损伤 电刀和电凝所致的胆管组织灼伤q缺血性损伤缺血性损伤 误伤肝动脉，以右肝动脉常见 q化学损伤化学损伤 福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道 q危险的病理因素危险的病理因素 组织充血、水肿、脆弱、致密粘连 结石嵌顿 Mirizzi syndrom q危险的解剖因素危险的解剖因素 胆囊管位置变异 低位开口的右侧副肝管q危险的手术因素危险的手术因素 切口选择不当 麻醉松弛不够 术野显露不佳 病人过度肥胖 经验不足、配合不佳、操作技术欠佳v解剖关系不清，分离时损伤胆管 v游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管v出血时盲目止血

3、，钳夹或误扎胆管 v胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管v胆总管探查时损伤管腔v胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血 v电切、电凝直接或间接损伤胆管v术后的胆总管周围炎 LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系 当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常 一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！The Biliary Tract V New York ，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuths classification（1982）类型 标准 1低位狭窄

4、，残余肝外胆管2cm2高位狭窄，残余肝外胆管2cm3肝门部的狭窄4肝管的狭窄5副肝管狭窄 Type 1Type 2Type 3Type 4Type 5Fig. Diagram illustrating of Bismuths classification. J Am Coll Surg 1995；180：101-125Strasbergs classification（1995）类型 标准 A胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘B 阻断了胆道系统的一小分支, 多数是右 侧迷走或副胆管C右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤D 胆总管的侧壁伤E相同于Bismuth分类, 细分成E1E5q 不明原因肝门区胆漏不

5、明原因肝门区胆漏q 胆管裂口胆管裂口q“双管征双管征”q 术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等断等 及时发现、即时正确处理 恢复胆肠通路恒久的通畅性 局部修复局部修复- -胆管侧壁伤胆管侧壁伤l 边缘整齐边缘整齐l 损伤局限损伤局限常用材料常用材料 胃的浆肌瓣胃的浆肌瓣 脐静脉脐静脉 胃和空肠的浆膜面胃和空肠的浆膜面 带血管蒂的全层胃带血管蒂的全层胃 胆囊壁胆囊壁 肠瓣肠瓣 胆管端端吻合胆管端端吻合 局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤 无张力无张力 口径相当口径相当 断端健康断端健康 缝合细致缝合细致 T T管不经吻合口管不

6、经吻合口 肝胆管空肠肝胆管空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术吻合术 高位损伤、组织缺损较多高位损伤、组织缺损较多q有有qStrasbergStrasberg：2-32-3周周q国内多数：国内多数：6 6月月q严律南严律南（中国普外基础与临床杂志，中国普外基础与临床杂志，19991999，6 6（2 2）：）：115115） 胆管对端吻合胆管对端吻合：6 68 8周周 生物瓣修复生物瓣修复：6 6月月 胆肠吻合：若吻合口小，炎症重胆肠吻合：若吻合口小，炎症重：6 6月月以上，反之以上，反之3 3月月q动物实验：术后动物实验：术后9 9月月，成纤维细胞停止活动，纤，成纤维细胞停止活动，

7、纤维瘢痕停止生长维瘢痕停止生长尽最大可能保护胆道的血供吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染 u 副肝管是一种常见的胆道解剖学变异u 右侧副肝管的出现率为10%20%u 左侧副肝管的出现率为0.5%2.5%u 90%以上位于胆囊三角内u 与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切1、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠吻合术 对于汇入胆囊底或体的I型副肝管,即胆囊胆管,因其管径较细,直径小于2mm，可于术中切断、夹闭 对于汇入胆囊管的II型副肝管,术中应尽量保护。如损伤,对直径大于3mm者,行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术。对其直径小于2mm

8、者,可直接切断结扎,一般无不良后果。 对于汇入肝总管、胆总管的III,IV型右侧副肝管,其管径比较粗,常大于3mm,独自引流肝脏右叶的某一段,常引流右后段的胆汁,如将其切断、结扎,或损伤后结扎,必然导致相应肝段胆管梗阻、胆系感染、局限肝脓肿、局限性胆汁性肝硬化等严重并发症。如发现其损伤,应行副肝管修补或副肝管空肠Roux-en-Y吻合术,胆管内置支撑引流管m 血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。 m 在胆管损伤者其发生率可高达12%19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。 Stewart等报导右肝动脉损伤在、型中发生几率较大，在、中几率较少R 6%R 6%R 6%R 17%R 17%R 35%R 35%R